【正文】 量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、輸血管理、醫(yī)療安全管理等。為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。（6）加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)，圍繞人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)工作，著力營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。（8）認(rèn)真落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范多項(xiàng)管理制度和員工手冊(cè)，細(xì)化工作程序、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)。各管理組織制訂了嚴(yán)格的檢查評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)，注重中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，注重中醫(yī)適宜技術(shù)推廣，注重科室內(nèi)部管理，完善獎(jiǎng)罰辦法，直接與績(jī)效考核掛鉤。注重行風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)。院黨委能夠針對(duì)行業(yè)特點(diǎn)，通過(guò)行風(fēng)教育、制度化建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)、廉潔從醫(yī)，自覺(jué)與各種不良現(xiàn)象作斗爭(zhēng)。通過(guò)黨政聯(lián)席會(huì)、班子成員會(huì)、院務(wù)會(huì)、中層干部會(huì)，及時(shí)研究解決管理中存在的問(wèn)題。“三重一大”專項(xiàng)集體決策，公開(kāi)透明，注重發(fā)揮工會(huì)組織的作用。管理、決策的科學(xué)化水平有了一定提高。（二）采取切實(shí)有效的措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)。制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵(lì)措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)納入目標(biāo)考核、績(jī)效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)科室傾斜等方面，促進(jìn)醫(yī)院特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。建設(shè)市級(jí)中醫(yī)特色?？疲汗莻?、康復(fù)科，擴(kuò)大了中醫(yī)服務(wù)內(nèi)容，提升了?？浦嗅t(yī)服務(wù)內(nèi)涵。每個(gè)住院科室設(shè)立1個(gè)非藥物中醫(yī)適宜技術(shù)治療區(qū)，每個(gè)科室推廣使用至少5項(xiàng)特色服務(wù)項(xiàng)目，全院共開(kāi)展126項(xiàng)非藥物中醫(yī)療法。治未病中心積極做好傳統(tǒng)中醫(yī)特色療法的開(kāi)展和延伸，將體檢和體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。積極開(kāi)展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施專科專病中醫(yī)特色護(hù)理項(xiàng)目。定期開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)演練，在病區(qū)設(shè)立針對(duì)性的宣傳欄，開(kāi)展對(duì)患者的?？撇》N保健宣傳。規(guī)和工作流程，同時(shí)確定12個(gè)臨床路徑病種組織實(shí)施。高度重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。建立健全院科二級(jí)質(zhì)控體系，修訂完善科室績(jī)效考核方案，突出基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。嚴(yán)格執(zhí)行單病種費(fèi)用控制措施，縮短住院天數(shù)、降低門(mén)診、住院費(fèi)用，切實(shí)保障患者利益。落實(shí)質(zhì)控措施，定期召開(kāi)院感、質(zhì)控、藥學(xué)、護(hù)理各委員會(huì)會(huì)議，解決存在的問(wèn)題和不足。所有醫(yī)師參加廣東省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患利益。（六）規(guī)范藥事管理，確保臨床合理用藥。完善藥事管理組織，加強(qiáng)臨床合理用藥培訓(xùn)，定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)范抗菌藥物使用。購(gòu)進(jìn)一批藥柜藥架等設(shè)備，重點(diǎn)加強(qiáng)藥房建設(shè)，嚴(yán)把飲片質(zhì)量關(guān)。為方便群眾服用中藥，購(gòu)臵整套中藥飲片煎藥、灌裝設(shè)備，專門(mén)設(shè)臵煎藥室，得到患者的好評(píng)。（七）中藥文化建設(shè)。體現(xiàn)傳統(tǒng)文化，發(fā)揮中醫(yī)特色。從發(fā)展理念、服務(wù)理念入手，構(gòu)建中醫(yī)特色的文化體系。秉承“團(tuán)結(jié)、誠(chéng)信、特色、創(chuàng)新”的院訓(xùn)，堅(jiān)持“院有?？疲朴刑厣?