【正文】 領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)二甲醫(yī)院評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指揮、協(xié)調(diào)工作。加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。醫(yī)院二甲評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略措施。全院各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，召開會(huì)議，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，做好宣傳發(fā)動(dòng)，提高認(rèn)識(shí)，按要求逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療安全及科室管理工作。評(píng)審辦公室擬定具體整改計(jì)劃書，發(fā)放至各職能部門、各科室，進(jìn)行實(shí)施。各科室、各部門要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和整改計(jì)劃書，認(rèn)真落實(shí)，確保評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)。（2）各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，積極開展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確限定整改時(shí)間。通過(guò)二甲評(píng)審，按照標(biāo)準(zhǔn)要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。全院工作人員在評(píng)審工作中的表現(xiàn)要按照醫(yī)院《績(jī)效考核方案》進(jìn)行嚴(yán)格考核。宣傳到位，齊心協(xié)力。附件中醫(yī)院二甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)組組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)：成 員：下 設(shè)：四個(gè)小組，分管院長(zhǎng) 任組長(zhǎng) 醫(yī)護(hù)院感質(zhì)控組成員： 行政財(cái)務(wù)信息組成員：防保宣傳綜治組成員：藥品器械耗材組成員：二甲評(píng)審辦公室辦公室主 任： 辦公室副主任： 成 員：辦公地點(diǎn)設(shè)在院辦室，電話：05538811210注：以上排名均不分前后，各工作組可根據(jù)工作需要再增補(bǔ)成員。經(jīng)醫(yī)院院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，從即日起正式啟動(dòng)我院新一輪二甲評(píng)審工作。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，全院動(dòng)員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。三、組織保證評(píng)申工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制醫(yī)院成立二甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)新一輪二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好申評(píng)過(guò)程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作，以下為領(lǐng)導(dǎo)小組：組長(zhǎng)：王學(xué)雷段芳賽成員：上志峰元麗芳曹偉霞梁林梅崔粉桃及各科室主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。評(píng)審二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略措施。（二）組織實(shí)施階段（2013年4月至2013年8月）加強(qiáng)檢查考核。加強(qiáng)工作落實(shí)?？剖彝ㄟ^(guò)努力能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成，各科室、各專業(yè)無(wú)權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，嚴(yán)禁單項(xiàng)否決項(xiàng)目發(fā)生。各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。各職能部門、各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，時(shí)間涵蓋為2012—2013年，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐。醫(yī)院將統(tǒng)一組織模擬省市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)評(píng)審方式，分專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。（四）實(shí)施階段（2013年10月—2013年12月）醫(yī)院將邀請(qǐng)專家進(jìn)行試驗(yàn)收，對(duì)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)并進(jìn)行再整改。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實(shí)抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。全院中層干部在評(píng)審工作中的表現(xiàn)，嚴(yán)格與干部崗位津貼掛鉤，對(duì)未完成醫(yī)院各階段工作任務(wù)的科室負(fù)責(zé)人，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。評(píng)審二甲醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。針對(duì)專家指出的各種存在問(wèn)題，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，在評(píng)審工作結(jié)束后，立即召開了評(píng)審存在問(wèn)題匯總專題會(huì)議，認(rèn)真分析存在問(wèn)題的原因，重新梳理工作思路，增添工作措施。認(rèn)真扎實(shí)開展持續(xù)改進(jìn)自查整改工作。措施落實(shí)實(shí)情況標(biāo)識(shí)明確。各科學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、講課：發(fā)通知、簽到薄做1級(jí)支撐材料：講義手稿、學(xué)習(xí)照片2級(jí)支撐材料。（三）“治未病”服務(wù)完善體檢流程、增加中醫(yī)技術(shù)應(yīng)用、讓首周接受中醫(yī)理念、宣傳中醫(yī)文化、用中醫(yī)文化增加中醫(yī)收入，做大、做強(qiáng)治未病科。下鄉(xiāng)義診應(yīng)向衛(wèi)生局提出申請(qǐng)，并加以備案。整改措施：科室綜合目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則立即以紅字頭文件下發(fā)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并留取資料。治未病科完善體檢流程，增加中醫(yī)內(nèi)容，制定相關(guān)制度，上交到醫(yī)務(wù)科備案，由邢瑞彬主任完成，十月一日前完成。1安全知識(shí)與應(yīng)急技能演練及時(shí)上報(bào)，向衛(wèi)生局提出申請(qǐng)予以備案，保證演練的真實(shí)性。緊急狀態(tài)下調(diào)配的護(hù)理人員無(wú)專業(yè)培訓(xùn)，未制定計(jì)劃。