【正文】 癥狀，而有的患者的抑郁癥狀不典型。注意發(fā)病前有無心理社會(huì)因素，尤其是一些創(chuàng)傷性生活事件，如親人亡故、婚姻變故、職業(yè)變動(dòng)等。在許多軀體疾病的人群中患抑郁障礙的比例大大增加，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科住院的患者中有22％～33％診斷患有抑郁癥及相關(guān)心理障礙；20％～45％的癌癥患者在不同的病程和療程中發(fā)生抑郁或廣泛性焦慮障礙；40％的帕金森及33％的中風(fēng)患者出現(xiàn)抑郁癥；約1／3的心肌梗死患者產(chǎn)生短暫的抑郁反應(yīng)；22％的晚期腎病患者；37％的脊柱損傷患者；14％～18％的糖尿病患者伴有抑郁癥(Stevens，1995)。需要注意的是，臨床醫(yī)生在評(píng)定患者時(shí)應(yīng)注意發(fā)病前的心理社會(huì)因素及／或軀體因素與臨床癥狀之間的關(guān)系，并在制定治療康復(fù)計(jì)劃時(shí)有所考慮。同時(shí)要注意以往發(fā)作的臨床特點(diǎn)、發(fā)病年齡、有無誘因等。此外，醫(yī)生應(yīng)同時(shí)詢問以往發(fā)作過程中有無自殺觀念及自殺企圖，以作為本次診斷評(píng)估及制定治療方案的參考。如果以往曾經(jīng)有過類似發(fā)作，還需要了解以往采用何種治療方法、藥物的劑量、起效的時(shí)間、療程、主要不良反應(yīng)等。了解患者的過去(既往)史及個(gè)人史，尤其注意有無軀體疾病以及治療軀體疾病的藥物，因?yàn)橐恍┧幬镉锌赡軐?dǎo)致抑郁障礙，常見如抗高血壓藥、抗腫瘤藥、類固醇類藥等。此外，了解患者的人格特點(diǎn)對(duì)于理解患者的發(fā)病及癥狀特點(diǎn)也有幫助。此外，研究發(fā)現(xiàn)，如果家族中有雙相障礙的家族史，那么，患者最終將出現(xiàn)躁狂發(fā)作的可能性就會(huì)增加，而對(duì)這樣的患者，最好采用心境穩(wěn)定劑等進(jìn)行治療。對(duì)懷疑為抑郁障礙的患者，除了進(jìn)行全面的軀體檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，還要注意輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。迄今為止，尚無針對(duì)抑郁障礙的特異性檢查項(xiàng)目，但以下實(shí)驗(yàn)室檢查具有一定的意義，可視情況予以選擇性使用。試驗(yàn)方法為：在晚11點(diǎn)給患者口服地塞米松l mg，次晨8點(diǎn)、下午4點(diǎn)及晚11點(diǎn)各取血1次，測(cè)定其中皮質(zhì)醇含量。此試驗(yàn)的臨床實(shí)用價(jià)值仍有許多局限性：①敏感性不夠，只有45％的抑郁癥患者為陽性。但此試驗(yàn)可用于預(yù)測(cè)抑郁癥的復(fù)發(fā)。試驗(yàn)方法為先取血測(cè)定基礎(chǔ)促甲狀腺素(TSH)，然后靜脈注射500 mg促甲狀腺素釋放素(TRH)，以后再在160及90分鐘分別取血測(cè)定TSH。如果將DST及TRHST結(jié)合一起檢查比單獨(dú)檢查可能對(duì)抑郁障礙的診斷更有意義。在精神檢查時(shí)，醫(yī)生應(yīng)以親切、同情、耐心的態(tài)度來對(duì)待患者，消除患者與醫(yī)生之間的阻礙，建立較為合作的關(guān)系，從而得到臨床上的第一手資料。精神檢查之前，醫(yī)生對(duì)如何檢查及檢查那些內(nèi)容應(yīng)做到心中有數(shù)。另一方面也不應(yīng)受病史及某些資料的限制，在檢查時(shí)還要注意當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)及交談中發(fā)現(xiàn)的新情況，進(jìn)一步探索，做到機(jī)動(dòng)靈活，克服刻板公式化。自由交談法的優(yōu)點(diǎn)在于交談的氣氛比較自然，且有的患者為取得醫(yī)務(wù)人員對(duì)他的同情，可將其病態(tài)內(nèi)容毫無保留地流露出來，此法也有不足之處，患者往往吐露一些與病情無關(guān)的內(nèi)容，有時(shí)會(huì)掩蓋了醫(yī)生需要了解的其他情況。詢問法檢查時(shí)，患者回答的內(nèi)容是否真實(shí)須加分析，因?yàn)橛许嵒颊呤墙邮芰酸t(yī)生暗示，或?yàn)榱藵M足醫(yī)生的要求而回答的，因而，要盡量避免這一弊端。臨床上可將以上兩種方法結(jié)合起來進(jìn)行，這樣可取得較理想的效果。精神檢查應(yīng)在比較安靜的環(huán)境中進(jìn)行，盡量避免外界的干擾，家屬或親友不宜在場(chǎng)。門診檢查時(shí)可以相應(yīng)縮短。精神檢查時(shí)，醫(yī)生既要傾聽，又要注意察言觀色。要仔細(xì)觀察患者的表情、姿勢(shì)、態(tài)度及行為，并善于發(fā)現(xiàn)患者的細(xì)微變化。醫(yī)生除傾聽和觀察患者的敘述是否真實(shí)，有無隱瞞，有無新的問題以及如何將檢查引向深入外，還應(yīng)判明各癥狀之間的相互關(guān)系。