【正文】 【排除標(biāo)準(zhǔn)】⑴排除甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；⑵排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】⑴排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；⑵排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】別人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。驚恐發(fā)作作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。[]是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要癥狀的神經(jīng)癥。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。[F41其他焦慮癥]是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。（社會(huì)焦慮恐懼癥）[]【診斷標(biāo)準(zhǔn)】⑴符合恐懼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵害怕對(duì)象主要為社交場(chǎng)合（如公共場(chǎng)合進(jìn)食或說話、聚會(huì)、開會(huì)，或怕自己作出難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場(chǎng)合與人接觸、怕與他人目光對(duì)視，或怕在與人群相對(duì)時(shí)被審視等）；⑶常伴有自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)；⑷排除其他驚恐障礙。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】⑴符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵以恐懼性為主，需符合以下4項(xiàng)：①對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；②發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；③有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；④知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；⑶對(duì)恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；⑷排除焦慮癥、精神分裂癥、疑病癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀?！九懦龢?biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)型精神病，及心境障礙等?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。各種神經(jīng)癥癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)（環(huán)境）因素影響。出現(xiàn)短暫的（一次幾天）其他癥狀，特別是抑郁，并不排斥廣泛性焦慮作為主要診斷，但患者不得完全符合抑郁障礙、恐怖性焦慮障礙、驚恐障礙、強(qiáng)迫障礙的標(biāo)準(zhǔn)?！驹\斷要點(diǎn)】一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內(nèi)大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)癥狀，這些癥狀通常應(yīng)包含以下要素：⑴ 恐慌（為將來的不幸煩惱，感到“忐忑不安”，注意困難等）；⑵ 運(yùn)動(dòng)性緊張（坐臥不安、緊張性頭痛、顫抖、無法放松）；⑶ 自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)（頭重腳輕、出汗、心動(dòng)過速或呼吸急促、上腹不適、頭暈、口干等）。這一障礙在女性更為多見，并常與應(yīng)激有關(guān)。如同其他焦慮障礙，占優(yōu)勢(shì)的癥狀高度變異，但一下主訴常見：總感覺到神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適。如果同時(shí)才能符合抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)把驚恐障礙作為主要診斷。包含：驚恐發(fā)作 驚恐狀態(tài)【鑒別診斷】前面已說明，驚恐障礙必須與作為確定的恐怖障礙一部分出現(xiàn)的驚恐發(fā)作相區(qū)分。要確診應(yīng)在大約1個(gè)月之內(nèi)存在幾次嚴(yán)重的軀體性焦慮?！