【正文】 如醫(yī)院根據(jù)上級文件制定符合醫(yī)院本身文件后，上級文件（國際、省級）不必一起存檔。安全知識與應(yīng)急技能應(yīng)急演練應(yīng)有上報信息、宣傳，向衛(wèi)生局提出申請并予備案，保證演練的真實性。存檔文件管理進一步加強，依據(jù)上級文件制定的符合本院的上級文件不用存檔。1保衛(wèi)科負責(zé)維持秩序，導(dǎo)診人員負責(zé)優(yōu)化服務(wù)流程，加強門診交費、取藥管理。護理部每月抽考科室護士背誦中醫(yī)護理方案內(nèi)容。試劑與校量準品出庫單不再登記抄寫。四、臨床組（一）臨床科室建設(shè)中醫(yī)病歷格式不完全一致?！拔＜敝怠惫芾砬芬?guī)范。依據(jù)上述問題我院制定相關(guān)整改計劃及措施。，并加強管理，各科組織學(xué)習(xí)?！拔＜敝怠被蚱渌匾臋z查的結(jié)果時接獲者規(guī)范、完整、準確記錄患者識別信息檢查結(jié)果和報告者姓名與電話，值班醫(yī)師做到緊急處理并做好記錄。，提出存在問題，分析問題原因，提出改進措施，使病歷書寫質(zhì)量逐步提高。整改計劃：張志偉副院長主管感控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、防?？萍案骺剖液献?，針對專家指出的不足、提出的意見，能立即解決的立即改正，需要持續(xù)改善的制定整改措施，加強整改。洗手液、紙巾改用醫(yī)藥公司的專用產(chǎn)品，不再用日化產(chǎn)品。詳細對診療方案總結(jié)、優(yōu)化、評估，內(nèi)容包括：一總結(jié)、實施情況、療效分析、優(yōu)點、不足、解決方案。三、理解標準精髓，狠抓各項措施落實（一）優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，抓好中醫(yī)人員隊伍建設(shè)自2013年以來每年從高等中醫(yī)藥院校引進人才，使中醫(yī)人員配備逐步趨于合理，近3年來自主招錄中醫(yī)類高校碩士研究生10名、本科生13名，%。加強門急診工作質(zhì)量管理加強門診急診急救能力建設(shè)。（九）加強藥事管理，保障中藥用藥安全合理配置藥事部門的人員。（十一）形式多樣，突出特色，推動醫(yī)院文化建設(shè)聯(lián)合欒川電視臺開展“中醫(yī)有約”電視節(jié)目，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。為住院患者提供每日清單，及時向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況、財務(wù)預(yù)算、決算情況。目前醫(yī)院的農(nóng)合住院病人次均費用為縣內(nèi)同級醫(yī)院最低，報銷比例同級醫(yī)院最高。（五）切實緩解群眾看病負擔(dān)繼續(xù)推進新農(nóng)合總額付費和按病種付費、按病種定額補助及“先治病后付費”政策的落實，不斷提高新農(nóng)合保障水平，切實減輕人民群眾的就醫(yī)負擔(dān)。2015下半年，著手實施LIS 和PAKS系統(tǒng)的建設(shè)，建立遠程會診等系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)院信息化建設(shè)。制定感染防控知識培訓(xùn)計劃，開展全院臨床醫(yī)、藥、護、技人員控感知識的培訓(xùn)。（八）推行辯證施護，彰顯中醫(yī)特色護理優(yōu)勢護理部在全院確定16個優(yōu)勢病種開展辯證施護；病區(qū)設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，定期組織進行中醫(yī)護理操作培訓(xùn)、考核，能夠正確實施20余項中醫(yī)特色護理服務(wù)。（四）完善診療手段，豐富中醫(yī)診療服務(wù)項目按相關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備8類、26種、126件，各科室積極開展中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)項目9類53種，截止至2015年全年，全院門診采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療患者30634余人次，%。成立了等級評審創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和督查考評組，分設(shè)醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感質(zhì)控組、醫(yī)技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個工作組。詳細統(tǒng)計優(yōu)勢病種及中藥使用率。供應(yīng)室搬至住院處二樓，手術(shù)室、婦產(chǎn)科、外一、外二科的術(shù)后用品有規(guī)范的送至供應(yīng)室集中清洗，避免交叉感染。向院部提出申請購置保險柜。，由醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)并考核。實施有創(chuàng)診療活動前，做到實施醫(yī)師向患者或其家屬告知并簽字，繼續(xù)執(zhí)行轉(zhuǎn)科交接登記制度?！秶抑嗅t(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑》，完善各科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，科室人員熟練掌握科室中醫(yī)臨床路徑，并在臨床中組織實施，要求出入路徑醫(yī)囑、入路徑同意書、路徑表單齊全。病歷書寫持續(xù)改進措施自查出現(xiàn)問題少，病歷書寫質(zhì)量要每年有提高。處方書寫中，個別醫(yī)師字跡潦草。大量用血審批單要審批簽字，急診及時補辦。整改措施：辦公室已搬出檢驗科外，按照相關(guān)要求合理明確劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和緩沖區(qū)。實施彈性排班，提高患者和護理人員滿意度，降低差錯發(fā)生了，提高各方面的護理工作質(zhì)量，改進服務(wù)態(tài)度，提高患者滿意度。1下鄉(xiāng)義診活動由邵宏軍院長負責(zé)，完善相關(guān)手續(xù)。擬招聘中醫(yī)人員中醫(yī)人才13人，中藥學(xué)人才3人，急診科進行人員調(diào)整。在雙向轉(zhuǎn)診中，下轉(zhuǎn)診人數(shù)缺少詳細統(tǒng)計。