【正文】 表 82 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應硝普鈉立即12分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5100ug/min IV25分510分頭痛、嘔吐酚妥拉明 IV12分1030分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平510分14小時心動過速、頭痛、潮紅艾司洛爾250500mg/kg IV此后50300ug/kg/min IV 12分1020分低血壓，惡心烏拉地爾1050mg IV624mg/hr5分28小時頭暈，.惡心，疲倦地爾硫卓10mg IV,515mg/kg/min IV5分30分低血壓，心動過緩二氮嗪200400mg IV累計不超過600mg1分12小時血糖過高，水鈉潴留拉貝洛爾20100mg IV510分36小時惡心、嘔吐、頭麻、支氣管痙攣、傳導阻滯、體位性低血壓依那普利拉 每6小時IV1530分612小時高腎素狀態(tài)血壓陡降、變異度較大肼苯噠嗪1020mg IV1040mg IM1020分 IV2030分 IM14小時46小時心動過速、潮紅、頭痛、嘔吐、心絞痛加重非諾多泮5分30分心動過速、頭痛、惡心、潮紅IV: 靜脈注射； IM:肌肉注射；急癥降壓藥使用詳見各種藥物的說明書。本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時又可將這些臨床情況稱為適應證，見表10。此外，a受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。4) 個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。如使用中、短效制劑，則需每天23次用藥，以達到平穩(wěn)控制血壓。降壓藥物需要長期或終身應用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。．降壓藥物應用的基本原則降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應用及個體化。此類研究需要的樣本量通常較小，可以在1年內(nèi)觀察到明顯變化，對于探討高血壓損傷機制或降壓治療的保護機制具有重要意義，但其檢測技術往往較復雜，影響因素比較多，其與心腦血管并發(fā)癥之間的關系有時不確定，研究結(jié)果有時不一致，因此，能否以中間檢測指標臨床試驗替代以心腦血管并發(fā)癥為研究目標的大樣本長期降壓治療臨床試驗仍值得進一步探討。但補充葉酸對我國高血壓患者腦卒中的預防作用仍有待進行更大規(guī)模臨床試驗研究。正如上述，高血壓患者的風險不僅取決于血壓水平，還取決于患者的并發(fā)癥、合并癥以及其它心血管危險因素。80歲)高血壓患者中進行降壓治療，采用緩釋吲噠帕胺將收縮壓降低到150 mmHg，與安慰劑相比，可減少腦卒中及死亡危險。我國學者也積極參加了老老年高血壓治療研究（HYVET）與降壓降糖治療2型糖尿病預防血管事件的研究（ADVANCE）兩個重要研究。此后，我國還積極參加了國際合作腦卒中后降壓治療預防再發(fā)研究（PROGRESS），并入選了整個試驗6105例患者中約1/4病例，結(jié)果表明，培哚普利加吲達帕胺或單藥治療總體降低腦卒中再發(fā)危險28%，培哚普利加吲達帕胺聯(lián)合降壓效果優(yōu)于單用培哚普利；亞組分析的結(jié)果顯示，中國與日本等亞洲研究對象腦卒中風險下降的幅度更大；事后分析的結(jié)果顯示，治療后平均血壓最低降至112/72mmHg仍未見到J型曲線。除了上述降壓治療一級預防臨床試驗，我國還在腦卒中后降壓治療二級預防臨床試驗領域做出了貢獻。進一步進行FEVER試驗事后分析發(fā)現(xiàn)，治療后平均血壓水平低于120/70mmHg時，腦卒中，心臟事件和總死亡危險最低。較早進行的中國老年收縮期降壓治療臨床試驗（SystChina）以及上海（STONE）和成都（CNIT）硝苯地平降壓治療等臨床試驗證實，以尼群地平、硝苯地平等CCB為基礎的積極降壓治療方案可顯著降低我國高血壓患者腦卒中的發(fā)生與死亡率。這些試驗結(jié)果提示，在達到140/90 mmHg以下的達標水平后，進一步降低血壓應堅持個體化原則，應充分考慮患者的疾病特征以及降壓治療方案的組成及其實施方法。這些試驗通常不考慮入選者在入選時的血壓水平，既有高血壓患者，也有血壓正常或已經(jīng)控制到正常的患者。近年來，降壓治療臨床試驗主要分為兩種類型，一種是選擇高血壓患者，通過對比強化與非強化的血壓管理，尋找一個最佳的目標血壓。氟芐噻嗪組相比較，更好地降低了心血管風險。北歐心臟結(jié)局研究（ASCOTBPLA）結(jié)果表明氨氯地平177。氫氯噻嗪比阿替洛爾177。不同聯(lián)合治療試驗結(jié)果也有差異。這是我們治療與管理各種類型的高血壓最重要的理論基礎。自20世紀50年代以來的半個多世紀中，在全世界范圍內(nèi)進行了數(shù)十個以高血壓患者為研究對象的臨床試驗，大致可以分為4種類型。確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預數(shù)周后，血壓仍≥140/90 mmHg時，再開始降壓藥物治療。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應慢一點。應及時將血壓降低到上述目標血壓水平，但并非越快越好。但在達到上述治療目標后，進一步降低血壓是否仍能獲益，尚不確定。160 mmHg，舒張壓90 mmHg）降壓治療試驗顯示，收縮壓每降低10 mmHg（4 mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低30%和23%。較早進行的以舒張壓（179。應采取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時建議患者尋求專業(yè)心理輔導或治療。長期、過量的心理反應，尤其是負性的心理反應會顯著增加心血管風險。3. 酗酒者逐漸減量；酒癮嚴重者，可借助藥物。限制飲酒每天白酒1兩、葡萄酒2兩、啤酒5兩1. 宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。3. 戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。2. 為有意戒煙者提供戒煙幫助。5～20 mmHg/減重10kg戒煙徹底戒煙；避免被動吸煙。1. 減少總的食物攝入量。8～14 mmHg控制體重BMI（kg/m2）24。5. 每人每周可吃蛋類5個。3. 其它動物性食品也不應超過12兩/日。49mmHg合理膳食營養(yǎng)均衡；1. 食用油，包括植物油（素油）每人。運動的強度可通過心率來反映，可參考脈率公式。1. 運動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。3. 用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。表 7 高血壓非藥物治療措施及效果內(nèi)容目標手段措施收縮壓下降范圍減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至6g1. 日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應盡量少用上述食品。運動的形式和運動量均應根據(jù)個人的興趣、身體狀況而定。因此，建議每天應進行適當?shù)?0分鐘左右的體力活動；而每周則應有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。. 