【正文】 量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、輸血管理、醫(yī)療安全管理等。為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。（5）加強細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，強化零缺陷意識，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。（6）加強重點專科建設(shè)，圍繞人才、學(xué)科、團隊，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。（7）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。進一步加強醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)工作，著力營造良好的就醫(yī)環(huán)境。（8）認(rèn)真落實三基三嚴(yán)培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范多項管理制度和員工手冊，細(xì)化工作程序、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)。各管理組織制訂了嚴(yán)格的檢查評比標(biāo)準(zhǔn)，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎罰辦法，直接與績效考核掛鉤。注重行風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)。院黨委能夠針對行業(yè)特點，通過行風(fēng)教育、制度化建設(shè)，強化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)、廉潔從醫(yī)，自覺與各種不良現(xiàn)象作斗爭。通過黨政聯(lián)席會、班子成員會、院務(wù)會、中層干部會，及時研究解決管理中存在的問題。“三重一大”專項集體決策，公開透明，注重發(fā)揮工會組織的作用。管理、決策的科學(xué)化水平有了一定提高。（二）采取切實有效的措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢。制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢指標(biāo)納入目標(biāo)考核、績效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢科室傾斜等方面，促進醫(yī)院特色優(yōu)勢的發(fā)揮。建設(shè)市級中醫(yī)特色專科：骨傷科、康復(fù)科，擴大了中醫(yī)服務(wù)內(nèi)容，提升了專科中醫(yī)服務(wù)內(nèi)涵。每個住院科室設(shè)立1個非藥物中醫(yī)適宜技術(shù)治療區(qū)，每個科室推廣使用至少5項特色服務(wù)項目，全院共開展126項非藥物中醫(yī)療法。治未病中心積極做好傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法的開展和延伸，將體檢和體質(zhì)辨識、中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。積極開展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，實施專科專病中醫(yī)特色護理項目。定期開展中醫(yī)護理技術(shù)演練，在病區(qū)設(shè)立針對性的宣傳欄，開展對患者的?？撇》N保健宣傳。規(guī)和工作流程，同時確定12個臨床路徑病種組織實施。高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。建立健全院科二級質(zhì)控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。嚴(yán)格執(zhí)行單病種費用控制措施，縮短住院天數(shù)、降低門診、住院費用，切實保障患者利益。落實質(zhì)控措施，定期召開院感、質(zhì)控、藥學(xué)、護理各委員會會議，解決存在的問題和不足。所有醫(yī)師參加廣東省醫(yī)療責(zé)任保險。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)患利益。（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥。完善藥事管理組織，加強臨床合理用藥培訓(xùn)，定期開展處方點評，規(guī)范抗菌藥物使用。購進一批藥柜藥架等設(shè)備，重點加強藥房建設(shè)，嚴(yán)把飲片質(zhì)量關(guān)。為方便群眾服用中藥，購臵整套中藥飲片煎藥、灌裝設(shè)備，專門設(shè)臵煎藥室，得到患者的好評。（七）中藥文化建設(shè)。體現(xiàn)傳統(tǒng)文化，發(fā)揮中醫(yī)特色。從發(fā)展理念、服務(wù)理念入手，構(gòu)建中醫(yī)特色的文化體系。秉承“團結(jié)、誠信、特色、創(chuàng)新”的院訓(xùn)，堅持“院有?？疲朴刑厣?，人有專長，以長取勝” 的辦院方向，堅持“以病人為中心，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的辦院宗旨，制訂員工手冊，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，逐步培養(yǎng)“視病人為親人”的服務(wù)理念。對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營造中醫(yī)文化氛圍。（十一）自查評分情況及存在問題我院按照要求認(rèn)真開展了自查評估，其中中醫(yī)診療水平自評53分（滿分55分）、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)自評22分（滿分25分），持續(xù)改進自評19分（滿分20分），總得分94分。存在問題如下：信息化建設(shè)滯后。人才梯隊建設(shè)薄弱問題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。醫(yī)療質(zhì)量問題。（1）.醫(yī)療質(zhì)量人員不合理；（2）.手術(shù)分級管理不嚴(yán)格；手術(shù)科室在圍手術(shù)期的中醫(yī)特色；（3）.診療規(guī)范不太完善，特別是西醫(yī)問題；（4）.無中藥制劑；（5）.門診處方不規(guī)范，特別是中醫(yī)處方；（6）.臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作力度和水平都不夠；（7）.護士的中醫(yī)護理知識及對患者的健康教育有缺失，崗位職責(zé)落實有待提高；危重護理措施不到位。（8）.檢驗科布局不合理，信息聯(lián)網(wǎng)未實現(xiàn)，參加國家輸血評審不積極；輸血病歷的評估待完善；（9）.影像科位臵不合理，診療項目開展不夠完善。（10）．院感委員會未履行職責(zé)，規(guī)律開展活動；未全面開展醫(yī)院檢測。（十二）整改措施針對護理人員辯證施護與中醫(yī)健康指導(dǎo)能力不足，操作不熟練。醫(yī)院定期組織中醫(yī)理論和技能的培訓(xùn)和考核，科室每周學(xué)習(xí)，并要求每人有中醫(yī)理論學(xué)習(xí)筆記，熟練為病人提供中醫(yī)健康指導(dǎo)和中醫(yī)護理技術(shù)。先后派出多名護理骨干到省級醫(yī)院進行中醫(yī)護理的進修培訓(xùn)，提高了護理人員整體素質(zhì)。針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護理常規(guī)落實不夠到位。臨床科室加強了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護理常規(guī)，并切實落實護理常規(guī)和分級護理，加強了醫(yī)護配合，能根據(jù)病情給每位患者進行辯證施護和中醫(yī)護理項目，體現(xiàn)中醫(yī)護理特色。藥事組：針對處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫(yī)院已購臵相應(yīng)的處方紙：麻醉精神類藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。針對加強中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥劑科定期抽查，對未達到控制要求的進行責(zé)任人處罰。針對在庫藥品定期養(yǎng)護工作不到位。藥庫人員每月養(yǎng)護在庫藥品并做好記錄。針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。針對病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放臵。藥房加強了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放臵。針對處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報不及時。要求藥實施，同時加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。醫(yī)技組：針對人員配備不合理。引進醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強化醫(yī)技隊伍。針對質(zhì)控項目部分參加室間質(zhì)評?，F(xiàn)積極參加省內(nèi)室間質(zhì)評。2014年以來，通過等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在上級主管部門的指導(dǎo)下，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，力爭成為醫(yī)院綜合服務(wù)能力強，中醫(yī)特色明顯的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。xx中醫(yī)院2015年9月30日