【正文】
、種族和文化與抑郁障礙不同,不同國家或地區(qū)、不同的種族與文化背景之間,雙相障礙的發(fā)病率、患病率和表現(xiàn)形式等都非常相似。男性患者多以躁狂發(fā)作的形式發(fā)病,而女性患者首次發(fā)作大多表現(xiàn)為抑郁發(fā)作,或者病程中更多出現(xiàn)抑郁發(fā)作和混合發(fā)作,更易在更年期和產(chǎn)后發(fā)作,這種差異可能與內(nèi)分泌系統(tǒng)(如性腺和甲狀腺)功能紊亂等多種因素有關。綜觀國內(nèi)外調查數(shù)據(jù),大多數(shù)患者初發(fā)年齡在20~30歲之間,25歲以前發(fā)病更多見,少數(shù)患者更早或更晚發(fā)病。也有學者提出,雙相障礙發(fā)病的高峰年齡在15~19歲。一般而言,雙相障礙的發(fā)病年齡早于抑郁障礙。這種不同地區(qū)差別以及上述不同國家差別雖可能與經(jīng)濟和社會狀況有關,但更主要的原因可能與診斷分類系統(tǒng)及流行病學調查方法學的不同有關。在世界心理健康調查計劃中深圳市雙相障礙I型、%、%%,%、%%。2009年香港特區(qū)雙相譜系調查數(shù)據(jù)顯示,躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作和“軟”輕躁狂發(fā)作(癥狀僅持續(xù)1~3天)%、%%,雙相障礙I型、II型和“軟”%、%%(Lee等,2009)。從現(xiàn)有資料看來,我國不同地區(qū)雙相障礙流行病學調查得到的患病率相差懸殊。最近一項薈萃分析納入截至2013年1月發(fā)表的15項研究,在初級保健機構患者中,%~%,%~%(Cerimele等,2014)。世界衛(wèi)生組織協(xié)調的世界心理健康調查計劃納入美洲、歐洲和亞洲的11個國家(中國深圳市參加)(Merikangas等,2011),該計劃報道雙相障礙I型、%、%%,%、%%,其中美國最高(雙相譜系障礙終生、%%),印度最低(%)。Goodwin等(1990)報道雙相l(xiāng)型患病率為l%,雙相l(xiāng)型與Ⅱ型合并為3%,若加上環(huán)性心境障礙則超過4%。軟雙相是指目前為抑郁發(fā)作,且過去的確沒有躁狂或輕躁狂發(fā)作,但具備某些人口社會學與臨床特征,譬如女性、發(fā)病年齡比較早(一般在25歲以前),有精力旺盛氣質、環(huán)性情感氣質以及邊緣性人格障礙,有雙相障礙、自殺、邊緣性人格障礙等家族史,病程發(fā)作較頻繁,晨重夜輕等生物節(jié)律性更明顯,抑郁發(fā)作表現(xiàn)混合性、非典型或激越性等,可以說是“抑郁”演變成雙相障礙的過渡概念,亦被稱為“假單相”。但是由于多數(shù)雙相障礙患者以抑郁首發(fā),從首發(fā)抑郁發(fā)作中盡早預測雙相障礙也是有效避免誤診的重要手段。在最近由世界衛(wèi)生組織協(xié)調的世界心理健康調查計劃中(Merikangas等,2011),閾下雙相障礙被簡單歸納為閾下輕躁狂發(fā)作,具體定義為復合性國際診斷訪談表(CIDI)篩查躁狂的問題中至少1項存在,但不符合輕躁狂診斷標準。閾下雙相障礙的定義或標準因不同研究而異,可以歸類于診斷分類中未特定雙相障礙(bipolar disorder not otherwise specified,BPNOS),美國兒童與青少年學會推薦閾下雙相障礙定義為不滿足躁狂/輕躁狂或混合發(fā)作的病程標準、或心境發(fā)作癥狀不典型。至1980年,美國精神病學會出版的DSMIII將雙相障礙病程中伴有短期精神病性癥狀的躁狂或抑郁發(fā)作與精神分裂癥進行了疾病實質性的區(qū)分。這一觀點得到學界的廣泛認同,并被反復引用。1898年,Kraepelin首先提出躁狂與抑郁同屬一個精神疾病單元,并命名為躁狂抑郁性精神?。ㄔ暧舭Y)。病程多形演變,發(fā)作性、循環(huán)往復性、混合遷延性、潮起潮落式的病程不一而足,并對患者的日常生活及社會功能等產(chǎn)生不良影響。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程,躁狂和抑郁常反復循環(huán)、交替往復或不規(guī)則等多樣形式出現(xiàn),但也可以混合方式存在。躁狂發(fā)作時,表現(xiàn)為情感高漲,興趣與動力增加,言語行為增多;而抑郁發(fā)作時則出現(xiàn)情緒低落、興趣減少、疲乏,思維行為遲滯等核心癥狀。 1雙相障礙概要雙相障礙(bipolar disorder,BD)也稱雙相情感障礙,一般是指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作,又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。中國雙相障礙防治方案指南目錄再版說明............................................................................................... 1雙相障礙概要............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2雙相障礙臨床評估....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3雙相障礙診斷與鑒別...