【正文】 室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。（7）加強(qiáng)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（5）對(duì)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng)估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（3）做好手術(shù)人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。對(duì)于術(shù)科，著重整改以下幾點(diǎn)：（1）建立手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。整改措施：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、《廣東省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》，學(xué)習(xí)外院經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院實(shí)際而制定手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)分級(jí)管理制度。（詳見(jiàn)附件3）（二）.手術(shù)分級(jí)管理不嚴(yán)格；手術(shù)科室在圍手術(shù)期的中醫(yī)特色不足。：組成由劉梓平院長(zhǎng)任主任、羅杰、徐偉明、譚 繁勝副院長(zhǎng)任副主任、臨床科室主任組成成員的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。整改計(jì)劃：xx院長(zhǎng)主管，各職能及臨床科室配合，完善醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)院各臨床科室都存在著不同的人才匱乏和人才斷層現(xiàn)象，醫(yī)師普遍年輕化。（詳見(jiàn)附件2）。充實(shí)了臨床一線人才，特別是中高級(jí)人才。2014年，全院共有中級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員61人，高級(jí)職稱14人。今后三年力求在他們的幫助下建立和完善針灸康復(fù)科、心血管科、骨傷科、腦病科、腫瘤科等特色專科建設(shè)，開(kāi)展12項(xiàng)新技術(shù)，推廣有效的本?？茊尾》N中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范。整改措施：人事科、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部互相配合，強(qiáng)化人才梯隊(duì)建設(shè)，改善人才梯隊(duì)建設(shè)薄弱問(wèn)題。住院科室高年資醫(yī)師極度缺乏，低年資醫(yī)師成長(zhǎng)緩慢，醫(yī)療診斷和治療水平因此受限。我院雖然在2014年5月順利通過(guò)了“二甲”復(fù)審，但受地域、環(huán)境等各因素影響下，醫(yī)院的人才發(fā)展仍面臨較大困境。（詳見(jiàn)附件1），覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。同時(shí)實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與省內(nèi)大型三甲醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診。信息系統(tǒng)包括電子病歷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、心電管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)、移動(dòng)查房系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)、移動(dòng)輸液系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、BI系統(tǒng)、院感系統(tǒng)和協(xié)同辦公系統(tǒng)等。2015年，XX政府積極開(kāi)展了樂(lè)昌市智慧醫(yī)療的建設(shè)工作，擬由樂(lè)昌市人民政府和廣州慧揚(yáng)信息系統(tǒng)科技有限公司達(dá)成建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)及醫(yī)院管理咨詢合作意向。與廣州力錦科技公司制訂了《XX中醫(yī)院全面數(shù)字化醫(yī)院（HIS、EMR、PACS、LIS）軟件及網(wǎng)絡(luò)機(jī)房工程項(xiàng)目技術(shù)方案》，2014年5月22日集合各相關(guān)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)工作人員在門診大樓九樓會(huì)議室，由力錦醫(yī)院信息系統(tǒng)工程師為大家演示了系統(tǒng)操作。我院的醫(yī)療信息系統(tǒng)亟需更新的提案在2014年的職工代表大會(huì)上討論并通過(guò)，歷經(jīng)一年的調(diào)研分析，擬定最遲在2016年度完成。整改措施：二甲復(fù)審后，我院虛心接受專家意見(jiàn)，積極升級(jí)全院信息化建設(shè)。根據(jù)專家反饋現(xiàn)整理出以下主要問(wèn)題，并制訂相應(yīng)整改措施：一． 信息化建設(shè)滯后。工作過(guò)程中，注重把持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)療安全活動(dòng)月、中醫(yī)特色?？坪椭攸c(diǎn)?？平ㄔO(shè)相結(jié)合，將監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)工作貫穿始終。