【正文】 表 81 常用的各種降壓藥口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應(yīng)鈣拮抗劑二氫吡啶類：踝部水腫，頭痛，潮紅 氨氯地平1硝苯地平103023 緩釋片10202 控釋片30601左旋氨氯地平1非洛地平緩釋片1拉西地平481尼卡地平40802尼群地平206023 貝尼地平481 樂卡地平10201 非二氫吡啶類：房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制維拉帕米4012023維拉帕米緩釋片1202401地爾硫卓緩釋片9036012利尿藥 噻嗪類利尿藥：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高 氫氯噻嗪*1 氯噻酮1 吲噠帕胺1 吲噠帕胺緩釋片1 袢利尿藥：血鉀減低 呋噻米20802 保鉀利尿藥：血鉀增高 阿米洛利51012 氨苯蝶啶2510012醛固酮拮抗劑： 螺內(nèi)酯伊普利同2040５０－２００13１血鉀增高，男性乳房發(fā)育血鉀增高，男性乳房發(fā)育 b阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制 比索洛爾1 美托洛爾平片501002 美托洛爾緩釋片1 阿替洛爾12 普萘洛爾309023 倍他洛爾5201 ab 阻滯劑體位性低血壓，支氣管痙攣 拉貝洛爾2006002 卡維地洛2 阿羅洛爾102012血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 卡托普利2530023 依那普利2 貝那普利54012 賴諾普利1 雷米普利1 福辛普利10401 西拉普利1 培哚普利481 咪噠普利1血管緊張素II受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見） 氯沙坦251001 纈沙坦801601 厄貝沙坦1503001 替米沙坦20801 坎地沙坦4321 奧美沙坦20401 a受體阻滯劑體位性低血壓 多沙唑嗪1161 哌唑嗪11023 特拉唑嗪12012 中樞作用藥物 利血平1鼻充血，抑郁，心動(dòng)過緩，消化性潰瘍 可樂定23低血壓，口干，嗜睡可樂定貼片1/周皮膚過敏 甲基多巴250100023肝功能損害，免疫失調(diào) 直接血管擴(kuò)張藥 米諾地爾*51001多毛癥 肼屈嗪251002狼瘡綜合征腎素抑制劑血鉀升高，血管性水腫（罕見） 阿利吉侖** 1503001 *歐美國(guó)家上市，中國(guó)未上市； **中國(guó)已批準(zhǔn)注冊(cè)。. 常用降壓藥物的種類和作用特點(diǎn) 常用降壓藥物(表 81)包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑(表 9)。3) 聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。1) 小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。近年來，高血壓靶器官亞臨床病變檢測(cè)技術(shù)發(fā)展迅速，如超聲心電圖診斷左心室肥厚、血管超聲檢測(cè)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、蛋白尿、新發(fā)糖尿病等，以中間心血管檢測(cè)指標(biāo)為主要研究目標(biāo)的臨床試驗(yàn)廣泛開展，針對(duì)中間檢測(cè)指標(biāo)的亞組分析、事后分析逐年增多。ADVANCE研究結(jié)果則顯示，在糖尿病患者中采用低劑量培哚普利/吲達(dá)帕胺復(fù)方制劑進(jìn)行降壓治療，與常規(guī)降壓治療相比，降低到了平均135/75 mmHg，可降低大血管和微血管聯(lián)合終點(diǎn)事件9%。我國(guó)所入選的1520例患者進(jìn)一步進(jìn)行了隨訪觀察，平均6年隨訪的數(shù)據(jù)證實(shí)，降壓治療顯著降低腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)，總死亡以及心肌梗死的危險(xiǎn)也呈下降趨勢(shì)。正在進(jìn)行的我國(guó)高血壓綜合防治研究（CHIEF）階段報(bào)告表明，初始用小劑量氨氯地平與替米沙坦或復(fù)方阿米洛利聯(lián)合治療，可明顯降低高血壓患者的血壓水平，高血壓的控制率可達(dá)80%左右，提示以鈣通道阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國(guó)高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一。我國(guó)也獨(dú)立完成了一系列降壓治療臨床試驗(yàn)，并為多個(gè)國(guó)際多中心的臨床試驗(yàn)做出貢獻(xiàn)。另一種類型的試驗(yàn)則選擇高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者作為研究對(duì)象，探討更低一些的血壓是否能夠更有效降低心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。培哚普利組與阿替洛爾177。氯沙坦干預(yù)以減少高血壓終點(diǎn)研究（LIFE）隨機(jī)治療伴左室肥厚的高血壓患者，結(jié)果表明氯沙坦177。較早期的降壓治療試驗(yàn)，主要研究積極降壓治療與安慰劑或不治療對(duì)比是否能夠顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這些研究一致顯示，降壓治療通過降低血壓可以顯著降低各種類型的高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。3）降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：高危、很高危或3級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。有研究顯示，將冠心病患者的舒張壓降低到60 mmHg以下時(shí)，可能會(huì)增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。90 mmHg）為入選標(biāo)準(zhǔn)的降壓治療試驗(yàn)顯示，舒張壓每降低5 mmHg（收縮壓降低10 mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低40%和14%；稍后進(jìn)行的單純收縮期高血壓（收縮壓179。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。2. 高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。2. 增加足夠的活動(dòng)量，3. 肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。6. 適量豆制品或魚類；奶類每日250g。2. 少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。2. 應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。2. 建議在烹調(diào)時(shí)盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段：① 5～10分鐘的輕度熱身活動(dòng)；② 20～30分鐘的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)；③ 放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。. 限制飲酒長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。減重的速度因人而異，~1 kg為宜。