【正文】 期應用往往會產生依賴性，包括精神依賴和軀體依賴，估計連續(xù)用藥大于6個月者為5%～50%，一般半衰期短的藥物較容易發(fā)生，因而不宜長期單藥使用。在SSRIs治療初期合并苯二氮卓類藥物可以有更快的起效速度。2)其它苯二氮卓類藥物：氯硝西泮的治療劑量為1～6mg/d，使用大劑量可能會出現(xiàn)戒斷癥狀。酒精和三環(huán)類藥物間的相互作用比較復雜，長期飲酒可誘導肝臟同工酶，靜滴三環(huán)類藥物的水平。減藥宜慢，突然停藥困難出現(xiàn)膽堿能活動過度，從而引起失眠、焦慮、易激惹、胃腸道癥狀和抽搐等。不良反應：①中樞神經系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、記憶力減退、轉為躁狂；②心血管：體位性低血壓、心動過速、傳導阻滯；③抗膽堿能：口干、視物、便秘、排尿困難。增加增加劑量到25～50 mg/d。劑量范圍25～150 mg/d。常見的停藥反應為頭暈、麻木和刺痛感、胃腸道不適（主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐）、頭痛、多汗、焦慮和睡眠障礙。應當讓患者知情盡管藥物沒有耐受或渴求，但是突然停藥或漏服藥，可能會有戒斷癥狀。不建議PD患者長期接受苯二氮卓類藥物治療；應避免處方鎮(zhèn)靜性抗組胺要活抗精神病藥治療PD患者。非苯二氮卓類藥物治療PD通常起效較慢，但是處于驚恐發(fā)作期的患者由于對療效的迫切需要，常在發(fā)作期或治療初期需要合并苯二氮卓類藥。FDA警告主要是依據(jù)對24項安慰劑對照的9中抗抑郁藥治療兒科患者的臨床研究進行匯總分析的結果，這些分析提示，接受抗抑郁藥治療的患者在治療的最初幾個月出現(xiàn)自殺觀念和行為的風險是安慰劑對照組患者的2倍（活性藥物組為4%，而安慰劑組為2%），在所有的臨床研究中，均未發(fā)現(xiàn)有自殺成功的病例。告知患者和（或）家庭成員解釋藥物不良反應的發(fā)生特點非常重要，可以防止患者過早停藥。注意事項：SSRIs治療初期，患者的焦慮性軀體癥狀可能會加重，藥物治療的不良反應大多發(fā)生在治療的第1周。④其他：過敏反應，罕見的有低鈉血癥和白細胞減少。②胃腸道：較常見惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘。常見不良反應：包括①神經系統(tǒng)：頭痛、頭暈、焦慮、緊張、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震顫、痙攣發(fā)作、興奮，轉為躁狂發(fā)作。建議氟伏沙明的起始劑量為50mg/d，平均治療劑量為100～150mg/d，最大劑量達300mg/d。建議起始劑量為5～10mg/d，如果起始劑量高，部分患者可能會出現(xiàn)驚恐發(fā)作加重。3)其它SSRIs：建議舍曲林的起始劑量為50mg/d，平均治療劑量100mg，最大治療劑量為200mg/d。療程一般持續(xù)數(shù)月。2) 艾司西酞普蘭：可以與食物同服，每日1次。⑴選擇性5羥色胺（5hydroxy tryptamine，5HT）再攝取抑制劑1)帕羅西?。褐委燇@恐障礙的劑量一般為每日40mg，為了減少不良反應的發(fā)生，建議從小劑量10mg/d，根據(jù)患者的反應，逐漸加量，每周的加藥幅度為10mg，最大劑量為50mg/，酌情緩慢加量。治療過程中，監(jiān)測療效、耐受性，評估患者的治療依從性。如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他SSRIs、SNRIs、TCAs治療。藥物治療前，向患者及其家屬介紹藥物的起效、療程、可能的不良反應、需要遵醫(yī)囑服藥、如果突然停藥，可能出現(xiàn)停藥反應。已經有隨機對照研究評價了帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑（國內未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕羅西汀控釋片（國內未上市）、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭治療驚恐障礙的療效的安全性，療效顯著優(yōu)于安慰劑。⑵FDA批準治療驚恐障礙的藥物有：帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑（國內未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕羅西汀控釋片（國內未上市）、舍曲林、文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭。