【正文】 在治療結(jié)束前一般安排2～3個。目前推薦用于治療抑郁障礙的精神動力學(xué)心理治療主要為短程療法。支持性心理治療每次需時約1550分鐘。⑥建立和發(fā)展社會支持系統(tǒng)，治療中醫(yī)生虛針對患者當(dāng)前的問題給予建議和指導(dǎo)，在增強其心理承受力的同時，幫助患者去發(fā)現(xiàn)和尋找各類可動用的心理社會支持源。對此，通過保證作用對提高患者的信心特別重要。③導(dǎo)其疏泄，隨之也可通過啟動患者的情緒表達(dá)或疏泄，以減輕痛苦或煩惱。傾聽無疑是所有心理治療的前提。又稱一般性心理治療，常用的技術(shù)為：傾聽、解釋、指導(dǎo)、疏泄、保證、鼓勵和支持等。對于抑郁障礙患者可采用的心理治療種類較多，常用的主要有：支持性心理治療、動力學(xué)心理治療、認(rèn)知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等。最基本的技術(shù)是要求心理治療師建立與患者的言語溝通。其間，雙方需通過洽談協(xié)商，共同制定能改進(jìn)就診者不適宜的觀念、態(tài)度、情感、行為或環(huán)境為目標(biāo)的計劃，并按計劃分步驟施行。目前認(rèn)為，對抑郁障礙患者的心理治療可有下述效能：①減輕和緩解心理社會應(yīng)激源的抑郁癥狀；②改善正在接受抗抑郁藥治療患者對服藥的依從性；③矯正抑郁障礙繼發(fā)的各種不良心理社會性后果，如婚姻不睦、自卑絕望、退縮回避等；④最大限度地使患者達(dá)到心理社會功能和職業(yè)功能的康復(fù)；⑤協(xié)同抗抑郁藥維持治療，預(yù)防抑郁障礙的復(fù)發(fā)。控制癲癇發(fā)作，可用苯妥英鈉0 25 g肌注或安定10～20 mg緩慢靜注。及時洗胃、輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等支持療法。處理方法包括支持療法和對癥療法。關(guān)鍵在于預(yù)防，TCAs一次門診處方量不宜超過2周，并囑家人妥為保管。其他抗抑郁藥危險相對較小。聯(lián)合用藥的方法詳見難治性抑郁癥的藥物治療建議()。④抗抑郁藥合并電抽搐治療，或采取生物心理社會綜合干預(yù)措施。但有報道，兩藥聯(lián)用對部分難治性抑郁癥患者有效，劑量都應(yīng)比常用的劑量為小，加量的速度也應(yīng)較慢，通常在三環(huán)類治療無效的基礎(chǔ)上加用MAOIs，同時嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)。SSRIs和TCAs聯(lián)用因藥代學(xué)的相互作用，可引起’TCAs血藥濃度升高，可能會誘發(fā)中毒，聯(lián)用時TCAs的劑量應(yīng)適當(dāng)減小?？挂钟羲幣c抗癲癇藥聯(lián)用：如卡馬西平(～／d)、丙戊酸鈉(～／d)?？挂钟羲幣c新型抗精神病藥物聯(lián)用：如維思通(1～2 mg／d)、奧氮平(5～10 mg／d)。抗抑郁藥與丁螺環(huán)酮(Buspiron)聯(lián)用：丁螺環(huán)酮的劑量逐漸增加至20～40 mg／d，分3次口服。血壓升高，焦慮、面紅。療程1～2個月。三環(huán)類抗抑郁藥與甲狀腺素聯(lián)用：加服三碘甲狀腺素(T3)25 ug／d，1周后加至37 5～50 ug／d。具體聯(lián)用方案可為合用鋰鹽，鋰鹽的劑量不宜太大，通常在750～1 000 mg／d。在加藥過程中應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，有條件的應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。在診斷難治性抑郁癥時應(yīng)注意以下幾個問題：①診斷是否準(zhǔn)確?②患者是否伴有精神病性癥狀?③患者是否得到適當(dāng)治療(劑量及療程)?④不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量?⑤患者依從性是否好?⑥藥物使用方式是否合適?⑦治療結(jié)果是如何評價的?⑧是否存在影響療效的軀體疾病及精神病性障礙?⑨是否存在其他干擾治療的因素?只有全面考慮以上這些問題后，才能對難治性抑郁癥做出正確的診斷。難治性抑郁癥是一較復(fù)雜的問題。目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是：首先應(yīng)符合ICDl0或/和CCMD3抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；并且用現(xiàn)有的兩種或兩種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量(治療量上限，必要時測血藥濃度)、足夠療程治療(6周以上)，無效或收效甚微者。