【正文】 4倍以上。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例與人數(shù)均明顯增加。在城市中年人群中，超重者的比例已達(dá)到25%30%。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。. 飲酒過量飲酒也是高血壓發(fā)病的危險因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時間內(nèi)血壓會有所下降，但長期少量飲酒可使血壓輕度升高；過量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒＞3個標(biāo)準(zhǔn)杯（1個標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12克酒精，約合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。在我國飲酒的人數(shù)眾多，部分男性高血壓患者有長期飲酒嗜好和飲烈度酒的習(xí)慣，應(yīng)重視長期過量飲酒對血壓和高血壓發(fā)生的影響。飲酒還會降低降壓治療的療效，而過量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死 。. 精神緊張長期精神過度緊張也是高血壓發(fā)病的危險因素，長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。. 其它危險因素高血壓發(fā)病的其它危險因素包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動等。除了高血壓外，心血管病危險因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。要點2： 我國人群高血壓流行情況l 我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢。按人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中有2人患有高血壓。l 我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。l 高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。l 我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。. 我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率高血壓患者知曉率、治療率和控制率是反映高血壓流行病學(xué)和防治狀況的重要指標(biāo)。根據(jù)我國兩次較大規(guī)模高血壓患者知曉率、治療率和控制率抽樣調(diào)查（表 2）以及15組人群19922005年期間三次調(diào)查的變化，見表 3。近年來，經(jīng)過全社會的共同努力，高血壓知曉率、治療率和控制率有明顯進(jìn)步，但仍分別低于50%，40%和10%。農(nóng)村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)低于較發(fā)達(dá)地區(qū)。表 2 我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查地區(qū)年份年齡（歲）調(diào)查人數(shù)高血壓人數(shù)高血壓知曉率（%）高血壓治療率（%）高血壓控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03930省市2002≥18272,02351,104表 3 我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化（19922005年）調(diào)查年份知曉率治療率控制率治療者控制率199219941998200420052. 高血壓與心血管風(fēng)險. 血壓與心血管事件的關(guān)系血壓水平與心血管病發(fā)病和死亡的風(fēng)險之間存在密切的因果關(guān)系。在全球61個人群（約100萬人，4089歲）為基礎(chǔ)的前瞻性觀察研究薈萃分析中，平均隨訪12年，診室收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。血壓從115/75 mmHg到185/115 mmHg，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險翻倍。在包括中國13個人群的亞太隊列研究（APCSC）中，診室血壓水平也與腦卒中、冠心病事件密切相關(guān)；而且，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強(qiáng)，每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著診室血壓升高，終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率也明顯增加。在重度高血壓，ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上。血壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險之間的正相關(guān)關(guān)系在動態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測研究中得到了進(jìn)一步證實。這些研究還發(fā)現(xiàn)，不僅血壓的平均值很重要，血壓的晝夜節(jié)律以及數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年期間的血壓變異也可獨立于血壓平均值預(yù)測腦卒中、冠心病事件的發(fā)生。 要點3 高血壓與心血管風(fēng)險l 不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。l 與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。l 目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。. 各種血壓參數(shù)與心血管事件的關(guān)系血壓參數(shù)是指收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均血壓（MAP）和脈壓（PP）。采用常用的柯氏音/袖帶法測量血壓，可直接測量一個心動周期中的最高壓力SBP與最低壓力DBP，根據(jù)SBP與DBP，可進(jìn)一步計算出MAP與PP。因此，長期以來，直接測量的SBP與DBP是主要的評估血壓的參數(shù)。但由于MAP及PP分別與外周血管阻力及大動脈彈性功能密切相關(guān)，可能具有重要的病理生理意義，因此，近來引起重視?？傮w而言，在預(yù)測心血管事件方面，SBP或DBP優(yōu)于MAP或PP；用SBP與DBP 聯(lián)合或MAP與PP聯(lián)合優(yōu)于任一單項參數(shù)；SBP與DBP聯(lián)合又優(yōu)于MAP與PP聯(lián)合。對冠心病事件而言，在年輕人群，DBP的預(yù)測價值高于SBP；而在50歲以上人群，SBP的預(yù)測價值開始超越DBP；隨著年齡的進(jìn)一步增加，收縮壓進(jìn)一步升高，而舒張壓則呈下降趨勢，因而，脈搏壓升高，并成為最強(qiáng)的冠心病事件預(yù)測因子。. 我國人群高血壓與心血管風(fēng)險關(guān)系的特點我國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險因素，每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。人群監(jiān)測數(shù)據(jù)還顯示，腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。在臨床治療試驗中，腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約5~8:1，而在西方高血壓人群約1:1。近年來，盡管冠心病事件有上升趨勢，但腦卒中發(fā)病率與冠心病事件發(fā)病率的差異仍然非常明顯。這提示腦卒中是我國高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險，對于制訂更有效的減少我國人群心血管風(fēng)險的防治策略有重要意義。3. 