【正文】 ，青春期、更年期及老年期是三個(gè)相對集中的發(fā)病年齡段，但發(fā)生在其他年齡段的患者也不少見。功能性疼痛常成為臨床各專業(yè)診斷、鑒別診斷的難點(diǎn)和誤診的重要原因。部分慢性功能性疼痛的患者在經(jīng)正規(guī)的抗抑郁治療后癥狀得到明顯改善或痊愈。慢性功能性疼痛和抑郁障礙密切相關(guān)。處于青春期和老年期兩個(gè)年齡組的個(gè)體容易出現(xiàn)自殺，在青春期出現(xiàn)自殺企圖的情況較多，而老年期自殺率較高。如果患者采取自殺行動，且后果業(yè)已導(dǎo)致當(dāng)事人死亡，則臨床上稱為完全自殺或自殺死亡。如果患者不僅有自殺念頭，且已嘗試著采取自殺行動，但未造成患者死亡的后果，臨床上稱為自殺企圖。／10萬人口，和抑郁障礙有關(guān)者占自殺的40％～70％左右。自殺是有意識的以結(jié)束自己生命為目的的行為，結(jié)果是造成個(gè)體的死亡。在考察抑郁障礙的危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)具體分析特殊個(gè)體存在的問題。這些藥物在使用常規(guī)治療量時(shí)就可造成部分患者出現(xiàn)抑郁障礙，或使原有的抑郁加重。此外，其他精神活性物質(zhì)如阿片類物質(zhì)和抑郁障礙的關(guān)系也與酒精相類似。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長期飲酒者有50％或以上的個(gè)體有抑郁障礙。精神活性物質(zhì)的使用和戒斷都可成為抑郁障礙的危險(xiǎn)因素，這些物質(zhì)包括鴉片類物質(zhì)、中樞興奮劑、致幻劑、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥物等。最容易出現(xiàn)抑郁的癲癇亞型為強(qiáng)直陣攣發(fā)作和復(fù)雜部分發(fā)作。帕金森病、癲癇等疾病均容易伴發(fā)抑郁。部分患者可表現(xiàn)出情緒低落、注意力不集中、記憶力下降、睡眠障礙等；還有的患者可出現(xiàn)疑病觀念等。糖尿病患者容易發(fā)生抑郁障礙主要原因?yàn)椋孩偬悄虿∠嚓P(guān)的飲食限制、增加的自我護(hù)理工作量給患者生活帶來諸多不便；②患者對可能出現(xiàn)的軀體臟器的損害和并發(fā)癥過分擔(dān)心；③糖尿病造成的軀體臟器損害；④糖尿病的某些病理生理改變?nèi)菀讓?dǎo)致抑郁情緒的產(chǎn)生，包括血糖紊亂和神經(jīng)內(nèi)分泌的異常。糖尿病患者中最常見的精神癥狀是情緒低落，且糖尿病患者人群的自殺或自殺未遂的發(fā)生率是一般人群的三倍，因此糖尿病是抑郁障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。甲狀腺功能減退(甲減)患者可出現(xiàn)心境低落、思維遲緩、動作緩慢、記憶力下降、注意力不集中、精神萎靡不振、食欲下降、興趣下降或缺乏、嗜睡等癥狀，與抑郁障礙相似。常見的與抑郁障礙發(fā)生相關(guān)的軀體疾病有：惡性腫瘤的患者中抑郁障礙的發(fā)生率明顯高于一般人群，其原因是多方面的。重大的生活事件如親人死亡或失戀等情況可以作為導(dǎo)致抑郁障礙的直接因素。低經(jīng)濟(jì)收入家庭中的主要成員易患抑郁癥；③生活事件。不利的社會環(huán)境對于抑郁障礙的發(fā)生有重要影響，這些不利的環(huán)境可以歸納為：①婚姻狀況。人格特征中具有較為明顯的焦慮、強(qiáng)迫、沖動等特質(zhì)的個(gè)體易發(fā)生抑郁障礙。兒童期的不良經(jīng)歷往往構(gòu)成成年期發(fā)生抑郁障礙的重要危險(xiǎn)因素。女性往往較男性生活更為艱難，遇到應(yīng)激事件更多，常處于負(fù)性體驗(yàn)之中，又缺乏有效的應(yīng)付對策。成年女性患抑郁障礙的比例高于男性，其比例約為2：1。因此抑郁癥患者的親屬，特別是一級親屬發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)性明顯高于一般人群。