【正文】 緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解 冠心病相關(guān)危險因素 ? 1．年齡與性別： 40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等?？偰懝檀?TC)和低密度脂蛋白膽固醇 (LDLC)水平和冠心病事件的危險性之間存在著密切的關(guān)系。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測冠心病事件。 ? 4．吸煙：吸煙是冠心病的重要危險因素，是最可避免的死亡原因。 ? 5．糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近 80%。 ? 7．久坐生活方式：不愛運動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。 加拿大心血管學(xué)會 (CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級 I級 II級 III級 IV級 一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作 日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。 ? 心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。 二、基本實驗室檢查 ? :空腹血糖、血脂檢查，包括 TC、HDLC、 LDLC及 TG。 ? (可能誘發(fā)心絞痛 ):血紅蛋白。 ? 、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒 (HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。 三、心電圖檢查 ? 。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖 STT改變要注意相關(guān)鑒別診斷。 穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時 ECG V V V6 和 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF導(dǎo)聯(lián) ST段呈水平型下移 ＞ 四、胸部 X線檢查 ? 胸部 X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛雖無診斷性意義，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。 ? I類推薦 :(1)有收縮期雜音。 (3) 評估心肌缺血范圍。 ? III類（不推薦） :心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭等。 I類推薦 :(1) 懷疑心絞痛，驚喜心電圖無明顯異常為診斷目的。 IIa類推薦 :血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。 ? 需終止試驗的情況： 出現(xiàn)明顯癥狀（如胸痛、乏力、氣短、跛行）；癥狀伴有意義的 ST段變化 ST段明顯壓低＞ 止運動實驗的相對指征； ＞ ； ST段帶高＞ 、出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低＞10mmhg或血壓明顯升高（收縮壓＞ 250mmhg或舒張壓＞ 115mmhg） 已達目標(biāo)心率者 。 ? Duke評分 =運動時間（分） 5 ST段下降（ mV） （ 4心絞痛指數(shù)） ? 心絞痛指數(shù)： 0：運動中無心絞痛， 1：運動中有心絞痛， 2：因心絞痛需中止運動 ? Duke評分： ≥+5分低危， 1年病死率 %； 10+4分中危， 1年病死率 %； ≤10分高危， 1年病死率 %； 75歲以上老年人， Duke評分可能受影響。 運動心電圖 運動前 運動中 運動后 運動中 V V V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥ 持續(xù) 2min以上 ? 七、多層 CT或電子束 CT。但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價。有較高陰性預(yù)測價值，若 CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。 八、有創(chuàng)性檢查 ? 冠狀動脈造影術(shù) :對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定治療策略及預(yù)后。 特殊職業(yè)人群需要確診者，如飛行員、運動員 懷疑冠脈痙攣需行激發(fā)試驗者 ? Ⅱ b類：輕中度心絞痛患者（ CCS評分 12級），心功能好，無創(chuàng)檢查非高危患者。 九、胸痛的鑒別診斷 一、非心臟疾病 消化系統(tǒng)：如反流性食管炎、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病、胰腺疾病。 胸壁疾?。豪吖茄住⒗哕浌茄?、骨折、肌纖維質(zhì)炎，常有局部腫脹及壓痛；帶狀皰疹、神經(jīng)根病變等，如頸椎病，與脊椎活動有關(guān)。 其他：甲亢、高溫、擬交感活性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血、低氧血癥等。 三、冠脈造影無明顯病變的胸痛。 十、心絞痛的危險分層 危險分層可根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應(yīng)、左心室功能及冠脈造影的病變情況綜合評定。有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險性。 負荷試驗：運動心電圖可以以 Duke活動平板評分來評估其危險性。死亡或心肌梗死發(fā)生率＜ %/年，而靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴(yán)重的異常是高?；颊?。心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率＜ 1%/年，與正常人相似；相反，運動灌注異常有嚴(yán)重的冠心病，預(yù)示高?；颊?，每年死亡率＞ 3%，應(yīng)做冠脈造影及血管重建治療。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正?；颊?5年存活率＞93%，心功能減退者則是 58%，因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險分層的評估指標(biāo)。 CASS(中國人文社會科學(xué)核心期刊要覽 ）顯示正常冠狀動脈 12年的存活率 91%、單支病變 74%、雙支病變 59%、三支病變 50%、左主干病變預(yù)后不良。 治療 治療可分為藥物性治療與非藥物性治療 改善預(yù)后藥物 藥物治療 減輕癥狀、改善供血藥物 (一 )改善預(yù)后的藥物 ： ? 所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林 (Ⅰ 類推薦 ,證據(jù)水平 A)。 血小板粘附、聚集 整合素 替洛非班 阿昔單抗 斑塊破裂 /血管受損 內(nèi)皮下膠原暴露 噻氯吡啶 氯吡格雷 ADP 腎上腺素膠原 凝血酶 TXA2 ADP受體拮抗劑 阿司匹林 環(huán)氧化酶 抑制劑 血小板活化 （ GPⅡ b/Ⅲ a受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)） GPⅡ b/Ⅲ a 受體拮抗劑 β受體阻滯劑 ? β受體阻滯劑可降低 MI后患者病死率并可減輕心肌缺血 ,無禁忌證的 MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用 (Ⅰ 類推薦 ,證據(jù)水平 A)。 ? β受體阻滯劑的使