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我國(guó)抑郁障礙防治指南-展示頁(yè)

2025-04-15 03:14本頁(yè)面
  

【正文】 ,青春期、更年期及老年期是三個(gè)相對(duì)集中的發(fā)病年齡段,但發(fā)生在其他年齡段的患者也不少見(jiàn)。功能性疼痛常成為臨床各專業(yè)診斷、鑒別診斷的難點(diǎn)和誤診的重要原因。部分慢性功能性疼痛的患者在經(jīng)正規(guī)的抗抑郁治療后癥狀得到明顯改善或痊愈。慢性功能性疼痛和抑郁障礙密切相關(guān)。處于青春期和老年期兩個(gè)年齡組的個(gè)體容易出現(xiàn)自殺,在青春期出現(xiàn)自殺企圖的情況較多,而老年期自殺率較高。如果患者采取自殺行動(dòng),且后果業(yè)已導(dǎo)致當(dāng)事人死亡,則臨床上稱為完全自殺或自殺死亡。如果患者不僅有自殺念頭,且已嘗試著采取自殺行動(dòng),但未造成患者死亡的后果,臨床上稱為自殺企圖。/10萬(wàn)人口,和抑郁障礙有關(guān)者占自殺的40%~70%左右。自殺是有意識(shí)的以結(jié)束自己生命為目的的行為,結(jié)果是造成個(gè)體的死亡。在考察抑郁障礙的危險(xiǎn)因素時(shí),應(yīng)具體分析特殊個(gè)體存在的問(wèn)題。這些藥物在使用常規(guī)治療量時(shí)就可造成部分患者出現(xiàn)抑郁障礙,或使原有的抑郁加重。此外,其他精神活性物質(zhì)如阿片類(lèi)物質(zhì)和抑郁障礙的關(guān)系也與酒精相類(lèi)似。調(diào)查發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期飲酒者有50%或以上的個(gè)體有抑郁障礙。精神活性物質(zhì)的使用和戒斷都可成為抑郁障礙的危險(xiǎn)因素,這些物質(zhì)包括鴉片類(lèi)物質(zhì)、中樞興奮劑、致幻劑、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥物等。最容易出現(xiàn)抑郁的癲癇亞型為強(qiáng)直陣攣發(fā)作和復(fù)雜部分發(fā)作。帕金森病、癲癇等疾病均容易伴發(fā)抑郁。部分患者可表現(xiàn)出情緒低落、注意力不集中、記憶力下降、睡眠障礙等;還有的患者可出現(xiàn)疑病觀念等。糖尿病患者容易發(fā)生抑郁障礙主要原因?yàn)椋孩偬悄虿∠嚓P(guān)的飲食限制、增加的自我護(hù)理工作量給患者生活帶來(lái)諸多不便;②患者對(duì)可能出現(xiàn)的軀體臟器的損害和并發(fā)癥過(guò)分擔(dān)心;③糖尿病造成的軀體臟器損害;④糖尿病的某些病理生理改變?nèi)菀讓?dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生,包括血糖紊亂和神經(jīng)內(nèi)分泌的異常。糖尿病患者中最常見(jiàn)的精神癥狀是情緒低落,且糖尿病患者人群的自殺或自殺未遂的發(fā)生率是一般人群的三倍,因此糖尿病是抑郁障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。甲狀腺功能減退(甲減)患者可出現(xiàn)心境低落、思維遲緩、動(dòng)作緩慢、記憶力下降、注意力不集中、精神萎靡不振、食欲下降、興趣下降或缺乏、嗜睡等癥狀,與抑郁障礙相似。常見(jiàn)的與抑郁障礙發(fā)生相關(guān)的軀體疾病有:惡性腫瘤的患者中抑郁障礙的發(fā)生率明顯高于一般人群,其原因是多方面的。重大的生活事件如親人死亡或失戀等情況可以作為導(dǎo)致抑郁障礙的直接因素。低經(jīng)濟(jì)收入家庭中的主要成員易患抑郁癥;③生活事件。不利的社會(huì)環(huán)境對(duì)于抑郁障礙的發(fā)生有重要影響,這些不利的環(huán)境可以歸納為:①婚姻狀況。人格特征中具有較為明顯的焦慮、強(qiáng)迫、沖動(dòng)等特質(zhì)的個(gè)體易發(fā)生抑郁障礙。兒童期的不良經(jīng)歷往往構(gòu)成成年期發(fā)生抑郁障礙的重要危險(xiǎn)因素。女性往往較男性生活更為艱難,遇到應(yīng)激事件更多,常處于負(fù)性體驗(yàn)之中,又缺乏有效的應(yīng)付對(duì)策。成年女性患抑郁障礙的比例高于男性,其比例約為2:1。因此抑郁癥患者的親屬,特別是一級(jí)親屬發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)性明顯高于一般人群。