工傷保險管理辦法-資料下載頁
2024-09-21 18:27本頁面
【正文】 用審核結(jié)算，按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。 第六章醫(yī)療監(jiān)督管理 第三十九條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)療監(jiān)管，定期不定期的對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行檢查，公布投訴舉報電話接受群眾投訴舉報，及時查處協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)及違反協(xié)議行為。 經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為的，將依法進(jìn)行處理。 （一）未履行工傷保險法定職責(zé)； （二）違反工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議； （三）違反工傷保險法律、法規(guī)的其他行為。 第四十條 工傷人員應(yīng)自覺遵守工傷保險就醫(yī)管理政策規(guī)定，到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥時，應(yīng)出示本人的工傷保險醫(yī)療手冊、身份證 第 13 頁 共 15 頁 件。對有下列行為的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)不得受理，屬惡意騙取工傷保險待遇的，將依法對其進(jìn)行處理。 （一）將本人的《工傷保險醫(yī)療手冊》借與他人使用； （二）偽造或者冒用他人的《工傷保險醫(yī)療手冊》就診，騙取工傷保險待遇； （三）通過偽造、涂改、損壞病歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費票據(jù)等手段，騙取與本人工傷不符、與工傷保險管理規(guī)定不符的醫(yī)療待遇； （四）變賣工傷保險藥品目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料和服務(wù)項目，套取工傷保險基金； （五）其他違反工傷保險管理規(guī)定騙取工傷保險基金的行為。第四十一條 協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按照工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議為工傷人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，共同遵守并維護公平、有序的工傷醫(yī)療管理服務(wù)秩序，建立健全信息管理系統(tǒng)，并按照規(guī)定與工傷保險信息系統(tǒng)連接，及時、準(zhǔn)確、完整地上傳相關(guān)信息。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為的，經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議及相關(guān)政策規(guī)定給予相應(yīng)處理： （一）將非參保工傷人員的醫(yī)療等費用列 入工傷保險基金支付范圍； （二）未經(jīng)工傷人員或其家屬同意，使用非工傷保險基金支 第 14 頁 共 15 頁 付的藥品、檢查和治療項目； （三）過度檢查、過度治療，將不必要的檢查和特殊項目列為常規(guī)檢查； （四）分解收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費或者違規(guī)自定標(biāo)準(zhǔn)收費； （五）私自減免工傷人員醫(yī)療費用自負(fù)部分； （六）沒有嚴(yán)格審核交通事故、第三人事故的工傷人員情況，導(dǎo)致不符合有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用納入工傷保險基金支付范圍； （七）將不符合住院條件的工傷人員收入住院治療或者達(dá)到出院指征未辦理出 院手續(xù)的； （八）將門診病人違規(guī)掛床住院，或與工傷人員串通，偽造醫(yī)療文書進(jìn)行虛假門診住院，騙取工傷保險基金； （九）將不符合工傷保險規(guī)定的醫(yī)療費用通過更換列入工傷保險基金支付范圍； （十）擅自改動工傷保險軟件或?qū)⒎菂f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議藥店接入工傷保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算； （十一）通過回扣、違規(guī)減免醫(yī)療服務(wù)費用等不正當(dāng)競爭手段爭奪病源的行為； （十二）采取其他不正當(dāng)手段套取、騙取工傷保險基金支出或違規(guī)為他人提供便利，造成工傷保險基金損失的行為。 第七章附 則 第 15 頁 共 15 頁 第四十二條工傷人員在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理。第四十三條 本辦法中新發(fā)工傷人員是指醫(yī)療期內(nèi)勞動能力鑒定前需醫(yī)療救治的工傷人員。工傷復(fù)發(fā)人員是指醫(yī)療期終結(jié)并經(jīng)勞動能力鑒定完成后因傷情變化需醫(yī)療診治的工傷人員。 第四十四條本辦法自發(fā)布之日起施行。
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