精神檢查通常不做記錄，但在門診時(shí)由于時(shí)間緊迫，可以邊問邊做記錄，但醫(yī)生仍應(yīng)注意讓患者感覺到自己對(duì)患者的談話很有興趣傾聽，不能讓患者覺得醫(yī)生只顧自己書寫病歷而對(duì)他(她)的談話漠不關(guān)心。對(duì)腦器質(zhì)性患者的精神檢查，要特別注意其意識(shí)、定向力、注意、記憶、言語、情感、智能及其有關(guān)功能如數(shù)字的運(yùn)用等方面的檢查。由于許多患者在就診時(shí)往往否認(rèn)自己有情緒癥狀，反而主訴許多軀體癥狀，對(duì)此應(yīng)給予足夠的警惕。一般說來，由患者主動(dòng)訴說出相關(guān)的癥狀對(duì)診斷意義更大。醫(yī)生則要注意在精神檢查中確定患者的主要癥狀，對(duì)一些含糊不清的回答，醫(yī)生須耐心反復(fù)詢問，直至能夠準(zhǔn)確地了解患者的回答。對(duì)一些通常認(rèn)為難以回答或讓人難堪的問題(如關(guān)于自殺的問題，與性有關(guān)的問題等)，醫(yī)生不要回避詢問，但在詢問的時(shí)候要注意方式，并盡量放在談話的后期進(jìn)行。即使對(duì)于懷疑為抑郁障礙的患者，也應(yīng)進(jìn)行全面的精神檢查，包括一般表現(xiàn)(意識(shí)、定向力、接觸情況、日常生活表現(xiàn)等)、認(rèn)識(shí)過程(包括感知覺、注意力、思維障礙、記憶力、智能、自知力等)、情感活動(dòng)、意志及行為表現(xiàn)等。抑郁障礙的典型癥狀包括情緒低落、思維緩慢和意志行為降低，習(xí)慣稱“三低”癥狀，其中以情緒低落最為重要。在精神檢查時(shí)應(yīng)注意如下一些方面：情緒低落(抑郁心境，depressed mood)是抑郁障礙的核心癥狀?；颊吒杏X心情壓抑、“提不起精神”，覺得自己簡(jiǎn)直如同“烏云籠罩”，常哭泣，無愉快感。與此同時(shí)，患者可以產(chǎn)生無用、失望或絕望感，患者感到個(gè)人的一切都很糟糕，前途暗淡，一切毫無希望?；颊呖梢愿械缴顩]有意義，覺得人生沒有意義?；颊呷菀桩a(chǎn)生自殺觀念、自殺企圖或自殺身亡。絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)興趣減退(decreased interest：)及愉快感缺乏(lack of pleasure)，患者常常無法從日常生活及活動(dòng)中獲得樂趣，即使對(duì)以前非常感興趣的活動(dòng)也難以提起興趣。 4 、活力減退或喪失患者感到自己整個(gè)的“人”已經(jīng)垮了、散了架子。初期患者常常有“力不從心”的感覺，但到了后來，雖然想掙扎著做些事情，但總是堅(jiān)持不下去。”多數(shù)抑郁癥患者會(huì)有不同程度的疲乏感，且通過休息或睡眠并不能有效地恢復(fù)精力。有時(shí)，疲勞感也可能與睡眠障礙有關(guān)。不少患者不愿就醫(yī)，他們確信醫(yī)師及其他人對(duì)他們的病情愛莫能助，因?yàn)樗械脚c所有其他人都不一樣，似乎已經(jīng)離開了人世間，掉進(jìn)了深山的谷底，一切已無法挽回，誰也救不了自己。抑郁障礙患者往往思維活動(dòng)減慢、言語活動(dòng)減少。決斷能力明顯降低，變得優(yōu)柔寡斷、猶豫不決，甚至對(duì)一些日常小事也難以做出決定。由于回答問題需很長(zhǎng)時(shí)間，且常以簡(jiǎn)單的言語作答，故與之交談很困難。由于進(jìn)食量少且消化功能差。也有少數(shù)患者表現(xiàn)為食欲增加?？梢员憩F(xiàn)為人睡困難。入睡困難的患者常常伴有煩躁、焦慮癥狀。4 很多抑郁癥患者有焦慮、緊張等癥狀。老年抑郁癥患者這類癥狀往往更為突出。臨床上此類癥狀常被忽視或遺漏，但此類癥狀的識(shí)別不僅有利于診斷，也有利于全面了解患者的病情。抑郁癥患者的自殺觀念常常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。對(duì)于曾經(jīng)有過自殺觀念或自殺企圖的患者應(yīng)高度警惕，醫(yī)生應(yīng)反復(fù)提醒家屬及其照料者將預(yù)防自殺作為首要任務(wù)?；颊叱３Ｒ?yàn)檫@些癥狀到綜合醫(yī)院反復(fù)就診，接受多種檢查和治療，不僅延誤診斷治療，且浪費(fèi)醫(yī)療資源。常見與抑郁癥狀有關(guān)的詞語與描述患者常用詞語他人的觀察與描述心情不好悲觀壓抑消極高興不起來懶散絕望很沉悶沮喪愛哭泣空虛喜怒無常很傷心沒有笑容很無助效率下降對(duì)什么都沒興趣憤世嫉俗憤世嫉俗關(guān)于自殺觀念的檢查：對(duì)于業(yè)已表露出抑郁癥狀的個(gè)體，醫(yī)生一定不要忽略對(duì)自殺觀念的檢查，很多醫(yī)生在這一點(diǎn)上做得不夠，怕自己的問話會(huì)冒犯患者，甚至等于是給患者“提了醒”，實(shí)際上這種擔(dān)心都是不必要的。醫(yī)生可以問：“您是否感到活得很累?您有沒有覺得活著沒什么意思(義)?”如果患者承認(rèn)自己覺得生不如死，醫(yī)生就可以接著問患者有無采取過具體的行動(dòng)?