急診科應(yīng)配備其他類別醫(yī)師。將監(jiān)督檢查和持續(xù)改進工作貫穿始終。評審工作堅持“誰主管，誰負責(zé)”的工作責(zé)任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評工作的第一責(zé)任人，要求各級各類人員要在評審工作中切實履行好職責(zé)，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實，中共黨員、共青團員在申評工作中要起模范帶頭作用。五、重點要求立足院情、量力而行。（三）自查自糾階段（2013年8月2013年9月）各職能部門、各科室根據(jù)達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各職能部門、各科室根據(jù)評審工作的實施情況，要有計劃是組織自查，不斷地查缺，對得分項目做到不丟分，分分必爭。根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與評審，事事關(guān)系評審”的濃厚氛圍。力爭2013年年底前通過國家醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。保障醫(yī)院對患者提供醫(yī)療服務(wù)安全、有效，并得以持續(xù)改進，推動醫(yī)院規(guī)范、科學(xué)發(fā)展。各項得分率大于90%科室，按科室得分進行排位獎勵；反之，將予以處罰。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實抓好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)水平、法律法規(guī)執(zhí)行等方面工作，持續(xù)改進工作中的不足?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責(zé)，限期完成，各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值，需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報評審辦公室統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫(yī)院二甲評審領(lǐng)導(dǎo)組審閱，領(lǐng)導(dǎo)組進行討論提出整改計劃。根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的濃厚氛圍。三、組織保證（領(lǐng)導(dǎo)小組及成員名單附后）評審工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室主任、學(xué)科主任、護士長各負其責(zé)的工作責(zé)任制。近年來，醫(yī)院加強管理，各項工作均取得了進展，但仍然存在較多方面的不足有待進一步加強。各項得分率大于90%科室，按科室得分進行排位獎勵；反之，將予以處罰。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實抓好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)水平、法律法規(guī)執(zhí)行等方面工作，持續(xù)改進工作中的不足?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責(zé)，限期完成，各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值，需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報評審辦公室統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。評審辦公室收集、整理全套自查資料，上報醫(yī)院二甲評審領(lǐng)導(dǎo)組審閱，領(lǐng)導(dǎo)組進行討論提出整改計劃。根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的濃厚氛圍。三、組織保證（領(lǐng)導(dǎo)小組及成員名單附后）評審工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室主任、學(xué)科主任、護士長各負其責(zé)的工作責(zé)任制。近年來，醫(yī)院加強管理，各項工作均取得了進展，但仍然存在較多方面的不足有待進一步加強?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)行政財務(wù)信息組、醫(yī)護院感質(zhì)控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個工作組（名單附后），每組分別由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負責(zé)，依據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（2012年版），按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實施、評價等工作。四、工作步驟與要求（一）學(xué)習(xí)動員階段（2012年月日日，共天）醫(yī)院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發(fā)展的重要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。各職能科室要根據(jù)評審標準和整改計劃書，每天有工作重點，每周有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度，抓緊抓好落實各項工作。各職能部門、各科室要進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年、2011年、2012年三年，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐。醫(yī)院將二甲評審工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度。由于工作量大，時間緊，任務(wù)重，各科室、各部門要緊緊圍繞這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。評