【正文】 四、工作步驟與要求（一）學習動員階段（2012年 月 日日，共 天）醫(yī)院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發(fā)展的重要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動。醫(yī)院二甲評審工作領(lǐng)導小組、辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。全院共產(chǎn)黨員、共青團員、業(yè)務骨干要在評審工作中起模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為迎接二甲評審工作作出貢獻。加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。評審工作領(lǐng)導小組下設行政財務信息組、醫(yī)護院感質(zhì)控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個工作組（名單附后），每組分別由院領(lǐng)導牽頭負責，依據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（2012年版），按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實施、評價等工作。醫(yī)院成立領(lǐng)導小組，全面負責二甲醫(yī)院評審工作的領(lǐng)導、組織、指揮、協(xié)調(diào)工作。力爭以優(yōu)異成績一次性通過二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的評審。通過評審，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于近期啟動全國二級中醫(yī)院等級評審及相關(guān)文件要求，經(jīng)醫(yī)院院長辦公會研究決定，從 年 月 日起正式啟動我院二甲評審迎評工作。我院在1998年榮獲二級甲等中醫(yī)院。附件中醫(yī)院二甲評審領(lǐng)導組組長：副組長：成員：下設：四個小組，分管院長任組長 醫(yī)護院感質(zhì)控組成員：行政財務信息組成員：防保宣傳綜治組成員：藥品器械耗材組成員：二甲評審辦公室辦公室主任：辦公室副主任：成員：辦公地點設在院辦室，電話：05538811210注：以上排名均不分前后，各工作組可根據(jù)工作需要再增補成員。由于工作量大，時間緊，任務重，各科室、各部門要緊緊圍繞這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。宣傳到位，齊心協(xié)力。評審工作結(jié)束后，醫(yī)院將對評審工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，并設立二甲評審工作專項獎勵基金元。全院工作人員在評審工作中的表現(xiàn)要按照醫(yī)院《績效考核方案》進行嚴格考核。醫(yī)院將二甲評審工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度。通過二甲評審，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。五、重點要求立足院情，量力而行。對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。各職能部門、各科室要進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2010年、2011年、2012年三年，應有詳實的原始材料作支撐。（2）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，積極開展質(zhì)控活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。各科室、各部門要對照評審標準和整改計劃書，認真落實，確保評審通過。各職能科室要根據(jù)評審標準和整改計劃書，每天有工作重點，每周有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度，抓緊抓好落實各項工作。評審辦公室擬定具體整改計劃書，發(fā)放至各職能部門、各科室，進行實施。并將自查自糾結(jié)果上報評審辦公室。全院各科室應緊密聯(lián)系工作實際，召開會議，學習標準，做好宣傳發(fā)動，提高認識，按要求逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療安全及科室管理工作。四、工作步驟與要求（一）學習動員階段（2012年月日日，共天）醫(yī)院召開全院動員大會，宣講二甲評審工作對我院發(fā)展的重要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。醫(yī)院二甲評審工作領(lǐng)導小組、辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。全院共產(chǎn)黨員、共青團員、業(yè)務骨干要在評審工作中起模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為迎接二甲評審工作作出貢獻。加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。評審工作領(lǐng)導小組下設行政財務信息組、醫(yī)護院感質(zhì)控組、防保宣傳綜治組、藥品器械耗材組等4個工作組（名單附后），每組分別由院領(lǐng)導牽頭負責，依據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準》（2012年版），按照二甲評審工作實施方案，認真做好自查、整改、實施、評價等工作。醫(yī)院成立領(lǐng)導小組，全面負責二甲醫(yī)院評審工作的領(lǐng)導、組織、指揮、協(xié)調(diào)工作。力爭以優(yōu)異成績一次性通過二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的評審。