驹\斷要點(diǎn)】在本分類系統(tǒng)中，發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴(yán)重度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷。同樣，頻繁的、不可預(yù)測(cè)的驚恐發(fā)作可導(dǎo)致害怕獨(dú)處或害怕進(jìn)入公共場(chǎng)所。處于驚恐發(fā)作中的患者常體驗(yàn)到害怕和自主神經(jīng)癥狀的不斷加重，這致使患者十分急切地離開他或她所在的場(chǎng)所。同時(shí)，幾乎不可避免地繼發(fā)有害怕會(huì)死，失去控制或發(fā)瘋。 驚恐障礙[間歇發(fā)作性焦慮]基本特征是嚴(yán)重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作，焦慮不局限于任何特定的情境或某一類環(huán)境，因而具有不可預(yù)測(cè)性。如果社交恐怖與廣場(chǎng)恐怖的區(qū)分十分困難，廣場(chǎng)恐怖應(yīng)優(yōu)先考慮?！驹\斷要點(diǎn)】確診需要符合以下各條標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強(qiáng)迫癥狀等其他癥狀；⑵ 焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交情境；⑶ 對(duì)恐怖情境的回避必須是突出癥狀。癥狀可發(fā)展到驚恐發(fā)作?？捎心樇t、手抖、惡心或尿急的主訴。在某些文化中，目光直接對(duì)視可能特別令人緊張?？杀憩F(xiàn)為孤立的（即局限在公共場(chǎng)合進(jìn)食、公開講話、或遇到異性），也可以是泛化的，涉及家庭因子意外的幾乎所有情境。來訪者小結(jié)，主持人總結(jié)，安排后續(xù)支持參加社交焦慮俱樂部*每次治療的家庭作業(yè)公開檢查和點(diǎn)評(píng)，每周進(jìn)行量表評(píng)定表5完善自我集體心理治療內(nèi)容設(shè)計(jì)每次會(huì)面主題具體內(nèi)容建立團(tuán)隊(duì)自我介紹及介紹他人，給團(tuán)隊(duì)起名字，建立團(tuán)隊(duì)規(guī)則，確定個(gè)體的目標(biāo)和團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)，相互病情介紹我是一個(gè)什么樣的人自畫像，列舉優(yōu)缺點(diǎn)，重新全面地評(píng)價(jià)自己，正確認(rèn)識(shí)優(yōu)缺點(diǎn)，尋找資源別人怎樣看待我在游戲中體會(huì)社交時(shí)人們的關(guān)注點(diǎn)，我對(duì)自己的看法和別人對(duì)我的看法是否一致社交技巧訓(xùn)練話語接龍，對(duì)視練習(xí)，真誠(chéng)的贊美等我的過去、現(xiàn)在和將來將負(fù)性的資源轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的資源，建立人生目標(biāo)評(píng)估社交中的相互地位識(shí)別推論出社交規(guī)則和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在游戲中評(píng)估社交中的相互地位室外活動(dòng)講演，文藝表演，推銷等實(shí)戰(zhàn)練習(xí)自我認(rèn)識(shí)重建識(shí)別歪曲自我認(rèn)識(shí)（泛化，綜合標(biāo)定，過濾，極化思維，自責(zé)，個(gè)人化，看透他人心思，控制謬誤，情緒性推理），接納自我3. 社交焦慮障礙治療的規(guī)范化程序附錄1 ICDCCMD3焦慮障礙（PD、GAD、SAD）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（第10版）（ICD10）診斷標(biāo)準(zhǔn) 社交恐怖社交恐怖常始于少年期，中心癥狀圍繞著害怕在小團(tuán)體（與人群相對(duì)）中被審視，導(dǎo)致對(duì)社交情境的回避。表4 社交技能訓(xùn)練表周次訓(xùn)練科目主要目的主要內(nèi)容和要求家庭作業(yè)1課堂宣教認(rèn)知重建來訪者個(gè)人自我病情介紹，但每位學(xué)員不介紹自己的單位、職業(yè)、工作單位、家庭地址和通訊方式，了解自動(dòng)負(fù)性想法癥狀描述2課堂宣教認(rèn)知重建識(shí)別和應(yīng)對(duì)自動(dòng)負(fù)性想法和核心信念整理個(gè)人自動(dòng)負(fù)性想法3發(fā)聲方法放松方法應(yīng)對(duì)和消除緊張癥狀發(fā)聲方法訓(xùn)練和肌肉放松訓(xùn)練，生物反饋儀輔助了解肌肉緊張程度和掌握幾種肌肉放松方法恐懼分級(jí)4社交技巧學(xué)習(xí)基本社交技巧主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋治療體會(huì)5系統(tǒng)暴露應(yīng)對(duì)和消除緊張癥狀針對(duì)恐懼分級(jí)的內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的暴露治療，主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋治療體會(huì)6系統(tǒng)暴露應(yīng)對(duì)和消除緊張癥狀小組內(nèi)研究，主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋治療體會(huì)7現(xiàn)場(chǎng)暴露應(yīng)對(duì)和消除緊張癥狀大眾公開演講，主持人示范，來訪者角色扮演及信息反饋。