，人有專長(zhǎng)，以長(zhǎng)取勝” 的辦院方向，堅(jiān)持“以病人為中心，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的辦院宗旨，制訂員工手冊(cè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，逐步培養(yǎng)“視病人為親人”的服務(wù)理念。對(duì)門(mén)診、住院部、藥房、治療室等場(chǎng)所，合理規(guī)劃，制作并懸掛體現(xiàn)中醫(yī)文化、核心價(jià)值、診療行為規(guī)范、中醫(yī)藥文化、養(yǎng)生保健、中醫(yī)名言警句等牌匾，營(yíng)造中醫(yī)文化氛圍。（十一）自查評(píng)分情況及存在問(wèn)題我院按照要求認(rèn)真開(kāi)展了自查評(píng)估，其中中醫(yī)診療水平自評(píng)53分（滿分55分）、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)自評(píng)22分（滿分25分），持續(xù)改進(jìn)自評(píng)19分（滿分20分），總得分94分。存在問(wèn)題如下：信息化建設(shè)滯后。人才梯隊(duì)建設(shè)薄弱問(wèn)題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。（1）.醫(yī)療質(zhì)量人員不合理；（2）.手術(shù)分級(jí)管理不嚴(yán)格；手術(shù)科室在圍手術(shù)期的中醫(yī)特色；（3）.診療規(guī)范不太完善，特別是西醫(yī)問(wèn)題；（4）.無(wú)中藥制劑；（5）.門(mén)診處方不規(guī)范，特別是中醫(yī)處方；（6）.臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作力度和水平都不夠；（7）.護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理知識(shí)及對(duì)患者的健康教育有缺失，崗位職責(zé)落實(shí)有待提高；危重護(hù)理措施不到位。（8）.檢驗(yàn)科布局不合理，信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，參加國(guó)家輸血評(píng)審不積極；輸血病歷的評(píng)估待完善；（9）.影像科位臵不合理，診療項(xiàng)目開(kāi)展不夠完善。（10）．院感委員會(huì)未履行職責(zé)，規(guī)律開(kāi)展活動(dòng)；未全面開(kāi)展醫(yī)院檢測(cè)。（十二）整改措施針對(duì)護(hù)理人員辯證施護(hù)與中醫(yī)健康指導(dǎo)能力不足，操作不熟練。醫(yī)院定期組織中醫(yī)理論和技能的培訓(xùn)和考核，科室每周學(xué)習(xí)，并要求每人有中醫(yī)理論學(xué)習(xí)筆記，熟練為病人提供中醫(yī)健康指導(dǎo)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。先后派出多名護(hù)理骨干到省級(jí)醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理的進(jìn)修培訓(xùn)，提高了護(hù)理人員整體素質(zhì)。針對(duì)中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。藥事組：針對(duì)處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫(yī)院已購(gòu)臵相應(yīng)的處方紙：麻醉精神類藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。針對(duì)加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥劑科定期抽查，對(duì)未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。針對(duì)在庫(kù)藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位。藥庫(kù)人員每月養(yǎng)護(hù)在庫(kù)藥品并做好記錄。針對(duì)在庫(kù)藥品分類擺放混亂。藥庫(kù)人員按功效分類擺放在庫(kù)藥品，每月查對(duì)效期。針對(duì)滯銷藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。針對(duì)病區(qū)、門(mén)診退藥記錄不完整，未專區(qū)放臵。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門(mén)診退藥登記，并專區(qū)放臵。針對(duì)處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí)。要求藥實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。醫(yī)技組：針對(duì)人員配備不合理。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。針對(duì)質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評(píng)?，F(xiàn)積極參加省內(nèi)室間質(zhì)評(píng)。2014年以來(lái)，通過(guò)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識(shí)到仍然存在一些問(wèn)題和不足。我們有決心、有信心，在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)主管部門(mén)的指導(dǎo)下，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，力爭(zhēng)成為醫(yī)院綜合服務(wù)能力強(qiáng)，中醫(yī)特色明顯的二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。xx中醫(yī)院2015年9月30日