組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容，并根據(jù)辯證施護(hù)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃對(duì)患者通過(guò)望、聞、問(wèn)、切了解患者的主要病情，應(yīng)用中醫(yī)八綱辯證等方法進(jìn)行分析和歸納，評(píng)估提出護(hù)理診斷，并采取有效的護(hù)理措施，在不同時(shí)間根據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，施護(hù)要點(diǎn)。文件及記錄存在用圓珠筆書寫。與我縣人民醫(yī)院合作，加強(qiáng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏工作，住院醫(yī)師認(rèn)識(shí)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏的重要性。消毒記錄合并歸類。與秦皇島市中心血站聯(lián)系，上血站統(tǒng)一管理系統(tǒng)。圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)未在首次病程中有所記錄。（二）、患者安全轉(zhuǎn)科交接登記不全，職能部門管理未盡到督導(dǎo)職能，無(wú)監(jiān)管記錄。科室考評(píng)指標(biāo)不細(xì)化，術(shù)前討論記錄中缺少術(shù)中出現(xiàn)危險(xiǎn)情況及術(shù)有并發(fā)癥的防范措施。門診登記欠規(guī)范。統(tǒng)一全院中醫(yī)病歷書寫格式，病程記錄中詳細(xì)記錄中醫(yī)治則及中藥處方，處方中詳細(xì)標(biāo)明單位。，對(duì)于處方書寫多次不合格者暫停處方權(quán)并予以扣除科室聯(lián)查分。各科制定符合本科病情的病情評(píng)估表。責(zé)任人為各科護(hù)士長(zhǎng)。，每季度召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，通報(bào)存在問(wèn)題，布置相關(guān)工作，責(zé)令相關(guān)科室進(jìn)行整改。特殊藥品應(yīng)放置在保險(xiǎn)柜中。六、感染組未設(shè)置腸道門診，在無(wú)傳染病科的條件下，收治呼吸道傳染病病人，醫(yī)務(wù)人員對(duì)重大傳染病知識(shí)、法律法規(guī)、相關(guān)制度，治療規(guī)范及隔離措施不能熟練掌握；醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染的重視程度不夠，標(biāo)本送檢率低，存在有多重耐藥菌感染但未被確診的可能；醫(yī)院感染病例診斷不及時(shí)；目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目少；手術(shù)室清洗池離廁所太近；洗手液、紙巾用的是日化的產(chǎn)品，醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)醫(yī)療垃圾桶直接放于地面。院感科制定培訓(xùn)計(jì)劃、防?？婆浜?，加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員關(guān)于醫(yī)院感染控制和傳染病相關(guān)知識(shí)，法律法規(guī)、相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的重視程度、診斷和治療水平。院感科加大督導(dǎo)檢查力度，每月定期或不定期的對(duì)科室進(jìn)行檢查，并做好分析、整改，在不斷完善中促進(jìn)工作的提高。整改計(jì)劃：由醫(yī)務(wù)科主管，科主任主抓（李興嶺），責(zé)任到人（張海彬、張海英），半年內(nèi)完成各項(xiàng)不足之處整改工作。診療方案中整改：標(biāo)題改為青龍中醫(yī)院腦病一科，后有日期。目前醫(yī)院現(xiàn)設(shè)10多個(gè)行政職能科室，30多個(gè)門診及輔助檢查科室，8個(gè)臨床病區(qū)，主要開展中醫(yī)及非中藥診療項(xiàng)目達(dá)9類53項(xiàng)，非中藥技術(shù)應(yīng)用率達(dá)40%以上。由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，制定了工作實(shí)施方案、獎(jiǎng)懲規(guī)定等，不定期召開創(chuàng)建評(píng)析會(huì)議，提出具體措施與要求，確保創(chuàng)建工作有計(jì)劃、有步驟、不2走過(guò)場(chǎng)并達(dá)到預(yù)期效果。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，在崗人員嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。（五）狠抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)，細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理措施健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織根據(jù)二甲醫(yī)院評(píng)審要求，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”、“病案管理委員會(huì)”、“輸血管理委員會(huì)”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，每季度召開會(huì)議，及時(shí)收集和解決工作中存在的實(shí)際問(wèn)題，充分發(fā)揮院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織的作用，強(qiáng)化落實(shí)質(zhì)量控制的各項(xiàng)措施，保證各項(xiàng)工作計(jì)劃及工作措施扎實(shí)落實(shí)。設(shè)置電子叫號(hào)系統(tǒng)及微信、電話預(yù)約診療，大力推行開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)病區(qū)建設(shè)活動(dòng)，為患者提供候手機(jī)充電器、便民服務(wù)袋、中藥免煎、微波爐 免費(fèi)使用等便民服務(wù)措施；開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務(wù)”，并改造建設(shè)營(yíng)養(yǎng)食堂，為就醫(yī)群眾及職工提供就餐保障。傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)遍地開花，充分利用中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，提高療效、縮短患者住院天數(shù)，得到了病人的認(rèn)可和好評(píng)。制訂《處方集》指導(dǎo)臨床合理用藥。組織相關(guān)人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)供應(yīng)室管理，按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求開展工作。（十二）采取上聯(lián)下幫，構(gòu)建中醫(yī)藥服務(wù)新體系積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作。四、加大內(nèi)涵建設(shè)，提升綜合服務(wù)能力（一）院務(wù)管理內(nèi)涵提升醫(yī)院認(rèn)真貫徹衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，制定了《欒川縣中醫(yī)院制度匯編》；實(shí)行院務(wù)公開制，向社會(huì)公開醫(yī)院的基本情況，接受群眾咨詢或監(jiān)督。（三）醫(yī)療技術(shù)服務(wù)內(nèi)涵提升繼續(xù)采取“送出去，請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的人才培養(yǎng)策略，不斷提升醫(yī)院為患者服務(wù)的醫(yī)療技術(shù)內(nèi)涵，3年來(lái)，醫(yī)院共選派業(yè)務(wù)骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)30余人次。鼓勵(lì)患者使用中醫(yī)藥診療技術(shù)，保障患者接受中醫(yī)藥診療更廉價(jià)、更實(shí)惠，切實(shí)解決人民群眾“看病貴”問(wèn)題。！