表4和表5分別是社交技巧訓(xùn)練及完善自我治療的相關(guān)內(nèi)容。很多研究都提示上述個(gè)別心理治療方法有效。目前社交焦慮障礙的心理治療包括個(gè)別心理治療及集體心理治療兩種方式。⑵治療方法：社交焦慮障礙的治療與其他焦慮障礙的治療一樣，單純藥物治療相對(duì)于藥物與心理治療相結(jié)合的方式有著更高的復(fù)發(fā)率。⑴治療原則：心理治療的原則應(yīng)遵循：個(gè)別治療與團(tuán)體治療相互補(bǔ)充，不限于單一的一種心理治療理論和技能、控制和緩解癥狀和促進(jìn)自我人格發(fā)展相結(jié)合，具有足夠長(zhǎng)的心理治療次數(shù)和訓(xùn)練的時(shí)間。其常見不良反應(yīng)包括嗜睡、口干、惡心、頭暈、便秘、衰弱、頭暈?zāi)垦?、混亂以及視力模糊或異常。奈法唑酮：該藥屬于抗抑郁藥，它抑制神經(jīng)元5羥色胺、去甲腎上腺素再攝取，結(jié)合并拮抗5HT2，并且下調(diào)5HT2結(jié)合點(diǎn)。用法25mg，2次/日～3次/日，逐漸增加到150～250mg/d，不超過300mg/d，維持量為50～150mg/d。嚴(yán)重肝功能不全者慎用。常見不良反應(yīng)多見：如多汗、眩暈、嗜睡、口干、視物困難、便秘等。在MAOIs治療終止兩周以內(nèi)，該藥不能使用，因?yàn)橛邪l(fā)生血清素綜合征的危險(xiǎn)。文拉法辛對(duì)社交焦慮障礙患者的療效還需研究和確定，該藥可能是一個(gè)有用的選擇。由于該藥可引起抑郁，對(duì)哮喘、充血性心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯、未控制的糖尿病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。這類藥物的代表有普萘洛爾，它能顯著改善焦慮的自主神經(jīng)癥狀。⑷β腎上腺素受體阻滯劑β腎上腺素受體阻滯劑能減輕心動(dòng)過速、發(fā)汗、發(fā)抖以及臉紅等癥狀。該類藥物盡管起效很快（1～2周），并具有良好耐受性，但存在軀體依賴性以及戒斷癥狀的危險(xiǎn)（由于長(zhǎng)期使用苯二氮卓類的焦慮反跳），對(duì)伴發(fā)抑郁的患者效果不顯著，對(duì)酒精或其他物質(zhì)濫用的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，故不適合作為治療社交焦慮障礙的特定藥物，通常與抗抑郁藥物合并來減輕焦慮。目前對(duì)社交焦慮障礙的治療方面比較確定和研究較肯定的藥物有氯硝西泮、阿普唑侖。⑶苯二氮卓類藥物（BDZs）苯二氮卓類藥物已在臨床廣泛使用。器質(zhì)性腦功能障礙、中度或嚴(yán)重呼吸功能衰竭。尚無本藥對(duì)新生兒、嬰幼兒、小兒的安全性資料。成人每次10mg，3次/日，根據(jù)病人年齡、癥狀等適當(dāng)增減劑量，但不得超過60mg/d。坦度螺酮：適應(yīng)癥為各種神經(jīng)癥所致焦慮狀態(tài)。表3 選擇性5羥色胺再攝取抑制劑在治療社交焦慮障礙中的應(yīng)用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑起始劑量治療劑量平均劑量主要副作用氟西汀10～20mg/d20～60mg/d惡心，頭痛，失眠帕羅西汀20mg/d20～60mg/d頭痛，腹痛，腹瀉，性功能障礙氟伏沙明50mg/d150～250mg/d202mg/d頭暈，腹痛舍曲林50mg/d50～200mg/d mg/d腹瀉，頭痛，頭暈艾司西酞普蘭5～10mg/d10～20mg/d15mg/d惡心，頭痛⑵5HT1A受體部分激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮：該藥是一種非苯二氮卓類的抗焦慮藥，有對(duì)5HT1A受體的拮抗劑受體活性，通過完全的突觸前激動(dòng)劑功能和突觸后部分激動(dòng)劑功能降低5羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)功能而發(fā)揮作用，被FDA批準(zhǔn)用于各種焦慮，丁螺環(huán)酮與苯二氮卓類藥物不同，具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，不產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、耐藥、依賴、戒斷癥狀等?？紤]到藥物的療效及藥物的副作用，目前傾向于將選擇性5羥色胺再攝取抑制劑作為一線用藥。