通過評審，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于近期啟動全國二級中醫(yī)院等級評審及相關(guān)文件要求，經(jīng)醫(yī)院院長辦公會研究決定，從 年 月 日起正式啟動我院二甲評審迎評工作。我院在1998年榮獲二級甲等中醫(yī)院。不管此次評審是否達標，都希望各位領(lǐng)導、各位專家毫不保留的指出存在的問題和改進意見，我們一定會虛心接受，并以此為新的起點，我們將堅持不斷改進、持續(xù)提高，進一步鞏固和深化創(chuàng)建成果，努力把醫(yī)院打造成環(huán)境舒適優(yōu)美、設備設施齊全、技術(shù)區(qū)域領(lǐng)先、人才結(jié)構(gòu)合理、管理科學規(guī)范、行業(yè)作風端正、服務優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的豫西地區(qū)示范中醫(yī)醫(yī)院。對照標準，我們也清醒的認識到，仍然存在一些不足和差距。各位領(lǐng)導、各位專家：醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項全面系統(tǒng)的工程，指標體系完整，標準要求嚴格。五、創(chuàng)建成效顯著，醫(yī)院檔次全面提升近年來，醫(yī)院緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高醫(yī)療護理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用，提升服務能力和水平，全面持續(xù)推進醫(yī)院又好又快發(fā)展。及時作好來信、來訪、來電的處理。費用結(jié)算方式便捷。實行醫(yī)療服務價格公示制度，采取費用清單等措施，提高收費透明度。突出服務質(zhì)量，建立科學的激勵約束機制，完善收入分配辦法，無醫(yī)務人員收入與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。醫(yī)院建立了較為規(guī)范的財務管理和經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責和責任追究制。（八）財務管理規(guī)范認真貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，財務科統(tǒng)一進行財務管理，配備具備上崗資格的財務人員，加強預算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，制定了財務人員崗位責任制，建立了財務信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。定期或不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。按規(guī)定和標準設立感染性疾病科，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度，傳染病登記上報等制度。各住院病區(qū)抗菌藥物使用率平均下降11%，門診下降3%，不合理使用抗生素的現(xiàn)象明顯改進。聯(lián)合藥劑科制定了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案》等，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應癥、禁忌癥及使用方法等，每月對抗生素類藥品使用情況進行監(jiān)控評價，定期分析、通報，要求各科室在使用二線抗生素時做到科主任同意、患者知情同意，有效解決了抗生素濫用問題，確保臨床合理用藥。醫(yī)院無感染責任事件及感染暴發(fā)事件發(fā)生。醫(yī)院持續(xù)改進手衛(wèi)生設施，將全院重點科室、各治 療室、換藥室、發(fā)熱門診等科室的水籠頭換為長柄開關(guān)水籠頭，配備洗手液、免洗手消、干手紙等。按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，組織相關(guān)人員到洛陽市中心醫(yī)院、市一中醫(yī)等醫(yī)院等學習供應室管理，在房屋、設施等方面進行了較規(guī)范化的改進。定期對院內(nèi)重點科室進行細菌監(jiān)測，把院內(nèi)感染控制在最低限度。進一步加強一次性醫(yī)療用品的使用管理，制定《廢棄塑料輸液瓶管理規(guī)定》、《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》等醫(yī)療廢物管理文件，按要求消毒、毀形、回收處理，做到分類收集，標識清楚，交接記錄完整。院感辦制定感染防控知識培訓計劃，開展臨床醫(yī)、藥、護、技人員消毒隔離、手衛(wèi)生、多重耐藥菌感染防控、職業(yè)暴露與防護、抗生素合理使用等知識的培訓。（六）完善院感管理。開展血液全程管理，嚴格掌握輸血適應癥，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好臨床用血管理。嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，依法開展輸血工作。制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。并參加室間質(zhì)評。由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。提供24小時急診服務項目，能基本滿足臨床需要。（四）醫(yī)技科室管理認真貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，各科室均成立了質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。（3）急診設備按照有關(guān)規(guī)定進行配備，急救設備、藥品100%處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，努力提高急診中醫(yī)藥使用率。急診急救管理持續(xù)提升（1）我院急診科獨立設置，布局較為合理。明確主要突發(fā)事件策略，提高快速反應能力。積極推行保潔、保安、園林綠化等后勤服務社會化管理模式，并收到了明顯成效；（三）提升應急能力公共衛(wèi)生能力進一步提升認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。