同樣，如果患者的回答是肯定的，則醫(yī)生需要進(jìn)一步詢問患者有無具體計(jì)劃；如果有計(jì)劃，那么計(jì)劃內(nèi)容是什么，有沒有采取實(shí)際行動(dòng)等。中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD3)有關(guān)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：32抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。(2)可存在某些分裂性，但不符合分裂癥的診斷。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。除了在32抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)中，增加“無幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其余均符合該標(biāo)準(zhǔn)。[診斷標(biāo)準(zhǔn)](1)目前發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)中，并在間隔至少2個(gè)月前，有過另一次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。33持續(xù)性心境障礙[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少2年，但這2年中，可有數(shù)月心境正常間歇期。[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，但這2年中，很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期。附：國際疾病分類第10版(，1992)。各種形式的典型發(fā)作中，通常有心境低落、興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累增加和活動(dòng)減少的精力降低。其他常見癥狀是：(a)集中注意和注意的能力降低；(b)自我評(píng)價(jià)和自信降低；(c)自罪觀念和無價(jià)值感(即使在輕度發(fā)作中也有)；(d)認(rèn)為前途暗淡悲觀；(e)自傷或自殺的觀念或行為；(f)睡眠障礙；(g)食欲下降。整個(gè)發(fā)作持續(xù)至少2周。整個(gè)發(fā)作至少持續(xù)2周。如以激越或遲滯這類主要癥狀為突出特征時(shí)，上述表現(xiàn)可不明顯。在極嚴(yán)重的病例，自殺是顯而易見的危險(xiǎn)。抑郁發(fā)作一般持續(xù)2周，但在癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟時(shí)，依據(jù)不足的病程做出這一診斷也是合理的。伴精神病性癥狀符合重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵。聽幻覺常為詆毀或指責(zé)性的聲音；嗅幻覺多為污物腐肉的氣味。若有必要，妄想或幻覺可進(jìn)一步標(biāo)明為與心境協(xié)調(diào)或與心境不協(xié)調(diào)。抑郁發(fā)作的起病年齡、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率等均無固定規(guī)律。F34持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少(即或有的話)嚴(yán)重到足以描述為輕躁狂，甚至不足以達(dá)到輕度抑郁。但在某些情況下，反復(fù)和單次發(fā)作的躁狂以及輕度或重度的抑郁障礙可疊加在持續(xù)的心境障礙之上?；咎卣鳛橄喈?dāng)長(zhǎng)時(shí)間存在的低落心境，無論從嚴(yán)重程度還是一次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，目前均不符合輕度或中度復(fù)發(fā)性抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)，但過去(尤其是開始發(fā)病時(shí))可以曾符合輕度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)。若在晚年發(fā)病，通常為一次獨(dú)立抑郁發(fā)作的后果，與居喪或其他明顯的應(yīng)激有關(guān)。其中屬于前者的有Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)，屬于后者的有漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。前者只能用于評(píng)估某些抑郁癥狀是否存在及其嚴(yán)重程度，多用于療效評(píng)定，病情觀察及精神藥理學(xué)研究，不具有診斷功能，不能作為診斷依據(jù)(如貝克抑郁自評(píng)量表BDI，漢密爾頓抑郁量表HAMI))。