雙生子研究發(fā)現(xiàn)雙卵雙生的發(fā)病一致率12％～38％，單卵雙生為69％～95％；寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)患者的親生父母患病率31％，養(yǎng)父母僅為12％，提示遺傳因素起重要作用。家系研究發(fā)現(xiàn)親屬同病率遠(yuǎn)高于一般人群。應(yīng)注意，抑郁障礙所具有的負(fù)性情緒往往又會促發(fā)其他精神和軀體障礙，而后者又會反過來加重抑郁癥狀或使抑郁障礙的治療及預(yù)后復(fù)雜化。3抑郁障礙的危險(xiǎn)因素抑郁障礙的發(fā)生與生物、心理和社會因素有關(guān)，在有的病例中某方面的因素對于抑郁障礙的發(fā)生起到重要的，甚至是決定性的作用，而在另一些病例中許多因素對于抑郁障礙的發(fā)生共同產(chǎn)生影響。同時(shí)應(yīng)提高人群對精神健康的重視意識及對精神疾病的正確認(rèn)識，糾正不正確的看法，消除患者及家屬的病恥感，促使患者主動就醫(yī)治療。因此臨床醫(yī)師要充分認(rèn)識，及時(shí)予以識別和處理，提高對抑郁障礙的識別率，提供不同途徑使他們得到及時(shí)正確的診斷和治療，改善其預(yù)后，降低直接與間接經(jīng)濟(jì)損失。大多數(shù)抑郁癥狀并未引起患者、家屬及醫(yī)生的重視，大多數(shù)軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視，而抑郁障礙引發(fā)的自殺自傷和藥物、酒精依賴問題等的治療／干預(yù)率則更低。抑郁障礙如給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，則能提高臨床治愈率，但目前診治的情況不容樂觀，對抑郁障礙的總體識別率較低，尤其是在綜合醫(yī)院。Kir培及Sorensen(1993)在英國所調(diào)查的結(jié)果顯示，抑郁障礙所帶來的間接損失高達(dá)30億英鎊，占總經(jīng)濟(jì)損失的88％.；而直接治療的花費(fèi)，如住院費(fèi)、綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的就診費(fèi)用及家庭看護(hù)費(fèi)等，只是其中極少的一部分。每年抑郁障礙給社會造成的經(jīng)濟(jì)損失令人咋舌。抑郁癥、自殺與自傷，以及老年癡呆的疾病負(fù)擔(dān)明顯增加，而抑郁癥仍是精神疾病負(fù)擔(dān)中的最主要問題(1990年為44％，預(yù)測2020年將為47％)。％％，加上自殺與自傷，％％，占全部疾病負(fù)擔(dān)的l／5。全球的神經(jīng)精神疾病負(fù)擔(dān)中抑郁癥、％、％，高居榜首；抑郁癥占傷殘調(diào)整生命年(DALY)，提示抑郁癥、自殺／自傷是精神障礙中導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)損失最大的問題，應(yīng)予以重視。WHO(1993)的全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)的合作研究，分析了1990年、并預(yù)測了2020年各國的疾病負(fù)擔(dān)。美國的資料顯示，／10萬，它是一般人群自殺率(／10萬)的8倍，／10萬(1993年)，并且農(nóng)村自殺率高于城市3～4倍，尤其是農(nóng)村年輕女性的自殺率達(dá)40～55／10萬，其中相當(dāng)部分系抑郁障礙所致。自殺在青年及老年人中發(fā)生率較高，認(rèn)為可能與酒精和藥物濫用率的增加有關(guān)。抑郁障礙相關(guān)的心理社會功能損害包括：不能上班，工作能力下降、婚姻不和諧以及親子關(guān)系問題等。抑郁障礙患者與無抑郁障礙者相比，前者對自身總體健康狀況的評價(jià)較低，軀體功能受限程度嚴(yán)重。在對中國臺灣老年抑郁癥患者的23項(xiàng)橫切面的流行病學(xué)調(diào)查資料的綜合分析顯示，％，％，％，遠(yuǎn)低于西方國家的患病率(Chen，1999)。WHO(1993)的多中心全球合作研究中，上海調(diào)查表明，％，％。