【正文】 ? 由心內(nèi)、外及介入科醫(yī)生組成團隊，依據(jù)患者臨床及影像學(xué)資料，對復(fù)雜病變共同制定心肌血運重建策略，提供最佳治療選擇。 ? 應(yīng)清楚告知患者血運重建的臨床獲益、短期和長期風(fēng)險以及兩種血運重建策略的利弊，讓患者有足夠的時間做出選擇，要充分尊重患者意愿。 四 冠心病的治療措施 中華心血管病雜志 , 2020, 40(4): 271277. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 四 冠心病的治療措施 穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療 ： 中華心血管病雜志 , 2020, 40(4): 271277. ? 具有下列特征的患者進行血運重建可以 改善癥狀 ： ? 任何血管狹窄 ≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者 (I A)； ? 有呼吸困難或慢性心力衰竭 (CHF)，且缺血面積大于左心室的 10% ，或存活心肌的供血由狹窄 ≥70%的罪犯血管提供者(Ⅱ a B)。 四 冠心病的治療措施 穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療： 中華心血管病雜志 , 2020, 40(4): 271277. ? 對于病變既適于 PCI又適于 CABG而預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采用 SYNTAX積分幫助制定治療決策。 16(11): 367–368. 穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療： SYNTAX積分：根據(jù)冠狀動脈病變解剖特點進行危險分層的積分系統(tǒng)，根據(jù)病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠脈病變的復(fù)雜程度，以期作為手術(shù)方式選擇的初步判斷手段。 ? 2. 冠狀動脈造影證實左主干病變或有嚴重三支病變的患者。 ? 3 . PCI失敗或 CABG術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。 中華外科雜志 , 2020, 44(22): 15171524. ? CABG的適應(yīng)證： ? 5. 室壁瘤形成可行單純切除或同時行搭橋術(shù)。如有較多的存活心肌，手術(shù)后心功能有望得到改善，也應(yīng)手術(shù)治療。心肌梗塞發(fā)生 6小時內(nèi)亦應(yīng)爭取手術(shù)。 五 冠心病的外科治療 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ? 手術(shù)禁忌癥 : ? 冠狀動脈彌漫性病變，且以遠端冠狀動脈損傷為主，陳舊性大面積心肌梗塞，同位素及超聲心動圖檢查無存活心肌，手術(shù)對改善心功能幫助不大。 五 冠心病的外科治療 中華外科雜志 , 2020, 44(22): 15171524. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 ? 抗血小板治療： ? 術(shù)前使用阿司匹林能降低圍術(shù)期病死率和患病率，同時僅略微增加出血風(fēng)險。 ? 接受擇期 CABG治療的患者，氯吡格雷和替卡格雷至少停用 5天，普拉格雷至少停用 7天，短效的血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受體拮抗劑 (如依昔巴肽和替羅非班 )至少停用 2~4小時，阿昔單抗至少停用 12小時。 五 冠心病的外科治療 圍術(shù)期的藥物治療 (一 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 ? 如無禁忌，所有接受 CABG治療的患者均應(yīng)接受他汀類藥物治療，并將低密度脂蛋白膽固醇 (LDLC)水平降低至 100 mg/dl。58(24):e123210. ? 血糖控制： ? CABG術(shù)后高血糖發(fā)生率較高，尤其是在 onpump CABG術(shù)后，無論患者是否合并糖尿病，高血糖都將使圍手術(shù)期病死率和患病率升高。 五 冠心病的外科治療 圍術(shù)期的藥物治療 (三 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 五 冠心病的外科治療 圍術(shù)期的藥物治療 (四 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 五 冠心病的外科治療 圍術(shù)期的藥物治療 (五 ) J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。 五 冠心病的外科治療 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. 五 冠心病的外科治療 ? CABG體外循環(huán)管理原則： ? 動脈灌注：動脈灌注流量應(yīng)根據(jù)動脈灌注壓（平均壓在 60～ 80mmHg）、體溫及動靜脈血氧飽和度而調(diào)整，一般維持在 。 ? 心肌保護和器官灌注： ? 手術(shù)中維持滿意的灌注壓，保證冠狀動脈血流足夠 ? 阻斷期間降低心肌溫度，減少心肌氧耗 ? 防止心臟過度膨脹，以免損傷心肌 ? 心肌阻斷后，灌注停跳液對心肌保護有重要作用 中華外科雜志 , 2020, 44(22): 15171524. ?橋血管的選擇： ? 左乳內(nèi)動脈 ? 大隱靜脈 ? 橈動脈 ? 胃網(wǎng)膜動脈 ? 腹壁下動脈 五 冠心病的外科治療 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。雙側(cè)乳內(nèi)動脈移植可以改善患者的心血管結(jié)局，但對于肥胖和糖尿病患者而言，可能胸骨傷口感染的風(fēng)險更高。 10年通暢率 50% ～ 60%。 五 冠心病的外科治療 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。多用于右冠狀動脈或其分支的血運重建。 J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 6。58(24):e123210. ? 1年內(nèi)，在全因死亡、再次再血管化或非致死性心肌梗死等主要終點事件上， OffPump CABG (％ ) ≥ OnPump CABG(％， P =)。 ? ? 1年后，移植血管通暢率： OnPump CABG ≥ OffPump CABG (％ vs. ％， P=) 。 ? Hybrid CABG/PCI 應(yīng)符合以下 1個以上的條件 (Ⅱ a B)： ? 傳統(tǒng)的 CABG受限：升主動脈嚴重鈣化或靶血管條件不適合 CABG但適合 PCI ? 缺乏合適的移植血管 ? LAD不適合 PCI(血管過度迂曲或慢性完全閉塞 ) ? 對多支血管需要 PCI或 CABG重建血運的患者，Hybrid CABG/PCI可能是合理的選擇，可以提高整體的風(fēng)險 效益比 (Ⅱ b C) 五 冠心病的外科治療 J