屬于診斷量表的工具主要有：①世界衛(wèi)生組織(WHO)編制的《復(fù)合性國際診斷交談檢查(CIDI)》(1990)，其依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為ICD一10系統(tǒng)；②DSM一Ⅳ軸I障礙用臨床定式檢查(研究版，SCIDI)( al，1996，目前已有中文版)，主要與DSMⅣ配套使用；③《健康問題和疾病定量測(cè)試法》(RTHD)，這是由我國自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的診斷評(píng)估工具，可與CCMDDSMⅣ、ICDl0等配套使用。(SDS)由Zung(1968)編制的抑郁自評(píng)量表(SDS)，是使用最廣泛的抑郁癥測(cè)量工具之一，特別是在精神科和醫(yī)學(xué)界。患者可根據(jù)自己的感覺分別做出沒有、很少時(shí)間有、大部分時(shí)間有或全部時(shí)間都有的反應(yīng)。也可以作為臨床檢查目錄使用。由于還未證明SDS對(duì)少數(shù)有嚴(yán)重抑郁背景的患者的測(cè)量效度，所以如用于非住院患者或非精神科領(lǐng)域要十分慎重。(HAMD)HAMD是目前使用最為廣泛的抑郁量表。目前有17項(xiàng)、21項(xiàng)及24項(xiàng)三種版本。像HAMD這樣的觀察量表較自評(píng)量表有某些優(yōu)點(diǎn)，最突出的是能夠測(cè)量像遲滯這樣的癥狀。HAMD具有很好的信度和效度，它能較敏感地反映抑郁癥狀的變化，并被認(rèn)為是治療學(xué)研究的最佳評(píng)定工具之一，其總分能較好地反映抑郁癥的嚴(yán)重程度，病情越輕總分越低。如針對(duì)17項(xiàng)HAMD而言，其嚴(yán)重程度的劃界是：24分以上為嚴(yán)重抑郁，17分為中度抑郁，7分以下為無抑郁癥狀。 MontgomeryAsberg抑郁量表(MADS)此量表為。主要用于評(píng)定抗抑郁治療的療效，許多精神藥理學(xué)研究均采用這一量表。除其中第一項(xiàng)為觀察項(xiàng)外，其余均為自我報(bào)告評(píng)定。以上介紹的幾種量表中，HAMD最為流行，其他幾個(gè)量表各有側(cè)重點(diǎn)。5抑郁障礙的治療(1)提高抑郁障礙的顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，癥狀完全緩解(HAMD≤7)的思者復(fù)發(fā)率為13％，部分緩解(HAMD減分50％)的患者復(fù)發(fā)率為34％。(3)預(yù)防復(fù)發(fā)：抑郁為高復(fù)發(fā)性疾病(50％)。抑郁復(fù)發(fā)可影響大腦生化過程，增加對(duì)環(huán)境應(yīng)激的敏感性和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?？挂钟羲幨钱?dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60％～80％。(2)全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥，因人而異地個(gè)體化合理用藥。(4)小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量(有效藥物上限)和足夠長(zhǎng)的療程(4～6周)。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2周。(6)盡可能單一用藥，應(yīng)足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥。(8)治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理。(10)積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等。我國目前臨床用藥情況調(diào)查，TCAs如阿米替林、氯米帕明、麥普替林等在不少地區(qū)作為治療抑郁癥首選藥物。抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療。單次發(fā)作的抑郁癥，50％～85％會(huì)有第2次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復(fù)發(fā)。(2)復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解(有效，HAMD減分率50％)或達(dá)到臨床痊愈(癥狀完全消失)，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故常需鞏固治療和維持治療以免復(fù)燃。區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時(shí)是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。治療嚴(yán)重抑郁癥時(shí)，一般藥物治療2～4周開始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半