由于ICD9及DSMⅢ的問世，修訂了心境障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國精神病學(xué)界對心境障礙的診斷概念也有了新的認(rèn)識。在10個(gè)國家和地區(qū)(包括美國、加拿大、黎巴嫩、韓國、中國臺灣等)的對38 000個(gè)體的社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各國抑郁癥的終生患病率相差懸殊，％，％；％，％(Myra,1996)。1994年的另一項(xiàng)調(diào)查表明，％，(％，％)，惡劣心境為6％(Kessler，1998)。2抑郁障礙的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀抑郁障礙的流行病學(xué)研究已有大量報(bào)道，由于抑郁癥診斷概念及分類上的意見分歧，特別是早期的研究未將單相抑郁癥和雙相障礙分開，故所報(bào)道的患病率和發(fā)病率數(shù)字相差甚遠(yuǎn)。抑郁障礙主要包括：抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發(fā)抑郁、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙伴發(fā)抑郁、精神病后抑郁等。中國抑郁障礙防治指南1抑郁障礙的概念抑郁障礙是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。抑郁癥至少有10％的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時(shí)應(yīng)診斷為雙相障礙。1984美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)在其建立的流行病學(xué)調(diào)查地(epidemiologic catchmentarea，ECA)進(jìn)行調(diào)查，％，％(Regier，1988)。世界衛(wèi)生組織(WHO,1993)的一項(xiàng)以15個(gè)城市為中心的全球性合作研究，調(diào)查綜合醫(yī)院就診者中的心理障礙，％。(包括臺灣及香港)抑郁障礙流行病學(xué)20世紀(jì)80年代以前，我國精神病學(xué)界對心境障礙的診斷概念狹窄，診斷率過低。國內(nèi)調(diào)查也顯示抑郁障礙的患病率呈現(xiàn)上升趨勢。臺灣、香港等地華人的抑郁癥患病率也較低，％(Myra，1996)，遠(yuǎn)低于其他亞洲地區(qū)(韓國2倍于臺灣地區(qū))。(生活質(zhì)量)及社會的影響抑郁障礙可顯著影響個(gè)體的心身健康、社會交往、職業(yè)能力及軀體活動。評估抑郁癥患者社會功能的兩項(xiàng)為期16年的隨訪研究顯示，有25％和11％的患者存在軀體及社會功能的減退。最重要的是，抑郁障礙患者的自殺、自傷、甚至殺害親人的危險(xiǎn)性增高，2／3抑郁癥患者曾有自殺想法與行為，15％～25％抑郁癥患者最終自殺成功。目前研究證實(shí)，自殺死亡者中90％～93％患者死前至少符合一種或多種精神障礙的診斷，其中主要是抑郁癥，占全部自殺患者的50％～70％。國內(nèi)最近的一項(xiàng)研究，對571例自殺死亡者做心理解剖，發(fā)現(xiàn)63％有精神疾病，40％為抑郁癥(Dhillips，2002)。發(fā)現(xiàn)1990年全球疾病負(fù)擔(dān)的前5位排序?yàn)椋合潞粑栏腥尽a(chǎn)期疾病、腹瀉、AIDS、抑郁癥，抑郁癥列第5位；而在15～44歲年齡組的前10位疾病中，有5項(xiàng)為神經(jīng)精神疾病(抑郁癥、自殺與自傷、雙相障礙、精神分裂癥和酒／藥物依賴)。研究還預(yù)測，到2020年抑郁癥將成為繼冠心病后的第二大疾病負(fù)擔(dān)源。精神障礙與自殺所占疾病負(fù)擔(dān)將名列第2位(％)，而惡性腫瘤、心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病分列第3～5位。