【正文】 　　主題詞：勞動醫(yī)保配套方案通知　　　　第八條保險人、投保人、被保險人發(fā)生有關(guān)意外傷害保險爭議時，按保險協(xié)議，由爭議方協(xié)商解決。超過基本醫(yī)保年度支付限額部分，由保險人按大額補充醫(yī)療保險的支付辦法賠付。被保險人因違法、故意、從事高風(fēng)險運動而造成的意外傷害除外。　　第五條被保險人因意外傷害（含意外傷害的后續(xù)治療）在基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)接受治療（急診和搶救除外），或在異地醫(yī)療機構(gòu)接受治療，均應(yīng)在3個工作日內(nèi)通知保險人。意外傷害保險費每年每人為10元，由投保人統(tǒng)一繳納。　　第三條意外傷害是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件?！　〉诙l意外傷害保險是指居民作為被保險人，由各級居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）作為投保人，按商業(yè)保險原則，向作為保險人的商業(yè)保險公司（以下簡稱保險人）投保團體意外傷害醫(yī)療保險（以下簡稱意外傷害保險），被保險人因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由保險人按規(guī)定賠付?！　〉谝粭l為保障本市參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險居民（簡稱居民）意外傷害醫(yī)療，聯(lián)系意外傷害醫(yī)療管理實際，制定本辦法?！　〉谑粭l保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關(guān)大額補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決?！　〉谑畻l本辦法執(zhí)行情況及居民大額補充醫(yī)療保險收支情況接受居民和審計部門的監(jiān)督。第九條本辦法本著為居民利益著想的宗旨，兼顧各方利益，期滿后保險人如出現(xiàn)較大的虧損，投保人和保險人協(xié)商解決意見，經(jīng)財政部門同意后，報市政府批準(zhǔn)辦理；如有盈余，經(jīng)財政部門同意，保險人提取管理費后，結(jié)余部分返還投保人，留作下年度使用，或用于支付意外傷害保險醫(yī)療費。期滿后，投保人根據(jù)運行情況與保險人協(xié)商提出調(diào)整意見，經(jīng)財政部門同意后，報市政府批準(zhǔn)執(zhí)行。診治終結(jié)后，憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費用明細、醫(yī)療費收據(jù)及復(fù)印件、大額補充醫(yī)療保險索賠申請表、本人身份證（學(xué)生證、戶口本）復(fù)印件、社會保障卡（醫(yī)療保險IC卡），通過投保人向保險人索賠?！　〉谄邨l當(dāng)被保險人醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險基金年度支付限額進入大額補充醫(yī)療保險支付范圍時，投保人應(yīng)通知保險人?！　〉诹鶙l大額補充醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算年度與居民基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度一致。第五條大額補充醫(yī)療保險的就醫(yī)管理、賠付范圍，按居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在一個結(jié)算年度內(nèi)住院診療過程跨年度的，按診療終結(jié)時間確定結(jié)算年度。第四條按基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度計算，被保險人的醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險基金年度支付限額以上的部分，由保險人賠付70%。被保險人繳納的大額補充醫(yī)療保險費，由同級經(jīng)辦機構(gòu)于當(dāng)年12月份一次性交付保險人。大額補充醫(yī)療保險費，由被保險人個人或家庭繳納?！　∈仪f市城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險暫行辦法附件：1　石家莊市城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險暫行辦法　　第四十七條本細則由石家莊市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋，自2012年1月1日起實施，有效期至2016年12月31日。第四十六條居民因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費，由同級政府綜合協(xié)調(diào)解決。第十章獎懲參保居民、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、勞動保障工作站和高校應(yīng)積極配合。　　第四十二條成立由基本醫(yī)療保險行政部門、財政部門、審計部門、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、居民代表參加的居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會，對居民醫(yī)保基金運營情況實施監(jiān)督。　　