雙生子研究發(fā)現(xiàn)雙卵雙生的發(fā)病一致率12%~38%,單卵雙生為69%~95%;寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)患者的親生父母患病率31%,養(yǎng)父母僅為12%,提示遺傳因素起重要作用。家系研究發(fā)現(xiàn)親屬同病率遠(yuǎn)高于一般人群。應(yīng)注意,抑郁障礙所具有的負(fù)性情緒往往又會(huì)促發(fā)其他精神和軀體障礙,而后者又會(huì)反過(guò)來(lái)加重抑郁癥狀或使抑郁障礙的治療及預(yù)后復(fù)雜化。3抑郁障礙的危險(xiǎn)因素抑郁障礙的發(fā)生與生物、心理和社會(huì)因素有關(guān),在有的病例中某方面的因素對(duì)于抑郁障礙的發(fā)生起到重要的,甚至是決定性的作用,而在另一些病例中許多因素對(duì)于抑郁障礙的發(fā)生共同產(chǎn)生影響。同時(shí)應(yīng)提高人群對(duì)精神健康的重視意識(shí)及對(duì)精神疾病的正確認(rèn)識(shí),糾正不正確的看法,消除患者及家屬的病恥感,促使患者主動(dòng)就醫(yī)治療。因此臨床醫(yī)師要充分認(rèn)識(shí),及時(shí)予以識(shí)別和處理,提高對(duì)抑郁障礙的識(shí)別率,提供不同途徑使他們得到及時(shí)正確的診斷和治療,改善其預(yù)后,降低直接與間接經(jīng)濟(jì)損失。大多數(shù)抑郁癥狀并未引起患者、家屬及醫(yī)生的重視,大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視,而抑郁障礙引發(fā)的自殺自傷和藥物、酒精依賴問(wèn)題等的治療/干預(yù)率則更低。抑郁障礙如給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?,則能提高臨床治愈率,但目前診治的情況不容樂(lè)觀,對(duì)抑郁障礙的總體識(shí)別率較低,尤其是在綜合醫(yī)院。Kir培及Sorensen(1993)在英國(guó)所調(diào)查的結(jié)果顯示,抑郁障礙所帶來(lái)的間接損失高達(dá)30億英鎊,占總經(jīng)濟(jì)損失的88%.;而直接治療的花費(fèi),如住院費(fèi)、綜合醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院的就診費(fèi)用及家庭看護(hù)費(fèi)等,只是其中極少的一部分。每年抑郁障礙給社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)損失令人咋舌。抑郁癥、自殺與自傷,以及老年癡呆的疾病負(fù)擔(dān)明顯增加,而抑郁癥仍是精神疾病負(fù)擔(dān)中的最主要問(wèn)題(1990年為44%,預(yù)測(cè)2020年將為47%)。%%,加上自殺與自傷,%%,占全部疾病負(fù)擔(dān)的l/5。全球的神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)中抑郁癥、%、%,高居榜首;抑郁癥占傷殘調(diào)整生命年(DALY),提示抑郁癥、自殺/自傷是精神障礙中導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)損失最大的問(wèn)題,應(yīng)予以重視。WHO(1993)的全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)的合作研究,分析了1990年、并預(yù)測(cè)了2020年各國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)。美國(guó)的資料顯示,/10萬(wàn),它是一般人群自殺率(/10萬(wàn))的8倍,/10萬(wàn)(1993年),并且農(nóng)村自殺率高于城市3~4倍,尤其是農(nóng)村年輕女性的自殺率達(dá)40~55/10萬(wàn),其中相當(dāng)部分系抑郁障礙所致。自殺在青年及老年人中發(fā)生率較高,認(rèn)為可能與酒精和藥物濫用率的增加有關(guān)。抑郁障礙相關(guān)的心理社會(huì)功能損害包括:不能上班,工作能力下降、婚姻不和諧以及親子關(guān)系問(wèn)題等。抑郁障礙患者與無(wú)抑郁障礙者相比,前者對(duì)自身總體健康狀況的評(píng)價(jià)較低,軀體功能受限程度嚴(yán)重。在對(duì)中國(guó)臺(tái)灣老年抑郁癥患者的23項(xiàng)橫切面的流行病學(xué)調(diào)查資料的綜合分析顯示,%,%,%,遠(yuǎn)低于西方國(guó)家的患病率(Chen,1999)。WHO(1993)的多中心全球合作研究中,上海調(diào)查表明,%,%。