具有自備發(fā)電配送能力，供電系統(tǒng)能保證醫(yī)院各科室的用電需要。醫(yī)院配備了相應的人員、設備、設施,完善了有關(guān)工作制度和工作人員職責，保障安全工作。大樓內(nèi)布局合理，各部門之間聯(lián)2系配合方便，設電梯、中央吸引、中心供氧、消防報警、雙路電源等系統(tǒng)。借助國家縣級中醫(yī)院建設項目，新建病房樓項目規(guī)劃設計已基本完成，2015年底前爭取動工修建5000M新住院大樓，改善診療環(huán)境。按照“功能實用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保、避免閑置”的原則，先后投入2000余萬元添置必備醫(yī)療設備、中醫(yī)診療設備設施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型醫(yī)療設備。七是多次組織志愿者醫(yī)療隊參加我縣旅游黃金周的景區(qū)內(nèi)醫(yī)療志愿活動，并得到了社會的廣泛好評。先后組織義務獻血活動多次，計40余人1萬余毫升。五是大力開展“送醫(yī)下鄉(xiāng)”義診活動，由院團委、外聯(lián)部牽頭組織的“送醫(yī)下鄉(xiāng)志愿活 動”，多次組織醫(yī)院科主任及骨干醫(yī)師到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)偏遠地區(qū)為數(shù)千名群眾進行了免費體檢及義診活動，免費發(fā)放各種健康教育宣教材料1萬余份，為偏遠山區(qū)人民群眾舉辦健康知識講座十余場。我院是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，我們嚴格落實市政府制定的惠民政策，醫(yī)院積極響應國家號召，率先在全縣實施了先住院后付費政策，爭取民政部門支持為五保、低保等困難病人實施優(yōu)撫政策為他們減免住院治療費用；扎實很好實施了基本藥物零差率銷售、臨床路徑管理、按病種付費等惠民措施，受到了廣大患者的一致好評。二是認真完成政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。一是以嚴格的制度和措施遏制醫(yī)療費用的過快上漲，大力倡導合理用藥、合理檢查，減輕群眾的醫(yī)療負擔，緩解“看病貴”。信息科嚴格執(zhí)行保密制度，認真實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保護病人隱私工作制度，保障網(wǎng)絡安全，保護患者隱私。信息系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、藥劑、門診、病房、財務等科室和部門，人員配備能滿足信息維護需要。（十四）運用信息技術(shù)，構(gòu)筑中醫(yī)現(xiàn)代化標準化按照《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》要求。（十三）爭取部門支持，促進中醫(yī)更快更好發(fā)展積極協(xié)調(diào)縣農(nóng)合辦落實了中醫(yī)藥及其診療服務項目提高10%報銷比例政策，住院報銷起伏線下降100元，鼓勵患者使用中醫(yī)藥診療技術(shù)，保障患者接受中醫(yī)藥診療更廉價、更實惠，切實解決人民群眾“看病貴”問題。積極爭取外援支持。凡晉升中級、高級職稱人員必須到規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院相關(guān)科室對口支援36個月。（十二）采取上聯(lián)下幫，構(gòu)建中醫(yī)藥服務新體系 積極開展中醫(yī)對口支援工作。（十一）利用績效考核，使用經(jīng)濟杠桿助推中醫(yī) 在醫(yī)院管理體系中建立了引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲制度，各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（7）醫(yī)院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。建立了中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，普通飲片每劑重量誤差在177。對毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)，實行雙人雙鎖管理。中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。（3）提出了“中藥一流”的口號，就是質(zhì)量要最好，品種要最多，炮制要最佳，普通飲片、小包裝飲片、中藥配方顆粒、中成藥全部配備，滿足不同群體對中醫(yī)藥的需求，現(xiàn)有中藥飲片452種、小包裝飲片433種、配方顆粒405種、中成藥167種。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。全院藥學人員共計13人，中藥人員到達10人，占77%。自2009年起，醫(yī)院實行藥品網(wǎng)絡管理，定期對藥庫和藥房進行盤點，做到賬賬相符、賬物相符。（4）嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度。建立了突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學服務。制定印發(fā)基本用藥目錄，定期召開醫(yī)院藥事委員會會議，隨時聽取臨床醫(yī)師用藥信息，介紹醫(yī)院用藥目錄，制訂《處方集》指導臨床合理用藥。（十）加強藥事管理，保障中藥質(zhì)優(yōu)安全一流藥事管理規(guī)范，確保臨床用藥安全（1）認真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。推廣成效顯著，病人滿意度節(jié)節(jié)攀升。學成歸來，她們將新理念、新方法應用于實際工作，融入到優(yōu)質(zhì)護理服務中去，傳統(tǒng)中醫(yī)護理操作技術(shù)遍地開花，充分利用中醫(yī)特色優(yōu)勢，提高療效、縮短患者住院天數(shù)，得到了病人的認可和好