⑴中國SDFA批準治療驚恐障礙的藥物有：帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明。 國外研究治療顯示，各種抗抑郁藥包括選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）、5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin and noradrenergic reuptake inhibitors，SNRIs）、去甲腎上腺素及特異性5羥色胺能抗抑郁藥（noradrenergic and special serotoninergic antidepressants，NaSSAs）、三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants，TCAs）和可逆性單胺氧化酶A抑制劑（reversible inhibitors of monoamine oxidase A，RIMAs）均有不同程度的治療效果。減藥期間，密切觀察患者的病情改變。經過急性期有效治療后，接受CBT治療的患者，隨訪率可適當降低。在治療過程中，根據(jù)療效和耐受性，調整藥物劑量，個體化治療是非常必要的。比如：藥物治療過程中，PD患者可能會將一些藥物不良反應如心動過速、頭暈、口干和震顫誤以為是疾病癥狀的表現(xiàn)；在抗焦慮藥物治療初期，患者的焦慮性軀體癥狀還可能會加重。⑶個體化治療：藥物療效取決于藥物藥理作用、患者的個體差異以及患者對藥物治療的態(tài)度。急性期治療藥物應當足量足療程，控制患者的精神癥狀。一些研究結果提示藥物治療合并心理治療療效優(yōu)于單一藥物治療或心理治療。⑶恢復患者的功能，提高生活質量。⑴降低驚恐發(fā)作的發(fā)生頻率和發(fā)作嚴重程度，緩解預期焦慮，恐懼性回避，治療相關的抑郁癥狀，達到臨床痊愈。⑷其他精神障礙：精神分裂癥病人可伴有焦慮，存在精神分裂癥癥狀可資鑒別；抑郁癥最常伴有焦慮癥狀，當抑郁與焦慮嚴重程度主次分不清時，應先考慮抑郁癥的診斷，以防耽誤抑郁癥的治療而發(fā)生自殺等不良后果；其它神經癥伴有焦慮癥狀時，焦慮癥狀在這些疾病中常不是主要臨床相或屬于繼發(fā)癥狀。⑶其他焦慮相關障礙：驚恐發(fā)作可能是恐懼癥、廣泛性焦慮障礙等其他焦慮障礙的一部分。⑵精神活性物質或酒精使用/戒斷：許多藥物在中毒、戒斷或長期應用后可致典型的焦慮障礙。⑴軀體疾病所致焦慮：包括內分泌系統(tǒng)疾病（如甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能減退、低血糖癥、嗜鉻細胞瘤）、血液系統(tǒng)疾病（如貧血）、心血管系統(tǒng)疾病（如心律失常、瓣膜脫垂、心肌缺血）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑尾　⑾?、過度換氣綜合征）、神經系統(tǒng)疾病（如癲癇、前庭功能紊亂）等。⑹常規(guī)體檢和實驗室檢查基本正常，或僅有心動過速。⑷發(fā)作時意識清晰，事后能回憶；發(fā)作突然，迅速得到高峰。⑵在發(fā)作間歇期，害怕或擔心再發(fā)作。約半數(shù)以上的患者合并抑郁癥。繼發(fā)場所恐懼癥者復發(fā)率高且預后欠佳。⑸有的病例可在數(shù)周內完全緩解，病期超過6個月者進入慢性波動病程。⑶求助和回避：60%的患者由于擔心發(fā)病時得不到幫助而產生回避行為，如不敢單獨出門，不敢到人多熱鬧的場所，發(fā)展為場所恐懼癥。通常起病急驟，終止也迅速，一般歷時5～20分鐘，很少超過1個小時?；颊叱０橛袊乐氐淖灾魃窠浌δ芪蓙y：伴胸悶、心動過速、心跳不規(guī)則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無力等。驚恐障礙常伴隨顯著的功能損害，患者的精神健康和日常功能明顯低于患其他嚴重軀體疾?。ㄈ缣悄虿　㈥P節(jié)炎）的患者；并且與精神活性物質或酒精使用、共患軀體疾病及其他精神障礙（如與抑郁障礙的共患率近30%）的比列較高；驚恐障礙的患者中自殺意念和自殺企圖的風險是其他精神障礙患者的2倍，是無精神障礙者的20倍。%～15%，%～%.女性多于男性；起病呈雙峰模式，第一個高峰出現(xiàn)于青少年晚期或成年早期，第二個高峰出現(xiàn)于45～54歲，在65歲以后起病者非常少見（%）。CCMD3把驚恐障礙列為焦慮癥的一個亞型。如果患者可以回避某些易引起驚恐發(fā)作的場合，則稱為場所恐懼癥。發(fā)作時臨床表現(xiàn)多以心血管和神經系統(tǒng)癥狀為主，因此容易誤診。