由于ICD9及DSMⅢ的問(wèn)世,修訂了心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)精神病學(xué)界對(duì)心境障礙的診斷概念也有了新的認(rèn)識(shí)。在10個(gè)國(guó)家和地區(qū)(包括美國(guó)、加拿大、黎巴嫩、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣等)的對(duì)38 000個(gè)體的社區(qū)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)各國(guó)抑郁癥的終生患病率相差懸殊,%,%;%,%(Myra,1996)。1994年的另一項(xiàng)調(diào)查表明,%,(%,%),惡劣心境為6%(Kessler,1998)。2抑郁障礙的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀抑郁障礙的流行病學(xué)研究已有大量報(bào)道,由于抑郁癥診斷概念及分類(lèi)上的意見(jiàn)分歧,特別是早期的研究未將單相抑郁癥和雙相障礙分開(kāi),故所報(bào)道的患病率和發(fā)病率數(shù)字相差甚遠(yuǎn)。抑郁障礙主要包括:抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。中國(guó)抑郁障礙防治指南1抑郁障礙的概念抑郁障礙是一種常見(jiàn)的心境障礙,可由各種原因引起,以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征,且心境低落與其處境不相稱,臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕,甚至發(fā)生木僵;部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越;嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向,每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解,部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁癥至少有10%的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作,此時(shí)應(yīng)診斷為雙相障礙。1984美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所(NIH)在其建立的流行病學(xué)調(diào)查地(epidemiologic catchmentarea,ECA)進(jìn)行調(diào)查,%,%(Regier,1988)。世界衛(wèi)生組織(WHO,1993)的一項(xiàng)以15個(gè)城市為中心的全球性合作研究,調(diào)查綜合醫(yī)院就診者中的心理障礙,%。(包括臺(tái)灣及香港)抑郁障礙流行病學(xué)20世紀(jì)80年代以前,我國(guó)精神病學(xué)界對(duì)心境障礙的診斷概念狹窄,診斷率過(guò)低。國(guó)內(nèi)調(diào)查也顯示抑郁障礙的患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。臺(tái)灣、香港等地華人的抑郁癥患病率也較低,%(Myra,1996),遠(yuǎn)低于其他亞洲地區(qū)(韓國(guó)2倍于臺(tái)灣地區(qū))。(生活質(zhì)量)及社會(huì)的影響抑郁障礙可顯著影響個(gè)體的心身健康、社會(huì)交往、職業(yè)能力及軀體活動(dòng)。評(píng)估抑郁癥患者社會(huì)功能的兩項(xiàng)為期16年的隨訪研究顯示,有25%和11%的患者存在軀體及社會(huì)功能的減退。最重要的是,抑郁障礙患者的自殺、自傷、甚至殺害親人的危險(xiǎn)性增高,2/3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為,15%~25%抑郁癥患者最終自殺成功。目前研究證實(shí),自殺死亡者中90%~93%患者死前至少符合一種或多種精神障礙的診斷,其中主要是抑郁癥,占全部自殺患者的50%~70%。國(guó)內(nèi)最近的一項(xiàng)研究,對(duì)571例自殺死亡者做心理解剖,發(fā)現(xiàn)63%有精神疾病,40%為抑郁癥(Dhillips,2002)。發(fā)現(xiàn)1990年全球疾病負(fù)擔(dān)的前5位排序?yàn)椋合潞粑栏腥?