第四十一條風(fēng)險調(diào)劑金按照《石家莊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方案（試行）》的有關(guān)規(guī)定辦理。　　第四十條居民產(chǎn)前檢查及住院分娩的醫(yī)療費，先由個人墊付，產(chǎn)后通過所在社區(qū)勞動保障工作站、高校，憑相關(guān)資料到同級經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷?！　〉谌艞l轉(zhuǎn)往石家莊市以外醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)療費，先由個人墊付，診治終結(jié)后，通過所在社區(qū)勞動保障工作站、高校，憑相關(guān)資料，到同級經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷?！　〉谌藯l居民在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥的醫(yī)藥費，先由個人墊付，由批準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷，并列入本次住院費用?！　〉谌邨l大學(xué)生休學(xué)、寒暑假及法定假期、教學(xué)實習(xí)期間在非參保地住院的醫(yī)療費，憑相關(guān)材料，由所在高校負責(zé)統(tǒng)一到經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。第三十六條居民診治急診搶救病種醫(yī)療費，通過所在社區(qū)勞動保障工作站、高校，憑相關(guān)資料，到同級經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。第三十五條協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將居民就醫(yī)的相關(guān)信息通過醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)及時上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按結(jié)算辦法的規(guī)定將應(yīng)由基本醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費按95%撥付，其余5％留作基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)合同保證金，視考核情況再予撥付?！　〉谌臈l醫(yī)療費結(jié)算辦法，由同級經(jīng)辦機構(gòu)制定。記賬的醫(yī)療費，由同級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。第七章醫(yī)療費的結(jié)算及報銷　　　?。┢渌麌乙?guī)定不予支付的?！　。ㄋ模┰趪庖约跋愀厶貏e行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)就醫(yī)的；　?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；　　第三十二條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶骸　〉谌粭l居民醫(yī)保不辦理常駐外地就醫(yī)。轉(zhuǎn)往我市以外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，原則上限定在京、津、滬三地三級醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。　　第三十條參保人員就醫(yī)，原則上以參保當(dāng)?shù)氐膮f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)為主?！　〉诙艞l特殊病種數(shù)量、病種認定、門診就醫(yī)管理由市人社部門制定。如有爭議，報同級經(jīng)辦機構(gòu)處理。　　第二十七條因所住協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需到其他醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療、購藥的，需經(jīng)所住定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？坪藴?zhǔn)。大學(xué)生因休學(xué)、寒暑假及法定假期、教學(xué)實習(xí)期間在非參保地患病需要住院的，應(yīng)到家庭或?qū)嵙?xí)單位所在地基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，且應(yīng)在3個工作日內(nèi)通過所在高校向經(jīng)辦機構(gòu)備案?！　〉诙鍡l居民普通病種門診就醫(yī)，應(yīng)選定在二級及以下協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，一定一年不變。　　第二十四條居民就醫(yī)所用藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費標(biāo)準(zhǔn)參照本市職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。　　