抑郁障礙具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘的特點(diǎn)，所帶來的后果就是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國(1994)總的健康費(fèi)用中4％用于治療抑郁障礙，高達(dá)430億美元；其中僅90億美元(28％)是直接醫(yī)療費(fèi)用，其余340億美元則是因患者致病或致殘后所造成的各種損失。近年來，抑郁障礙已成為臨床上最常見的一個(gè)問題。WHO的多中心合作研究顯示，％，中國上海的識別率為21％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外水平。抑郁障礙具有高復(fù)發(fā)的特性，近期研究顯示其復(fù)發(fā)率高達(dá)80％。對抑郁障礙的治療要有針對性，自始至終、全面改善或消除抑郁的核心癥狀，恢復(fù)患者的社會功能(工作、學(xué)習(xí)、生活)，最大限度的減少復(fù)發(fā)。全社會應(yīng)爭取不斷改善抑郁障礙的防治，提高患者的治愈率及改善患者的生活質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)。認(rèn)識抑郁障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素有助于開展對抑郁癥的預(yù)防及做到早期識別，同時(shí)有助于制定有針對性的治療措施并判斷患者的預(yù)后。抑郁障礙的發(fā)生與遺傳素質(zhì)密切有關(guān)。血緣關(guān)系越近發(fā)病一致率越高，父母兄弟子女發(fā)病一致率為12％～24％，％。在抑郁癥患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大約有40％～70％的患者有遺傳傾向，即大約將近或超過一半以上的患者可有抑郁癥家族史。關(guān)于其遺傳方式，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多基因遺傳。性別差異的原因可能與性激素的影響、男女心理社會應(yīng)激的不同以及對付應(yīng)激的行為模式的不同有關(guān)。另外，婦女分娩后由于內(nèi)分泌的影響也容易引起抑郁障礙。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，以下一些經(jīng)歷與成年后患抑郁癥關(guān)系密切：①兒童期雙親的喪亡，尤其是在學(xué)齡前期；②兒童期缺乏雙親的關(guān)愛(例如在兒童期由于父母的關(guān)系不融洽、父母分居兩地、由于父母的工作或其他原因使兒童本人長期寄養(yǎng)在祖父母處或全托幼兒園或寄讀學(xué)校等)；③兒童期受到虐待，特別是性虐待；④兒童期的其他不良經(jīng)歷(如長期生活于相對封閉的環(huán)境、父母過分嚴(yán)厲、無法進(jìn)行正常的社會交往等)。具體表現(xiàn)為過分疑慮及謹(jǐn)慎，對細(xì)節(jié)、規(guī)則、條目、秩序或表格過分關(guān)注，力求完美，道德感過強(qiáng)，謹(jǐn)小慎微，過分看重工作成效而不顧樂趣和人際交往，過分拘泥于社會習(xí)俗，刻板和固執(zhí)；或表現(xiàn)為持續(xù)和泛化的緊張感與憂慮；或在社交場合過分擔(dān)心會被別人指責(zé)拒絕；或在生活風(fēng)格上有許多限制；或回避那些與人密切交往的社交或職業(yè)活動等?；橐鰻顩r的不滿意是發(fā)生抑郁的重要危險(xiǎn)因素，離異或分居或喪偶的個(gè)體發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)性明顯高于婚姻狀況良好者，其中男性更為突出；②經(jīng)濟(jì)狀況。重大的突發(fā)或持續(xù)時(shí)間在2～3個(gè)月以上的生活事件對個(gè)體抑郁癥的發(fā)生構(gòu)成重要的影響。