、圍產(chǎn)期疾病、腹瀉、AIDS、抑郁癥,抑郁癥列第5位;而在15~44歲年齡組的前10位疾病中,有5項(xiàng)為神經(jīng)精神疾病(抑郁癥、自殺與自傷、雙相障礙、精神分裂癥和酒/藥物依賴)。研究還預(yù)測(cè),到2020年抑郁癥將成為繼冠心病后的第二大疾病負(fù)擔(dān)源。精神障礙與自殺所占疾病負(fù)擔(dān)將名列第2位(%),而惡性腫瘤、心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病分列第3~5位。抑郁障礙具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘的特點(diǎn),所帶來(lái)的后果就是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國(guó)(1994)總的健康費(fèi)用中4%用于治療抑郁障礙,高達(dá)430億美元;其中僅90億美元(28%)是直接醫(yī)療費(fèi)用,其余340億美元?jiǎng)t是因患者致病或致殘后所造成的各種損失。近年來(lái),抑郁障礙已成為臨床上最常見(jiàn)的一個(gè)問(wèn)題。WHO的多中心合作研究顯示,%,中國(guó)上海的識(shí)別率為21%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外水平。抑郁障礙具有高復(fù)發(fā)的特性,近期研究顯示其復(fù)發(fā)率高達(dá)80%。對(duì)抑郁障礙的治療要有針對(duì)性,自始至終、全面改善或消除抑郁的核心癥狀,恢復(fù)患者的社會(huì)功能(工作、學(xué)習(xí)、生活),最大限度的減少?gòu)?fù)發(fā)。全社會(huì)應(yīng)爭(zhēng)取不斷改善抑郁障礙的防治,提高患者的治愈率及改善患者的生活質(zhì)量,降低疾病負(fù)擔(dān)。認(rèn)識(shí)抑郁障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素有助于開(kāi)展對(duì)抑郁癥的預(yù)防及做到早期識(shí)別,同時(shí)有助于制定有針對(duì)性的治療措施并判斷患者的預(yù)后。抑郁障礙的發(fā)生與遺傳素質(zhì)密切有關(guān)。血緣關(guān)系越近發(fā)病一致率越高,父母兄弟子女發(fā)病一致率為12%~24%,%。在抑郁癥患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大約有40%~70%的患者有遺傳傾向,即大約將近或超過(guò)一半以上的患者可有抑郁癥家族史。關(guān)于其遺傳方式,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多基因遺傳。性別差異的原因可能與性激素的影響、男女心理社會(huì)應(yīng)激的不同以及對(duì)付應(yīng)激的行為模式的不同有關(guān)。另外,婦女分娩后由于內(nèi)分泌的影響也容易引起抑郁障礙。調(diào)查發(fā)現(xiàn),以下一些經(jīng)歷與成年后患抑郁癥關(guān)系密切:①兒童期雙親的喪亡,尤其是在學(xué)齡前期;②兒童期缺乏雙親的關(guān)愛(ài)(例如在兒童期由于父母的關(guān)系不融洽、父母分居兩地、由于父母的工作或其他原因使兒童本人長(zhǎng)期寄養(yǎng)在祖父母處或全托幼兒園或寄讀學(xué)校等);③兒童期受到虐待,特別是性虐待;④兒童期的其他不良經(jīng)歷(如長(zhǎng)期生活于相對(duì)封閉的環(huán)境、父母過(guò)分嚴(yán)厲、無(wú)法進(jìn)行正常的社會(huì)交往等)。具體表現(xiàn)為過(guò)分疑慮及謹(jǐn)慎,對(duì)細(xì)節(jié)、規(guī)則、條目、秩序或表格過(guò)分關(guān)注,力求完美,道德感過(guò)強(qiáng),謹(jǐn)小慎微,過(guò)分看重工作成效而不顧樂(lè)趣和人際交往,過(guò)分拘泥于社會(huì)習(xí)俗,刻板和固執(zhí);或表現(xiàn)為持續(xù)和泛化的緊張感與憂慮;或在社交場(chǎng)合過(guò)分擔(dān)心會(huì)被別人指責(zé)拒絕;或在生活風(fēng)格上有許多限制;或回避那些與人密切交往的社交或職業(yè)活動(dòng)等?;橐鰻顩r的不滿意是發(fā)生抑郁的重要危險(xiǎn)因素,離異或分居或喪偶的個(gè)體發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)性明顯高于婚姻狀況良好者,其中男性更為突出;②經(jīng)濟(jì)狀況。