第二十三條本市行政區(qū)域內(nèi)各高校醫(yī)務(wù)室（所）可向同級居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請承辦大學(xué)生門診醫(yī)療服務(wù)；具備對外醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的，可向同級居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請承辦周邊居民門診醫(yī)療服務(wù)。　　第二十二條取得居民普通門診資格協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，可承辦居民基本醫(yī)保普通病種門診醫(yī)療服務(wù)；尚未取得居民普通門診資格的二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以到同級人社局申請資格，由同級經(jīng)辦機構(gòu)確定。醫(yī)療機構(gòu)與同級經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)明確各自的職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)。　　第二十一條居民基本醫(yī)保實行協(xié)議醫(yī)療制度。第十九條按年度計算，基本醫(yī)?；鹬Ц痘踞t(yī)療保險醫(yī)療費的限額為12萬元?！　〉谑藯l經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，個人負擔(dān)比例提高5個百分點。自然分娩及門診檢查費1000元，難產(chǎn)（胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)）及門診檢查費1500元；剖宮產(chǎn)及門診檢查費2000元。居民使用單價在1000元及以上一次性醫(yī)用材料的，個人先自付40%，其余60%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)保基金支付。使用乙類藥品的，個人先自付10%，其余90%再按規(guī)定由個人和基本醫(yī)?；鹬Ц?。居民繳納基本醫(yī)保費的年限與基本醫(yī)?；鹬Ц侗壤龗煦^?！　。ㄒ唬┗踞t(yī)?；鹬Ц蹲≡横t(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）400元；二級醫(yī)療機構(gòu)600元；三級醫(yī)療機構(gòu)900元?！　　　〉谑l經(jīng)辦機構(gòu)從居民基本醫(yī)保基金中按每年每人20元標(biāo)準(zhǔn)撥付給高校，對在校學(xué)生參保率達到90%以上的高校，經(jīng)辦機構(gòu)從居民基本醫(yī)?；鹬性侔磪⒈Ｈ藬?shù)每年每人增撥30元，一并作為大學(xué)生門診醫(yī)療資金，包干使用。大學(xué)生享受醫(yī)保待遇時間為繳費年度的9月1日到畢業(yè)年份8月31日；醫(yī)療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日?！　〉谑粭l居民基本醫(yī)保費實行預(yù)繳費制，按年度繳納。大學(xué)生基本醫(yī)保政府補助資金按照高校隸屬關(guān)系，由同級財政負責(zé)安排?！　　　。ㄋ模┢渌麉⒈＞用?，市區(qū)為每年每人250元；正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人210元；礦區(qū)、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣為每年每人170元?！　。ㄈ┑褪杖爰彝ブ?0周歲以上老年人及未成年人、享受最低生活保障及一級和二級傷殘喪失勞動能力的居民，個人不繳納基本醫(yī)保費，由各級政府給予補貼。　?。ǘ┡?0周歲、男60周歲以上居民，市區(qū)為每年每人200元；正定縣、鹿泉市、藁城市、辛集市為每年每人160元；礦區(qū)、井陘縣、欒城縣、行唐縣、高邑縣、深澤縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、晉州市、新樂市、靈壽縣為每年每人120元；贊皇縣為每年每人80元。　?。ㄒ唬┰谛Ｖ行W(xué)生及18周歲及以下非在校居民，市區(qū)為每年每人40元；縣（市）、礦區(qū)為每年每人30元?！　〉谒恼禄踞t(yī)療保險費的籌集　　大學(xué)生非畢業(yè)原因結(jié)束高校生活，需辦理終止醫(yī)保關(guān)系?！　⒈Ｈ怂劳龅?，直系親屬應(yīng)在30日內(nèi)辦理社會保障卡（醫(yī)療保險IC卡）注銷手續(xù)?！　〉谄邨l居民就業(yè)、戶籍遷移出本市，應(yīng)辦理終止醫(yī)保關(guān)系和社會保障卡（醫(yī)療保險IC卡）注銷手續(xù)；參保人死亡的，醫(yī)保關(guān)系自然終止，本人所繳納的醫(yī)保費，不予返還?！　〉诹鶙l居民年齡計算至參保登記當(dāng)年的12月31日。居民辦理首次醫(yī)保登記后，以后年度僅需辦理基本醫(yī)保信息變更和在集中繳費期繳納醫(yī)保費，不用再辦理參保登記?！　〉褪杖爰彝ブ?0周歲以上居民及未成年人、喪失勞動能力的一級和二級殘疾人、享受最低生活保障的參保人員，在辦理參保登記時還應(yīng)出示相關(guān)證明材料和審批材料?！　〉谒臈l符合參保條件的人員，應(yīng)按本人身份類別憑相關(guān)材料到社區(qū)勞動保障工作站辦理參保登記手續(xù)。