若是軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙，經(jīng)治療抑郁癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥。抑郁障礙的治療可選用不良反應(yīng)少，安全性高的SSRIs或SNRIs藥物。軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。軀體疾病與抑郁癥狀同時存在，相互影響。使用抗抑郁藥物治療的同時，可合并第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥物，如利培酮、奮乃靜、舒必利等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴(yán)重程度適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1～2月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。有人認(rèn)為這是一種獨立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向。，伴有幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等精神病性癥狀。藥物治療常使用TCAs中的氯米帕明，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀。抑郁癥患者可伴有強迫癥狀，強迫癥的患者也可伴有抑郁，兩者相互影響。當(dāng)激越焦慮的癥狀緩解后可逐漸停用苯二氮革類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療。在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可選用SNRIs中的文拉法辛。⑥藥物的可獲得性及藥物的價格和成本問題。④可能的藥物間相互作用：有無藥效學(xué)或藥代學(xué)配伍禁忌。②藥物遺傳學(xué)：近親中使用某種抗抑郁藥有效，該患者也可能有效。一般而言，幾種主要抗抑郁藥療效大體相當(dāng)，又各具特點，藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應(yīng)。常用的幾種抗抑郁藥的劑量范圍、主要不良反應(yīng)及禁忌證＊5HT再攝取抑制劑（SSRIs）氟西汀Fluoxetlne20～60，早餐后頓服，劑量大．可分2次服胃腸道反應(yīng)，頭痛，失眠，焦慮、性功能障礙禁與MAOIs、氯米帕明、色氨酸等聯(lián)用帕羅西汀Pamxetine20～60，同上同上，抗膽堿能反應(yīng)、鎮(zhèn)靜作用較強同上舍曲林Sertraline50200，同上同上同上氟伏沙明Flumxamlne50300，晚頓服或午、晚分次服同上，鎮(zhèn)靜作用較強同上西酞普蘭atalopram20~60，早餐后頓服，劑量大，分2次服同上同上＊5HT／NE再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛Venlafaxine75～300，速釋制劑分2次服，緩釋劑早餐后頓服胃腸道反應(yīng)，血壓輕度升高，性功能障礙、體重增加少禁與MAOIs聯(lián)用＊NE／特異性5HT受體拮抗劑（NaSSAs）米氮平Mirtazapine15—45，分1～2次服鎮(zhèn)靜、口干、頭暈、疲乏、體重增加、膽固醇升高，粒細(xì)胞減少(罕見)，性功能障礙少禁與MAOIs聯(lián)用，出現(xiàn)感染癥狀應(yīng)查血象＊三環(huán)類（TCAs）阿米替林Amitriptyline50~250，分次服過度鎮(zhèn)靜，體位低血壓，抗膽堿能不良反應(yīng)嚴(yán)重心肝腎病咪帕明Imlpramlne50~250，分次服同上同上多塞平Doxeplne50~250，分次服同上同上氯米帕明Chomipramine50~250，分次服同上，抽搐同上，癲癇＊四環(huán)類馬普替林Mawotiline50~225，分次服同上，抽搐同上，癲癇米安色林Mianserin30~90，晚頓服頭暈、鎮(zhèn)靜，罕見粒細(xì)胞減少低血壓慎用阿莫沙平Amoxapine50~500，分次服EPS，抽搐同上，癲癇＊NE，DA再攝取抑制劑（NDRIs）安非他酮Buproplon150～450分次服厭食、失眠、頭痛、震顫、焦慮、幻覺妄想，抽搐。