【正文】 l. Biol Psychiatry 1997。 抑郁與冠心病 ? Barefoot長期隨訪 ? 伴發(fā)抑郁的冠心病患者的長期死亡率增加84％。 第十四頁，共七十一頁。 ? 美國波士頓共入選 1305位患者， 7年隨訪 ? 110例冠心病事件〔 30例為非致死性心梗， 20例致死性心梗， 60例為心絞痛〕。研究還發(fā)現(xiàn)， ? Ford：抑郁可能是抑郁首次發(fā)作后幾十年內(nèi)冠心病發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 抑郁與冠心病 ? 冠心病病人的抑郁病癥可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心血管病情進(jìn)展和急性發(fā)作相伴 ? Hance〔 200例〕， 17％現(xiàn)癥重性抑郁發(fā)作，另 17％為現(xiàn)癥輕性抑郁發(fā)作 ? 重性抑郁病人中半數(shù) 1年后仍然有抑郁發(fā)作， ? 輕性病人中半數(shù)復(fù)發(fā)，半數(shù)開展為重性抑郁 ? 冠心病患者的重性抑郁如不及時(shí)治療將轉(zhuǎn)向遷延，而輕性抑郁那么可能開展為重性抑郁 第十六頁，共七十一頁。〕 ? 左室射血分?jǐn)?shù)、 ? 狹窄血管的數(shù)目、 ? 非心血管疾病發(fā)病率。 ? 抑郁是確診冠心病患者再入院天數(shù)一個(gè)重要指標(biāo)。 抑郁與心肌堵塞 ? 心肌堵塞患者發(fā)病前 3周內(nèi) 39％有失眠主訴 ? 重性抑郁占相當(dāng)局部 ? 未到達(dá)重性抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁病癥也比無失眠者多 3倍。 ? 心肌堵塞前 2年內(nèi)有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲勞感者，抑郁病癥較嚴(yán)重 ? 前驅(qū)期無軀體病癥或?qū)膊〕址裾J(rèn)機(jī)制者抑郁病癥較輕。 心肌堵塞患者合并抑郁的三種情況 ? 急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌堵塞發(fā)作的病因之一，或是心肌堵塞的病因引起心肌堵塞以外的另一種結(jié)果。 ? 首次入院時(shí)無抑郁病癥的心肌堵塞患者，他們的抑郁反響短暫或不明確，僅僅是針對(duì)住院的反響而不是對(duì)心肌堵塞本身。 抑郁與心肌堵塞 ? 552例男性心肌堵塞病人 ? 心梗后 14． 5％重性抑郁持續(xù)存在，抑郁病癥與住院早期心律失常、反復(fù)心肌堵塞、呼吸困難及心肌堵塞前持續(xù)性心絞痛顯著相關(guān)。 第二十頁，共七十一頁。 第二十一頁，共七十一頁。 ? 40％ 63％的患者影響持續(xù)一年以上 ? 必須要對(duì)接受心臟白動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 ICD植入術(shù)的患者進(jìn)行早期焦慮和抑郁的評(píng)價(jià)。 抑郁與充血性心力衰竭 (congestive heart failure,CHF) ? Murberg T等： 119名充 CHF患者 ? 抑郁病癥不是很明顯，但男性體力活動(dòng)受限與抑郁的表現(xiàn)密切相關(guān)，而女性心衰患者卻不明顯，這說明不同性別患者對(duì)心衰的負(fù)擔(dān)反響不同。 10%至 40%的冠狀動(dòng)脈正?；蚪咏? 15%有驚恐障礙 27%有過重性抑郁障礙的發(fā)作史 抑郁障礙和心血管疾病： 相互聯(lián)系 第二十四頁，共七十一頁。 診斷注意問題 ? 仔細(xì)詢問病史，耐心聽取病人主訴，全面查體和必要的輔助檢查，尤其需要客觀、正確地理解及解釋一些輔助檢查的結(jié)果，否那么易漏診或誤診。確切明確病人診斷很重要。 抑郁發(fā)作 ? ? ? ? 第二十七頁，共七十一頁。 抑郁發(fā)作〔續(xù)〕 ? ? ? ? ? 第二十九頁，共七十一頁。 三、治 療 第三十一頁，共七十一頁。 抗抑郁劑種類 ? ? 氯丙咪嗪 ? 丙咪嗪 ? ? 萬拉法新 ? ? 異唑肼 ? 苯乙肼 ? ? 嗎氯貝胺 – 氟西汀 – 帕羅西汀 – 阿米那平 – 阿莫沙平 – 安非他酮 – 米安舍林 – 米他扎平 – 奈法唑酮 – 天那平 – 曲唑酮 第三十三頁，共七十一頁。 抗抑郁劑的選擇：特別考慮 第三十五頁，共七十一頁。 抗抑郁劑治療：急性階段 診斷 每 12周的監(jiān)測(cè) 早期治療 第 6周的評(píng)估 明顯好轉(zhuǎn) 未顯好 第三十七頁，共七十一頁。 6周評(píng)定：不好 增加治療或換藥 每 12周監(jiān)測(cè) 第 12周的評(píng)定 完全緩解 維持治療 49月 考慮維持治療 增強(qiáng)治療或 換藥或咨詢專家 第三十九頁，共七十一頁。 維持治療：適應(yīng)癥 ? ? ?以前的再發(fā) ≤1年 ? 過去 3年中的嚴(yán)重的、突然的、有威脅生命的發(fā)作 第四十一頁，共七十一頁。 臨床治療：重點(diǎn) ? 選擇有效、可耐受的治療 ? 經(jīng)常監(jiān)測(cè) ? 對(duì)復(fù)發(fā)和再發(fā)者的長期隨訪 第四十三頁，共七十一頁。 抑郁合并心血管疾病時(shí)優(yōu)先選擇的抗抑郁劑 充血性心力衰竭或冠心病 —— 去甲替林 傳導(dǎo)阻滯 —— 麥普替林 胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀 哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙瞇嗪 麥普替林 可樂寧，氯壓定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麥 普替林 未治療高血壓一丙瞇嗪，單胺氧化酶抑制劑 體位性低血壓 —— 安非它酮，氟西汀〔免丙瞇嗪和阿米替林 ) 第四十五頁，共七十一頁。 第四十六頁，共七十一頁。 ? 原有竇房結(jié)功能障礙或 QT間期延長者更易