診斷性評估診斷性評估的內(nèi)容包括以下三方面：⑴ 確定血壓水平及其它心血管危險因素；⑵ 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風(fēng)險程度，以指導(dǎo)診斷與治療。. 病史應(yīng)全面詳細(xì)了解患者病史，包括以下內(nèi)容：（1）家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；（2）病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用；（3）癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；（4）有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤。（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況。（6）藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。（7）心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。. 體格檢查仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：正確測量血壓和心率，必要時測定立臥位血壓和四肢血壓；測量體重指數(shù)（BMI）、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。. 實驗室檢查基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。 選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。要點4 高血壓患者診斷性評估l 確定血壓水平及其它心血管危險因素。l 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。l 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。 . 血壓測量：血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。目前，在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓、動態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。診室血壓由醫(yī)護(hù)人員在診室按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測量，目前仍是評估血壓水平和臨床診斷高血壓并進(jìn)行分級的常用方法。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)則通常由自動的血壓測量儀器完成，測量次數(shù)較多，無測量者誤差，可避免白大衣效應(yīng)，并可測量夜間睡眠期間的血壓，因此，既可更準(zhǔn)確地測量血壓，也可評估血壓短時變異和晝夜節(jié)律。家庭血壓監(jiān)測（HBPM）通常由被測量者自我完成，這時又稱自測血壓或家庭自測血壓，但也可由家庭成員等協(xié)助完成。因為測量在熟悉的家庭環(huán)境中進(jìn)行，因而，也可以避免白大衣效應(yīng)。家庭血壓監(jiān)測還可用于評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應(yīng)，而且有助于增強(qiáng)患者的參與意識，改善患者的治療依從性。診室血壓與動態(tài)血壓相比更易實現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質(zhì)量，因此，仍是目前評估血壓水平的主要方法。但如果能夠進(jìn)行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，可以24小時動態(tài)血壓為診治依據(jù)。. 診室血壓 具體方法和要求如下：1) 選擇符合計量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證（BHS和AAMI、ESH）的電子血壓計。2) 使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)成年人的臂圍25cm35cm，可使用氣囊長22cm26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶(目前國內(nèi)商品水銀柱血壓計的氣囊的規(guī)格：長22cm，寬12cm)。肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格氣囊袖帶；兒童應(yīng)使用小規(guī)格氣囊袖帶。3) 測血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。要點5 血壓測量的步驟l 要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開始測量。l 選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證的電子血壓計，使用氣囊長22cm26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。l 測量坐位時的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。l 以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔12分鐘測量兩次，若兩次測量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測量。l 首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。l 對疑似有體位性低血壓，應(yīng)測量直立位后血壓。l 在測量血壓的同時，應(yīng)測定脈率。4) 受試者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時應(yīng)測量左、右上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時測量。 5) 將袖帶緊貼縛在被測者的上臂。將聽診器探頭置于肱動脈搏動處。6) 使用水銀柱血壓計測壓時，快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（26mmHg/秒）緩慢放氣。心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。7) 在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相（第一音）和第V時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV時相（變音）為舒張壓。8) 血壓單位在臨床使用時采用毫米汞柱（mmHg），在我國正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=。9) 應(yīng)相隔12分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。10) 使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值時，末位數(shù)值只能為0、8，不能出現(xiàn)9，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。. 動態(tài)血壓具體使用方法和指征如下：1) 使用經(jīng)BHS、AAMI和/或ESH方案驗證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀，并每年至少1次與水銀柱血壓計進(jìn)行讀數(shù)校準(zhǔn)，采用Y或T型管與袖帶連通，兩者的血壓平均讀數(shù)應(yīng)5mmHg。2) 測壓間隔時間可選擇120或30分鐘。通常夜間測壓間隔時間可適當(dāng)延長至30分鐘。血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到應(yīng)測次數(shù)的80%以上，最好每個小時有至少1個血壓讀數(shù)。3） 目前動態(tài)血壓監(jiān)測的常用指標(biāo)是24小時、白天(清醒活動)和夜間(睡眠)的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓的升高幅度(晨峰)。24小時、白天與夜間血壓的平均值反映不同時段血壓的總體水平