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、頭暈、疲勞和鎮(zhèn)靜。在歐洲及美國，該藥作為非處方用藥，劑量為每次300 mg，3次／天。同時能改善失眠及焦慮。療效與馬普替林、阿米替林相當(dāng)，耐受性優(yōu)于阿米替林。(4)路優(yōu)泰(Neurostan，SWE，LI 160)：它是從草藥(貫葉連翹，圣約翰草)中提取的一種天然藥物。適用于各類抑郁障礙，特別是老年抑郁癥及對其他抗抑郁藥不能耐受的抑郁癥患者。每天400～800 mg肌注或靜脈滴注，15～20天為一療程。(3)腺苷甲硫氨酸(Saemesyl一1一methionine，SAMe)：它是一種內(nèi)源性甲基供體，可增加神經(jīng)遞質(zhì)的合成，影響腦內(nèi)兒茶酚胺(DA、NE)，吲哚胺(5HT、褪黑激素)及組胺等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝。禁與單胺氧化酶抑制劑合用，宜在單胺氧化酶抑制劑停用的2周后換用本藥。老年患者早晨服1片即可。適用于輕、中度的抑郁癥，尤其是心因性抑郁，軀體疾病伴發(fā)抑郁，更年期抑郁，酒依賴及藥癮伴發(fā)的抑郁。美利曲辛是一種抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，具有興奮性。(2)黛安神(Deanxit，黛力新)：，以及10 mg美利曲辛的鹽酸美利曲辛。 mg，每日三次( mg／d)。半衰期較短， h。能改善抑郁癥伴發(fā)的焦慮癥狀，其抗焦慮作用與咪帕明相當(dāng)。長期服用可減少抑郁的復(fù)發(fā)。對皮層下的5HT神經(jīng)元(例如網(wǎng)狀系統(tǒng))無影響。(1)噻奈普汀(Tianeptine)，商品名達(dá)體朗(Tatinol)：其結(jié)構(gòu)屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，具有獨特的藥理作用，可增加突觸前5HT的再攝取，增加囊泡中5HT的貯存，且改變其活性，突觸間隙5HT濃度減少，而對5HT的合成及突觸前膜的釋放無影響。不良反應(yīng)有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低。無抗膽堿能和心臟傳導(dǎo)抑制作用。口服易吸收，達(dá)峰l～2 h，T1/2為l～2 h，母藥Tl/2為8 h。 MAOIs不可逆性的MAOIs，即以肼類化合物及超苯環(huán)丙胺為代表的老一代MAOIs，如苯乙肼、環(huán)苯丙胺，目前應(yīng)用較少。(5)不良反應(yīng)：治療劑量范圍不良反應(yīng)輕，但有口干、體位性低血壓，老年患者可能出現(xiàn)心律失常，大劑量對D2受體有較強抑制，可出現(xiàn)靜坐不能和運動障礙，少數(shù)患者有性功能障礙、溢乳，偶見粒細(xì)胞減少。(3)禁忌證：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用。優(yōu)點是鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)類似于抗精神病藥克噻平，四環(huán)結(jié)構(gòu)、性能和咪帕明相似。但可能會引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作。少見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)。(5)不良反應(yīng)：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。(3)禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用。(2)適應(yīng)證：各種抑郁障礙。 NDRIs是一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5HT口主要有安非他酮(Bupropior布普品、丁胺苯丙酮)，為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似。主要不良反應(yīng)有頭暈、乏力、思睡。(4)劑量：30～90 mg／d，可晚問1次頓服，從小劑量開始。(2)適應(yīng)證：各種抑郁障礙，特別適用于有焦慮、失眠的抑郁患者。(1)藥理特性：吸收快，達(dá)峰時間3 h，達(dá)穩(wěn)時間6天，主要由尿排出，T1/2平均為32 h。地高辛治療指數(shù)低，兩藥不宜聯(lián)用。