95/90cm（男/女），也應(yīng)減重[5]。28 kg/m178。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。．控制體重超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會(huì)進(jìn)一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。l 生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括： — 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；— 控制體重；— 不吸煙；— 不過量飲酒；— 體育運(yùn)動(dòng)；— 減輕精神壓力，保持心理平衡。 初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序見圖 1.高危初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患很高危wei危危危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓140和舒張壓90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓140和舒張壓90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)平均值收縮壓130 mm Hg或舒張壓80 mm Hg，或家庭自測(cè)血壓平均值收縮壓135 mm Hg或舒張壓85 mm Hg。舒張壓低于60mm Hg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。l 舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。最近，對(duì)既往的抗高血壓臨床試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高危患者中，雖然經(jīng)過降壓、調(diào)脂及其他危險(xiǎn)因素的干預(yù)，患者的心血管“殘余危險(xiǎn)”仍然很高。 治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)，因此，應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。基本目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日23次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR60ml/min/） 2121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121212121或血清肌酐輕度升高：男性115133mmol/L（），女性107124mmol/L（）視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作 125, 女179。腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）吸煙將糖耐量受損和/或空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險(xiǎn)因素；將判定腹型肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)改為：男性≥90cm女性≥85cm；將估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR）60ml/min/、頸股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s和踝/臂血壓指數(shù) 列為影響分層的靶器官損害指標(biāo)。因此，高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并分層。如有條件，應(yīng)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。將血壓水平120139/8089mmHg定為正常高值，是根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究數(shù)據(jù)的結(jié)果確定。l 心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個(gè)層次。目前認(rèn)知功能的篩查評(píng)估主要采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）。常規(guī)眼底鏡檢查的高血壓眼底改變，按KeithWagener和Backer四級(jí)分類法，3級(jí)或4級(jí)高血壓眼底對(duì)判斷預(yù)后有價(jià)值。估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）是一項(xiàng)判斷腎臟功能的簡(jiǎn)便而且敏感的指標(biāo)，可采用“腎臟病膳食改善試驗(yàn)（MDRD）”公式，或者我國(guó)學(xué)者提出的MDRD改良公式來計(jì)算。踝/臂血壓指數(shù)（ABI），能有效篩查外周動(dòng)脈疾病，評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)采用其他診斷方法： 心臟磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈造影（CTA），心臟同位素顯像，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影等。. 心臟心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常。 并可了解患者生活常態(tài)下血壓情況；改善治療依從性。6) 家庭血壓監(jiān)測(cè)是觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年間長(zhǎng)期變異情況的可行方法，未來通過無線通訊與互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)將可實(shí)現(xiàn)血壓的實(shí)時(shí)、數(shù)字化監(jiān)測(cè)。對(duì)初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測(cè)量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測(cè)量23遍，取后6天血壓平均值作為參考值。2) 家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為179。主要觀察24小時(shí)、白天和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達(dá)到治療目標(biāo)，即24小時(shí)血壓130/80 mm Hg,白天血壓135/85 mm Hg，且夜間血壓120/70 mm Hg。收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。135/85mmHg,夜間179。血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到應(yīng)測(cè)次數(shù)的80%以上，最好每個(gè)小時(shí)有至少1個(gè)血壓讀數(shù)。10) 使用水銀柱血壓計(jì)測(cè)壓讀取血壓數(shù)值時(shí)，末位數(shù)值只能為0、8，不能出現(xiàn)9，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