軀體疾病，特別是慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他慢性軀體疾病可成為抑郁障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤對患者的健康和生命所構(gòu)成的威脅以及患病以后對患者生活質(zhì)量和社會功能的影響、抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)、手術(shù)治療所致的軀體殘缺或生活的不便等，均可以作為抑郁障礙的重要誘因。甲減患者的思維、情感和行為抑制尤為突出，患者的反應(yīng)性、警覺性下降，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)抑郁性木僵。在糖尿病患者中所觀察到的心境低落有兩種情況，一是表現(xiàn)出有心境低落，但不符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心境低落對患者的心理及生理影響不大；二是心境低落及相關(guān)癥狀對患者的心理社會功能構(gòu)成明顯的影響，符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風(fēng)濕性心臟病均可作為產(chǎn)生抑郁障礙的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，抑郁情緒又會對冠心病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生負(fù)性影響，包括增加急性心肌梗死患者的死亡率。調(diào)查表明癲癇患者的抑郁障礙發(fā)生率明顯高于一般人群，自殺的發(fā)生率為一般人群的5倍。導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生的原因可能有三個(gè)方面，一是由于疾病所造成的社會功能受損，生活質(zhì)量的下降以及社會的偏見所帶來的心理問題；二是某些抗癲癇藥物，抗帕金森病藥物的影響；三是可能存在的共同的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的作用。由于酒精使用(飲酒、酗酒)相當(dāng)普遍，應(yīng)予特別關(guān)注。酒精和抑郁障礙的關(guān)系在不同的個(gè)體有不同的情況，有的個(gè)體是在有飲酒史以前已經(jīng)存在抑郁，但長期飲酒以后使抑郁更加明顯；而對于有的個(gè)體來說，是酒依賴出現(xiàn)以后才出現(xiàn)明顯的抑郁障礙，因此酒精和抑郁之間的因果關(guān)系很難簡單界定，但在臨床上發(fā)現(xiàn)嗜酒往往和抑郁障礙相伴隨。某些藥物在治療過程中可引起抑郁障礙，其中包括某些抗精神病藥物(如氯丙嗪)、抗癲癇藥物(如丙戊酸鈉、苯妥英鈉等)、抗結(jié)核藥物(如異煙肼)、某些降壓藥(如可樂定、利血平等)、抗帕金森病藥物(如左旋多巴)、糖皮質(zhì)激素(如強(qiáng)的松)等。需提請注意的是，危險(xiǎn)因素在許多情況下是共同發(fā)揮作用的，例如影響婚姻狀況的因素中除了不可抗拒的外界因素外，個(gè)體的人格特點(diǎn)也往往影響婚姻關(guān)系。證據(jù)表明，陽性家族史、生活事件、人格缺陷等因素的聯(lián)合作用可使個(gè)體發(fā)生抑郁障礙的危險(xiǎn)顯著增高。自殺是抑郁癥的常見后果之一，是導(dǎo)致抑郁癥患者死亡的主要原因。如果只是想到自殺，沒有任何行為，這種情況稱為自殺觀念，有自殺觀念的患者常常陷入生與死之間的極度矛盾狀態(tài)中。出現(xiàn)自殺企圖是一個(gè)及其危險(xiǎn)的信號，應(yīng)予高度重視并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。有自殺企圖歷史，特別是有多次自殺企圖歷史的個(gè)體再次自殺的成功率明顯提高，預(yù)后不良，應(yīng)特別注意，同時(shí)也應(yīng)讓親屬知情。因此以上兩個(gè)年齡組成為自殺的高危人群。慢性功能性疼痛可成為抑郁癥的重要癥狀或就診的主訴，而抑郁癥狀使各種原因所產(chǎn)生的疼痛癥狀明顯加重。有的患者在具有疼痛癥狀的同時(shí)，存在典型的抑郁障礙的