其他SSRIs使用劑量一般為：舍曲林50～200mg/d，氟西汀20～60mg/d，氟伏沙明150～300mg/d。其他SSRIs：值得注意的是接受氟西汀治療的患者中戒斷癥狀的出現(xiàn)有可能更延遲一些，因?yàn)樵撍幘哂休^長(zhǎng)的半衰期，中止該藥后至少要過5周才能開始一種MAOIs的治療。⑴ 選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）帕羅西?。号亮_西汀是研究得最好的治療社交焦慮障礙的SSRIs，并且迄今為止被SFDA明確批準(zhǔn)用于此適應(yīng)癥的唯一SSRIs，青少年使用SSRIs存在自殺危險(xiǎn)傾向增多，故僅限于成人使用，劑量為20～60mg/d。治療過程中，監(jiān)測(cè)療效、耐受性，評(píng)估患者的治療依從性。急性期治療12周，如果有效，繼續(xù)鞏固和維持治療3～9個(gè)月。如果患者伴有睡眠障礙、焦慮癥狀較重或者抗焦慮藥物治療早期患者不能耐受藥物的精神性不良反應(yīng)，可以早期合并苯二氮卓類藥物，短期治療2～4周后減藥，停藥。平衡療效和風(fēng)險(xiǎn)，新型藥物常常作為一線治療藥物，優(yōu)先考慮。FDA批準(zhǔn)的治療社交焦慮障礙的藥物包括帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛緩釋膠囊和阿普唑侖。但是，社交焦慮患者的遠(yuǎn)期療程與系統(tǒng)的心理治療有關(guān)。哺乳、或希望生孩子等。⑶個(gè)體對(duì)藥物敏感性：既往的用藥情況及治療初期的反應(yīng)有助于判斷。⑴患者的個(gè)人因素：包括年齡、性別、軀體健康狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)形式、患者對(duì)治療的目標(biāo)、既往用藥史、接受藥物治療的情況。對(duì)于藥物治療，通常的建議是經(jīng)有效的藥物急性期治療后，至少要維持治療1年，再根據(jù)臨床特征考慮逐漸減藥，減藥期間密切觀察患者的病情改變。⑶治療計(jì)劃與療程：社交焦慮障礙的急性期（包括CBT等心理治療和藥物治療）通常持續(xù)8～12周，此后藥物治療或（和）心理治療至少持續(xù)6個(gè)月。由于SAD是多元因素所共同的臨床綜合征，因此治療方案的選擇最重要的原則是因人而異。對(duì)于癥狀嚴(yán)重程度輕到中度者、患者愿意接受心理治療者，應(yīng)首選心理治療。⑵選擇適宜的治療方案：對(duì)于社交焦慮障礙，藥物與心理治療的結(jié)合是最有效的治療。⑴早期診斷和盡早治療：早期的藥物治療和心理治療對(duì)預(yù)后具有重要的意義，可以避免發(fā)展成社交焦慮障礙有關(guān)的共患病及提高生活質(zhì)量。⑷ 藥物治療應(yīng)遵循劑量的個(gè)體化原則。⑵ 確定患者有無其他精神疾病的共病，如焦慮癥、抑郁癥、物質(zhì)依賴、人格障礙。⑹維持癥狀的長(zhǎng)期緩解和穩(wěn)定，減少殘留癥狀和復(fù)發(fā)。⑷ 減少恐懼性回避行為。⑵ 改善患者對(duì)自身社交行為的錯(cuò)誤認(rèn)知。⑷癲癇發(fā)作：可表現(xiàn)為陣發(fā)性恐懼，但其恐懼并無具體對(duì)象，發(fā)作時(shí)有意識(shí)障礙、腦電圖改變及神經(jīng)系統(tǒng)體征可資鑒別。診斷則根據(jù)當(dāng)時(shí)每一個(gè)障礙是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果對(duì)疾病的害怕主要由可能接觸到感染源或污染源引起，或單純是害怕醫(yī)療操作或醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所，則診斷為特定恐懼。疑病癥患者由于對(duì)自身狀況的過分關(guān)注而可能表現(xiàn)出對(duì)疾病的恐懼，但這類患者有以下特點(diǎn)可與恐懼癥鑒別：認(rèn)為他們的懷疑和擔(dān)憂是合理的；所恐懼的只是自身的身體狀況而非外界客體或情境；恐懼情緒通常較輕；害怕特定的疾病，如癌癥、心臟病或性病感染。⑵與其他類型神經(jīng)癥性障礙鑒別：恐懼癥和焦慮癥都以焦慮為核心癥狀，但恐懼癥的焦慮由特定的對(duì)象或處境引起，呈境遇性和發(fā)作性，而焦慮癥的焦慮常沒有明確的對(duì)象，常持續(xù)存在。同時(shí)，個(gè)體在社交活動(dòng)中的恐懼在程度和持續(xù)時(shí)間上不應(yīng)該超過其所屬群體在面對(duì)同樣情景時(shí)所產(chǎn)生恐懼取消的范圍。猛獸、黑暗而靜寂的環(huán)境等。病理性的焦慮也不會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸緩解。⑴正常人的恐懼：人們一般都會(huì)經(jīng)歷短暫的社交羞怯和焦慮，這是正常發(fā)育階段的特征，比如遇見陌生人后，年幼兒童常會(huì)經(jīng)歷一段時(shí)間的焦慮，青少年總是關(guān)注別人對(duì)自己的社交評(píng)價(jià)。⑺這種焦慮或恐懼表現(xiàn)，顯著干擾了個(gè)人的正常日常生活、職業(yè)（或?qū)W業(yè)）或社交活動(dòng)或關(guān)系，患