工傷保險管理辦法(參考版)
2024-09-21 18:27本頁面
【正文】 第四十四條本辦法自發(fā)布之日起施行。第四十三條 本辦法中新發(fā)工傷人員是指醫(yī)療期內(nèi)勞動能力鑒定前需醫(yī)療救治的工傷人員。協(xié)議醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為的，經(jīng)辦機構按照協(xié)議及相關政策規(guī)定給予相應處理： （一）將非參保工傷人員的醫(yī)療等費用列 入工傷保險基金支付范圍； （二）未經(jīng)工傷人員或其家屬同意，使用非工傷保險基金支 第 14 頁 共 15 頁 付的藥品、檢查和治療項目； （三）過度檢查、過度治療，將不必要的檢查和特殊項目列為常規(guī)檢查； （四）分解收費、重復收費、超標準收費或者違規(guī)自定標準收費； （五）私自減免工傷人員醫(yī)療費用自負部分； （六）沒有嚴格審核交通事故、第三人事故的工傷人員情況，導致不符合有關規(guī)定的醫(yī)療費用納入工傷保險基金支付范圍； （七）將不符合住院條件的工傷人員收入住院治療或者達到出院指征未辦理出 院手續(xù)的； （八）將門診病人違規(guī)掛床住院，或與工傷人員串通，偽造醫(yī)療文書進行虛假門診住院，騙取工傷保險基金； （九）將不符合工傷保險規(guī)定的醫(yī)療費用通過更換列入工傷保險基金支付范圍； （十）擅自改動工傷保險軟件或?qū)⒎菂f(xié)議醫(yī)療機構、協(xié)議藥店接入工傷保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結算； （十一）通過回扣、違規(guī)減免醫(yī)療服務費用等不正當競爭手段爭奪病源的行為； （十二）采取其他不正當手段套取、騙取工傷保險基金支出或違規(guī)為他人提供便利，造成工傷保險基金損失的行為。 （一）將本人的《工傷保險醫(yī)療手冊》借與他人使用； （二）偽造或者冒用他人的《工傷保險醫(yī)療手冊》就診，騙取工傷保險待遇； （三）通過偽造、涂改、損壞病歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費票據(jù)等手段，騙取與本人工傷不符、與工傷保險管理規(guī)定不符的醫(yī)療待遇； （四）變賣工傷保險藥品目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料和服務項目，套取工傷保險基金； （五）其他違反工傷保險管理規(guī)定騙取工傷保險基金的行為。 第四十條 工傷人員應自覺遵守工傷保險就醫(yī)管理政策規(guī)定，到協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥時，應出示本人的工傷保險醫(yī)療手冊、身份證 第 13 頁 共 15 頁 件。 經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為的，將依法進行處理。 第三十八條 經(jīng)辦機構與協(xié)議醫(yī)療機構的工傷醫(yī)療費用審核結算，按照醫(yī)療服務協(xié)議執(zhí)行。家庭病床床位費（未經(jīng)批準的）、超標準住院床位費 、就診交通費、急救車費、電視電話費、賠償費、護工費、洗理費、門診煎藥費、其他特需生活服務費等；食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費；保護費、護工費、洗理費；膳食費（含營養(yǎng)餐、藥膳）；書刊報紙費以及其他特需生活服務費用；各種一次性生活用品。 第 三十七條下列費用工傷保險基金不予支付： （一）用人單位未在規(guī)定時限內(nèi)提出工傷認定申請的，在此期間所發(fā)生的工傷醫(yī)療費用； （二）未經(jīng)批準在非協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用（就近急救的除外），以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時轉往協(xié)議醫(yī)療機構而發(fā)生的醫(yī)療費用； （三）《 XX 省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》及基本診療目錄、醫(yī)療服務設施標準規(guī)定范圍外的費用，不納入工傷保險基金支付的診療項目包括： 診療類：出診費、院外會診費、點名手術費、點名麻醉費、特別護理費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、專家
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