我國(guó)成人失眠診斷及治療指南-在線(xiàn)瀏覽
2025-05-24 03:14本頁(yè)面
【正文】 法推廣。2．在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。四、失眠的治療(一)總體目標(biāo)盡可能明確病因，達(dá)到以下目的：(I)改善睡眠質(zhì)量和(或)增加有效睡眠時(shí)間；(2)恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量；(3)減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)；(4)避免藥物干預(yù)帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。對(duì)于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療。針對(duì)失眠的有效心理行為治療方法主要是認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI)。除心理行為治療之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢(shì)療法、光照療法等，均缺乏令人信服的大樣本對(duì)照研究。應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，開(kāi)展心理行為治療、藥物治療和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮革類(lèi)受體激動(dòng)劑(benzodiazepine receptor agonists，BZRAs)、褪黑素受體激動(dòng)刺和具有催眠效果的抗抑郁藥物。酒精(乙醇)不能用于治療失眠。BZDs于20世紀(jì)60年代開(kāi)始使用。20世紀(jì)80年代開(kāi)始，以唑吡坦(zolpidem)為代表的nonBZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床治療。(1)BZDs：種類(lèi)較多，如艾司唑侖(estazolam)、氟西泮(flurazepam)、夸兩泮(qllllzepam)、替馬西泮(temazepam)、三唑侖(triazolam)、阿普唑侖(alprazolam)、氯氮革(ehlordiazepoxide)、地西泮(diazepam)、勞拉兩泮(lorazepam)、咪噠唑侖(midazolam)，前5種藥物獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。其他所列BZDs均納入二類(lèi)精神藥品管理。老年患者應(yīng)用時(shí)尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。由于nonBZDs半衰期短。治療失眠安全、有效，長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈。2．褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺(jué)醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失蒯性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無(wú)一致性結(jié)論。褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美爾通(ramelteon)、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatine)等。此外，雷美爾通對(duì)于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期。與BZDs藥物不同，褪黑素受體激動(dòng)劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴(lài)患者的替代治療。(1)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺(jué)醒、增加睡眠時(shí)間、提高睡眠效率，但其同時(shí)減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠，且不良反應(yīng)多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。小劑量的多塞平(36 mg/d)因有專(zhuān)一性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)，近年來(lái)國(guó)外已作為失眠治療的推薦藥物之一。部分SSRIs延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺(jué)醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)。(3)5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)：包括文拉法新和度洛丙汀。不足之處幾乎與SSRIs相同。(5)抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在，在應(yīng)用抗抑郁藥物治療的開(kāi)始階段，同時(shí)聯(lián)合使用短效BZRAs有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性。常用失眠治療藥物的用法用量和主要適應(yīng)證參見(jiàn)表2。在選擇干預(yù)藥物時(shí)需要考慮癥狀的針對(duì)性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。(1)給藥方式：BZRAs一般在夜間睡前給藥，每晚服用1次，稱(chēng)之為藥物連續(xù)治療。提倡nonBZDs藥物間歇治療，即每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥。至于具體哪一晚給藥更合適，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(Ⅱ級(jí)推薦)。具有催眠作用的抗抑郁藥物和褪黑素受體激動(dòng)劑于睡前服用。褪黑素受體激動(dòng)劑是否可以間歇給藥或按需服用有待進(jìn)一步研究。小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過(guò)4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估，必要時(shí)變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療(Ⅱ級(jí)推薦)。換藥的選擇參見(jiàn)序貫治療方案。如失眠與其他疾病(如抑郁障礙等)或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。(5)藥物治療無(wú)效時(shí)的處理：部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一過(guò)性睡眠改善。當(dāng)規(guī)范的藥物治療無(wú)法獲得滿(mǎn)意效果時(shí)，推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段(I級(jí)推薦)。長(zhǎng)期、難治性失眠應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥；④如具備條件，應(yīng)在藥物干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療(I級(jí)推薦)；⑤原發(fā)性失眠首選短效BZRA
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