體育運動一般的體力活動可增加能量消耗，對健康十分有益。每日酒精攝入量男性不應超過25克；女性不應超過15克。我國男性長期大量飲酒者較多，在畬族等幾個少數(shù)民族女性也有飲酒的習慣。因此，醫(yī)生應強烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時也應對戒煙成功者進行隨訪和監(jiān)督，避免復吸。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。被動吸煙也會顯著增加心血管疾病危險。對于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應在醫(yī)生指導下，使用減肥藥物控制體重。在運動方面，規(guī)律的、中等強度的有氧運動是控制體重的有效方法。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。90/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍179。 為肥胖，應減重。為超重，提示需要控制體重；BMI179。178。]和腰圍。衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體質(zhì)指數(shù)[計算公式為: 體重(公斤)184。主要措施包括：= 盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；= 減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；= 少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；= 增加蔬菜和水果的攝入量；= 腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。. 減少鈉鹽攝入鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風險，而鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。具體內(nèi)容簡述如下：要點8 健康的生活方式l 健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況。多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測多次診室測血壓或進行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測生活方式干預. 非藥物治療（生活方式干預） 在本指南中，非藥物治療主要指生活方式干預，即去除不利于身體和心理健康的行為和習慣。低危病人：對患者進行較長時間的觀察，反復測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。. 治療策略. 按低危、中危、高危及很高危分層應全面評估患者的總體危險，并在危險分層的基礎上作出治療決策。處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應按照相關指南進行血壓管理。高血壓患者的降壓目標：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應按照相關指南進行血壓管理。l 降壓目標：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。要點7 治療目標l 高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。為了改變這種局面，需要進行更早期的有效干預，即對低、中?；颊哌M行更積極治療，并對檢出的各種亞臨床靶器官損害進行有效治療，以預防或延緩此類患者的疾病發(fā)展進入高危階段。因此，應盡可能實現(xiàn)降壓達標。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，則心血管病的絕對危險就越高，對這些危險因素的干預力度也應越大。l 定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。高血壓治療的基本原則：l 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預。標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。微量白蛋白尿：30300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（）TC：總膽固醇；LDLC：低密度脂蛋白膽固醇；HDLC：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。 踝/臂血壓指數(shù)（* 選擇使用）糖尿病空腹血糖：≥( 126mg/dL)餐后血糖：≥( 200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）179。外周血管疾病心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭頸股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）120g/m2 mms超聲心動圖LVMI：男179。高同型半胱氨酸10mmol/L早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡50歲）糖耐量受損（ mmol/L）和/或空腹血 糖異常（ mmol/L）男性55歲；女性65歲表 5 高血壓患者心血管風險水平分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或DBP1001093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危12個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危 表 6 影響高血壓患者心血管預后的重要因素心血管危險因素靶器官損害（TOD）伴臨床疾患根據(jù)以往我國高血壓防治指南實施情況和有關研究進展，對影響風險分層的內(nèi)容作了部分修改，見表6。高血壓患者的心血管風險分層，有利于確定啟動降壓治療的時機，有利于采用優(yōu)化的降壓治療方案，有利于確立合適的血壓控制目標，有利于實施危險因素的綜合管理。大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險因素。. 按心血管風險分層：腦卒中、心肌梗死等嚴重心腦血管事件是否發(fā)生、何時發(fā)生難以預測，但發(fā)生心腦血管事件的風險水平不僅可以評估，也應該評估。由于診室血壓測量的次數(shù)較少，血壓又具有明顯波動性，在不能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測時，需要數(shù)周內(nèi)多次測量來判斷血壓升高情況，尤其對于輕、中度血壓升高。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表 4）。收縮壓≥140mmHg和舒張壓90mmHg為單純性收縮期高血壓。血壓水平120139/8089mmHg的人群，10年后心血管風險比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血壓120129/8084mmHg和130139/8589mmHg的中年人群，10年后分別有45%和64%成為高血壓患者。以上分類適用于男、女性，18歲以上任何年齡