(5)藥物相互作用：本藥對CYP3A4有抑制作用，與由該酶代謝的藥聯(lián)用應(yīng)小心。(3)劑量：300～500 mg／d，分次服，緩慢加量。(1)藥理特性：口服吸收快，1～3 h達(dá)峰，達(dá)穩(wěn)態(tài)2～5天，T1/2約18 h，蛋白結(jié)合率99％。(Nefazodone)藥理作用類似曲唑酮，但鎮(zhèn)靜作用、體位性低血壓較曲唑酮輕。(5)不良反應(yīng)：常見者為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起。(3)禁忌證：低血壓、室性心律失常。(1)藥理特性：口服吸收好，約1 h達(dá)峰，蛋白結(jié)合89％～95％，Tl/2 5～9 h， h，4天內(nèi)達(dá)穩(wěn)態(tài)，主要經(jīng)尿排泄。(Trazodone，美抒玉)為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對強的Ha1受體拮抗作用。藥理作用復(fù)雜，對5HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用。減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀。推薦劑量：TCAs治療指數(shù)低，劑量受鎮(zhèn)靜、抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)限制。(2)禁忌證：①嚴(yán)重心、肝、腎病；②癲癇；③急性窄角型青光眼；④12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用；⑤TCAs過敏者；⑥禁與MAOIs聯(lián)用。突觸后aHM1受體阻斷，導(dǎo)致低血壓，鎮(zhèn)靜和口干，便秘等不良反應(yīng)。TCAs類口服吸收快，血藥濃度2～8 h達(dá)峰值，約90％與血漿蛋白結(jié)合，通過羥基化和去甲基代謝，大部分經(jīng)尿排出，T1/2平均30～48 h，達(dá)穩(wěn)態(tài)時間為5～14天。 TCAs三環(huán)類抗抑郁藥又可再分為叔胺類如咪帕明(Imipramine)、阿米替林(Amitriptyline)、多塞平(Doxepine)和仲胺類，后者多為叔胺類去甲基代謝物如去甲咪帕明(Desipramine，地昔帕明)、去甲替林(Nortriptyline)。(5)不良反應(yīng)：本藥耐受性好，不良反應(yīng)較少，無明顯抗膽堿能作用和見之于SSRI的胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響。避免出現(xiàn)中樞5羥色胺綜合征。(3)禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計數(shù)偏低的患者慎用。(2)適應(yīng)證：各種抑郁障礙，尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮，激越及失眠的患者。有鎮(zhèn)靜作用，而抗膽堿能作用小。被稱為NE能和特異性5HT能抗抑郁藥，是近年開發(fā)的具有NE和5HT雙重作用機制的新型抗抑郁藥。(5)不良反應(yīng)：文拉法辛安全性好，不良反應(yīng)少，常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。(4)推薦劑量：最小有效劑量75 mg／d，治療劑量為75～300 mg／d，一般為150～200 mg／d，分2～3次服。(3)禁忌證：無特殊禁忌證，嚴(yán)重肝、腎疾病，高血壓，癲癇患者應(yīng)慎用。對肝藥酶P450 2D6抑制作用小，提示藥物相互作用可能性較少。(1)藥理特性：文拉法辛口服易吸收，主要代謝物為去甲基文拉法辛，蛋白結(jié)合率低僅27％，因而不會引起與蛋白結(jié)合率高藥物之間置換作用。具有5HT和NE雙重攝取抑制作用，對MHl、al受體作用輕微，相應(yīng)不良反應(yīng)亦少。代表藥物主要有文拉法辛(Venlafaxine)，為二環(huán)結(jié)構(gòu)。②誘導(dǎo)或抑制CYP(P450)酶：CYP(P450)酶誘導(dǎo)劑如苯妥英，將增加SSRIs類藥物的清除率，降低SSRIs類藥物的血藥濃度，影響療效；而抑制劑會降低SSRIs類藥物的清除率，使SSRIs類藥物的血濃度升高，導(dǎo)致毒副反應(yīng)。②胃腸道：較常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘；③過敏反應(yīng)：如皮疹；④性功能障礙：陽痿，射精