第一篇：,并落實(shí)到位XX中醫(yī)院二甲持續(xù)改進(jìn)整改計(jì)劃及措施在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，我們通過(guò)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、讀標(biāo)準(zhǔn)，查閱專家手冊(cè)，按照細(xì)則和專家手冊(cè)不斷落實(shí)資料，經(jīng)過(guò)全院職工的共同努力，2014年5月116日，xx中醫(yī)院經(jīng)廣東省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組13名專家的認(rèn)真考核，（900分以上為達(dá)標(biāo)），核心指標(biāo)全部符合要求，順利通過(guò)了國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審達(dá)標(biāo)工作。雖然通過(guò)了2014年的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)了不少的漏洞及問(wèn)題，我院深刻領(lǐng)會(huì)《持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》的目的要求并依據(jù)細(xì)則和去年二甲評(píng)審期間評(píng)審專家們提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對(duì)、找出差距、查漏補(bǔ)缺、逐一落實(shí)。一年多來(lái)，認(rèn)真扎實(shí)地開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)自查整改工作。目前我院信息系統(tǒng)存在的缺陷：1．使用年限長(zhǎng) 3．模塊功能缺陷 4．硬件設(shè)備陳舊 5．預(yù)算資金短缺 整改計(jì)劃：xzx副院長(zhǎng)主管，信息科主導(dǎo)，各科室配合完成我院信息化建設(shè)升級(jí)及完善。院領(lǐng)導(dǎo)班子多次召開(kāi)相關(guān)工作會(huì)議。由于資金緊缺，我們?cè)诂F(xiàn)有的安易系統(tǒng)模塊上進(jìn)行升級(jí)，改造服務(wù)器，增加醫(yī)生工作站、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)療質(zhì)量管理等系統(tǒng)模塊，總計(jì)金額約200萬(wàn)元。之后也多次組織各智能科室工作人員到粵北第三人民醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。建設(shè)樂(lè)昌市人民醫(yī)院、樂(lè)昌市第二人民醫(yī)院、樂(lè)昌市中醫(yī)院和樂(lè)昌市婦幼保健院的全部信息系統(tǒng)，并提供專業(yè)的管理咨詢方案。整合由廣東省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)投資建設(shè)的XX市基層醫(yī)療衛(wèi)生 信息系統(tǒng)（樂(lè)昌市各個(gè)鎮(zhèn)的衛(wèi)生信息系統(tǒng)）與市屬4家醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療信息共享和雙向轉(zhuǎn)診。為配合市政府行動(dòng)，目前我院全面數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)正在穩(wěn)步建設(shè)中。人才匱乏和人才斷層導(dǎo)致科室發(fā)展緩慢。醫(yī)院各臨床科室都存在著不同的人才匱乏和人才斷層現(xiàn)象，醫(yī)師普遍年輕化。整改計(jì)劃：xx副院長(zhǎng)主管，人事科主導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各科室合作，改善人才梯度建設(shè)。； 2選派技術(shù)骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修和參加短期培訓(xùn)班； 3..積極開(kāi)展中醫(yī)師承教育；，鼓勵(lì)崗位自學(xué) ； ； 醫(yī)院每年通過(guò)參加廣州、湖南、廣西、江西等地的醫(yī)學(xué)專場(chǎng)招聘會(huì)、在中國(guó)醫(yī)學(xué)人才網(wǎng)上招聘、。同時(shí)以中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種項(xiàng)目推廣工作為基礎(chǔ)，培養(yǎng)?？迫瞬?、建立?？茍F(tuán)隊(duì)。至2015年1月1日為止，已經(jīng)聘任的中級(jí)職稱人員上升到69人，高級(jí)職稱16人。各梯度人才得到優(yōu)化。（一）.醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控人員不合理；受地域、環(huán)境等各因素影響下，醫(yī)院的人才發(fā)展仍面臨較大困境。住院科室高年資醫(yī)師極度缺乏，低年資醫(yī)師成長(zhǎng)緩慢，導(dǎo)致院科兩級(jí)質(zhì)控人員水平不高。整改措施：隨著院內(nèi)人才梯隊(duì)建設(shè)加強(qiáng)，優(yōu)化院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)控人員。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下面設(shè)樂(lè)昌市中醫(yī)院病歷質(zhì)控小組。形成完整的三級(jí)質(zhì)控體系。整改計(jì)劃：手術(shù)科室完善手術(shù)分級(jí)管理，強(qiáng)化圍手術(shù)期中醫(yī)特色建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，完善應(yīng)報(bào)手術(shù)報(bào)告制度。（2）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患 者診療工作，應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。（6）加強(qiáng)對(duì)手術(shù)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（8）組織手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三