驚恐障礙治療的規(guī)范化程序符合驚恐障礙診斷標準給予支持性治療告訴患者治療選擇結合患者的意愿，選擇藥物或心理治療藥物治療：根據(jù)年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物▲一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準的適應癥）▲二線選擇氯米帕明治療時告知患者可能的不良反應、停藥反應、起效時間、療程及合并用藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期合并苯二氮卓類藥物心理治療▲認知行為治療（每周1次持續(xù)4個月，定期評價療效） 無效有效繼續(xù)治療定期評價療效無效 有效繼續(xù)以有效劑量治療6個月1年▲換用其他SNRIs、SSRIs、TCA*▲聯(lián)合心理治療和藥物治療有效無效▲判斷藥物依從性▲重新討論診斷▲有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案 （季建林 司天梅）*如果需要減藥，逐漸減藥，防停藥過快，出現(xiàn)停藥反應；減藥時間至少需要2—3個月社交焦慮障礙治療的規(guī)范化程序符合社交焦慮障礙診斷標準給予支持性治療告訴患者治療選擇結合患者的意愿，選擇藥物或心理治療藥物治療：根據(jù)年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物▲一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮（SFDA批準的適應癥）▲二線選擇舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛緩釋膠囊（FDA或歐洲國家批準的適應癥）▲其他藥物：丙咪嗪或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛爾等必要時，治療早期合并苯二氮卓類藥物：阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2—4周）心理治療▲個別心理治療（認知行為治療、家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療）▲團體心理治療（團體認知行為治療、團體咨客中心治療） 無效有效繼續(xù)治療定期評價療效無效 有效急性期治療12周，達到臨床治愈；癥狀消失、功能恢復、無明顯副作用▲換用其他SNRIs、SSRIs、TCA*▲聯(lián)合心理治療和藥物治療有效無效繼續(xù)鞏固治療至少9個月，逐漸減量至停藥：如兩次緩慢減量后仍不能停藥，長期給予維持減量（至少1年）▲判斷藥物依從性▲重新討論診斷▲有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案*如果需要減藥，逐漸減藥，防停藥過快，出現(xiàn)停藥反應；減藥時間至少需要2—3個月抑郁癥藥物治療流程抑郁癥（CCMD—3）單一藥物治療（急性期治療6—8周）如出現(xiàn)嚴重不良反應 部分緩解或無效 完全緩解恢復期治療4—6個月加量減量或換藥無效 有效 有效 無效 有維持治療指征維持原劑量維持時間視病情而定換同類其他藥或不同機制的新型藥換同類其他藥或不同機制的新型藥繼續(xù)治療 有效 有效 完全緩解 無效 仍無效：重新審查診斷，確定有無軀體疾病、 物質依賴、心理應激和服藥依從性的問題可用TCA聯(lián)合用藥可用TCA心情穩(wěn)定劑Li、T3等有效 無效MECT*繼續(xù)治療 嚴重或自殺強烈者可首選*。北京：廣泛性焦慮障礙治療的規(guī)范性程序廣泛性焦慮障礙（按CCMD3診斷標準）給予支持性治療與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理藥物聯(lián)合治療藥物治療：根據(jù)年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物▲一線選擇文拉法辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭▲二線選擇度洛西汀治療時告知患者可能的不良反應、停藥反應、起效時間、療程及合并用藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期合并苯二氮卓類藥物心理治療認知行為治療（CBT）16～20小時/療程 監(jiān)測：療效評估量表評定有效 無效 無效第二次干預繼續(xù)治療和監(jiān)測監(jiān)測：用藥治療2周內及12周觀察療效和不良反應，以后每8～12周復查，以量表作為評估工具 有效無效 有效繼續(xù)治療：最佳劑量治療6個月后復查，可適當減量長期逐漸減量直至停藥▲換用其他SSRIs、TCA 有效無效▲聯(lián)合治療▲藥物治療+心理治療▲SSRIs/SNRIS+BDZs▲SSRIs+不典型抗精神病藥 有效