重大的突發(fā)或持續(xù)時(shí)間在2~3個(gè)月以上的生活事件對(duì)個(gè)體抑郁癥的發(fā)生構(gòu)成重要的影響。軀體疾病,特別是慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他慢性軀體疾病可成為抑郁障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤對(duì)患者的健康和生命所構(gòu)成的威脅以及患病以后對(duì)患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)治療所致的軀體殘缺或生活的不便等,均可以作為抑郁障礙的重要誘因。甲減患者的思維、情感和行為抑制尤為突出,患者的反應(yīng)性、警覺(jué)性下降,嚴(yán)重者可以出現(xiàn)抑郁性木僵。在糖尿病患者中所觀察到的心境低落有兩種情況,一是表現(xiàn)出有心境低落,但不符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),心境低落對(duì)患者的心理及生理影響不大;二是心境低落及相關(guān)癥狀對(duì)患者的心理社會(huì)功能構(gòu)成明顯的影響,符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心臟病均可作為產(chǎn)生抑郁障礙的危險(xiǎn)因素。同時(shí),抑郁情緒又會(huì)對(duì)冠心病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生負(fù)性影響,包括增加急性心肌梗死患者的死亡率。調(diào)查表明癲癇患者的抑郁障礙發(fā)生率明顯高于一般人群,自殺的發(fā)生率為一般人群的5倍。導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生的原因可能有三個(gè)方面,一是由于疾病所造成的社會(huì)功能受損,生活質(zhì)量的下降以及社會(huì)的偏見(jiàn)所帶來(lái)的心理問(wèn)題;二是某些抗癲癇藥物,抗帕金森病藥物的影響;三是可能存在的共同的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的作用。由于酒精使用(飲酒、酗酒)相當(dāng)普遍,應(yīng)予特別關(guān)注。酒精和抑郁障礙的關(guān)系在不同的個(gè)體有不同的情況,有的個(gè)體是在有飲酒史以前已經(jīng)存在抑郁,但長(zhǎng)期飲酒以后使抑郁更加明顯;而對(duì)于有的個(gè)體來(lái)說(shuō),是酒依賴出現(xiàn)以后才出現(xiàn)明顯的抑郁障礙,因此酒精和抑郁之間的因果關(guān)系很難簡(jiǎn)單界定,但在臨床上發(fā)現(xiàn)嗜酒往往和抑郁障礙相伴隨。某些藥物在治療過(guò)程中可引起抑郁障礙,其中包括某些抗精神病藥物(如氯丙嗪)、抗癲癇藥物(如丙戊酸鈉、苯妥英鈉等)、抗結(jié)核藥物(如異煙肼)、某些降壓藥(如可樂(lè)定、利血平等)、抗帕金森病藥物(如左旋多巴)、糖皮質(zhì)激素(如強(qiáng)的松)等。需提請(qǐng)注意的是,危險(xiǎn)因素在許多情況下是共同發(fā)揮作用的,例如影響婚姻狀況的因素中除了不可抗拒的外界因素外,個(gè)體的人格特點(diǎn)也往往影響婚姻關(guān)系。證據(jù)表明,陽(yáng)性家族史、生活事件、人格缺陷等因素的聯(lián)合作用可使個(gè)體發(fā)生抑郁障礙的危險(xiǎn)顯著增高。自殺是抑郁癥的常見(jiàn)后果之一,是導(dǎo)致抑郁癥患者死亡的主要原因。如果只是想到自殺,沒(méi)有任何行為,這種情況稱為自殺觀念,有自殺觀念的患者常常陷入生與死之間的極度矛盾狀態(tài)中。出現(xiàn)自殺企圖是一個(gè)及其危險(xiǎn)的信號(hào),應(yīng)予高度重視并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。有自殺企圖歷史,特別是有多次自殺企圖歷史的個(gè)體再次自殺的成功率明顯提高,預(yù)后不良,應(yīng)特別注意,同時(shí)也應(yīng)讓親屬知情。因此以上兩個(gè)年齡組成為自殺的高危人群。慢性功能性疼痛可成為抑郁癥的重要癥狀或就診的主訴,而抑郁癥狀使各種原因所產(chǎn)生的疼痛癥狀明顯加重。有的患者在具有疼痛癥狀的同時(shí),存在典型的抑郁障礙的
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