第二條具有本市城鎮(zhèn)常住戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)居民、非本市常住戶籍但常年在本市城鎮(zhèn)（指鄉(xiāng)鎮(zhèn)級及以上政府所在地）就學(xué)或入托的中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童、嬰幼兒和本市行政區(qū)域內(nèi)高校（科研院、所）大學(xué)生均屬于居民基本醫(yī)保保障對象。第一章總則　　　　第四條企業(yè)按本單位上年度在崗職工工資總額與退休人員基本養(yǎng)老金之和的4％提取補充醫(yī)療保險費。其他有條件的企業(yè)，也應(yīng)為本單位職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。　　第七條在一個保險年度內(nèi)，被保險人由基本醫(yī)療保險和意外傷害保險支付醫(yī)療費兩項合計的年度限額，執(zhí)行基本醫(yī)療保險的年度支付限額，其中屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險支付范圍的，由保險人支付。應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由保險人按《社會保險基金先行支付暫行辦法》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第15號令）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。被保險人因意外傷害而發(fā)生的醫(yī)療費依法應(yīng)由第三方賠付的除外。第六條被保險人因意外傷害在基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院，或外地安置和常駐外地人員在易地醫(yī)療機構(gòu)住院，經(jīng)保險人認定，符合意外傷害保險支付范圍的醫(yī)療費，按照基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的相關(guān)規(guī)定賠付。由于報案延遲致使保險人增加的勘查、檢驗等費用應(yīng)由被保險人或受益人承擔(dān)，但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外?！　〉谒臈l意外傷害保險的保險期間為一年，保險年度按醫(yī)療保險年度計算（上年12月26日至當(dāng)年12月25日）。意外傷害主要包括：車禍、中毒、銳（鈍）器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊（注射疫苗除外）、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災(zāi)、輻射、爆炸等情形。附件3石家莊市城鎮(zhèn)職工意外傷害保險暫行辦法協(xié)商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴?！　　　〉谑粭l投保人從被保險人個人賬戶中代扣的大額補充醫(yī)療保險費，應(yīng)及時足額向保險人繳納。如有盈余，經(jīng)財政部門同意，保險人提取管理費后，結(jié)余部分返還投保人，留作下年度使用，或用于支付意外傷害保險醫(yī)療費?！　≈委熃K結(jié)后，憑全部病歷資料、住院醫(yī)療費明細、醫(yī)療費收據(jù)及復(fù)印件、大額補充醫(yī)療保險索賠申請表、本人身份證、社會保障卡（醫(yī)療保險IC卡）等，經(jīng)投保人履行手續(xù)后向保險人索賠?！　　　〉谒臈l按醫(yī)療保險的結(jié)算年度計算，被保險人的醫(yī)療費超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的部分，由保險人賠付90%。被保險人基本醫(yī)保關(guān)系終止后，從次月起不再扣繳和劃撥?！　　　?6　慢性骨髓炎附件2石家莊市城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險暫行辦法　　34　結(jié)核33　重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）　　32　重癥肌無力　　30　帕金森病28　腦血管疾病　　　　27　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（嚴重）　　　　25　系統(tǒng)性紅斑狼瘡　　24　原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥　　　　22　庫欣綜合癥（皮質(zhì)醇增多癥）　　　　20　甲狀腺功能亢進癥　　19糖尿病18　血友病　　16　骨髓增生異常綜合征　　　　14　再生障礙性貧血13　慢性腎衰竭（未達到透析程度）　　11　慢性腎小球腎炎　　　　10　肝硬化8　消化性潰瘍　　7　心肌?。ㄔl(fā)性）　　5　高血壓　　3　慢性心力衰竭　　　　2　慢性肺源性心臟病一、呼吸系統(tǒng)疾?。?種）附件石家莊市市區(qū)享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助人員　　附件：石家莊市市區(qū)享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助人員慢性病病種目錄第二十七條具備條件的縣（市）、礦區(qū)，可參照本辦法制定當(dāng)?shù)氐膰夜珓?wù)員醫(yī)療補助政策。　　第二十六條財政部門要制定醫(yī)療補助基金管理