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4雙相障礙治療建議...................................................................................................................................................................................................................................................................................................5特殊類型、人群與治療監(jiān)測................................................................................................................................................................................................6雙相障礙治療循證醫(yī)學證據(jù).....................................................................7雙相障礙疾病管理....................................................................................................................................................................................................8參考文獻...............................................................................9附錄........................................................................................................................................................................................................ 證據(jù)分級標準分級內(nèi)容1級至少2項足夠樣本量的重復雙盲(DB)隨機對照試驗(RCT),最好是安慰劑對照試驗(RCT),和/或高質量的薈萃分析2級至少1項足夠樣本量的DBRCT,包含安慰劑或活性藥物對照組,和/或具有廣泛置信區(qū)間的薈萃分析3級前瞻性非隨機對照試驗,或病例報告或高質量的回顧性研究4級專家建議/共識推薦分級標準分級推薦強度內(nèi)容A級優(yōu)先選擇1級證據(jù)+臨床支持,療效的安全性評價平衡B級建議選擇3級或以上的證據(jù)+臨床支持,療效和安全性評價平衡C級酌情選擇(證據(jù)不充分)4級或以上證據(jù)+臨床支持,療效和安全性評價不平衡D級不選擇1級或2級證據(jù),但缺乏療效希望通過本《指南》的廣泛應用為規(guī)范與治療雙相障礙給予正確指導,為優(yōu)化臨床診治、提高醫(yī)療質量提供合理準則?!吨改稀返淖x者主要是在臨床第一線工作的精神衛(wèi)生從業(yè)人員,包括精神科專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、綜合醫(yī)院心理(心身)科醫(yī)師及其他各科醫(yī)師,臨床社工師以及精神衛(wèi)生管理人員。由于在心境障礙的長期自然病程中,始終僅有躁狂或輕躁狂發(fā)作者非常少見(約1%),且這些患者的家族史、病前人格、生物學特征、治療原則及預后等與兼有抑郁發(fā)作的雙相障礙臨床特征相似,國際疾病分類第10版(ICD10)及美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM5)也列入雙相障礙。病情嚴重者常共患/共病焦慮癥狀和物質濫用,在發(fā)作高峰期還可出現(xiàn)敏感、多疑甚或幻覺、妄想,或緊張性癥狀等精神病性癥狀。躁狂發(fā)作持續(xù)1周以上,抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上。多次發(fā)作之后會出現(xiàn)發(fā)作頻率加快、病情越發(fā)復雜等現(xiàn)象。1957年,Leonhard根據(jù)長期隨訪研究資料,將躁郁癥分為單相(unipolar)及雙相(bipolar)兩個亞組,認為它們可能具有異源性。但20世紀80年代以前,北美精神病學界受Bleuler學術觀點的影響,將許多伴有精神病性癥狀的雙相障礙誤診為精神分裂癥。隨著雙相譜系障礙(bipolar spectrum disorder)日益獲得認可,除傳統(tǒng)意義上雙相障礙I型和II型外,“閾下雙相障礙(subthreshold bipolar disorder)”、甚至情緒不穩(wěn)或煩躁等亦被歸入雙相譜系障礙。2007年Merikangas等報道的美國雙相障礙譜系患病率調查研究中,閾下雙相障礙包括三種情況:(1)既有反復閾下輕躁狂發(fā)作(hypomanic episode)史(符合DSMIV輕躁狂發(fā)作的所有其他標準并且至少有2項B癥狀),又有抑郁發(fā)作(major depressive episode)史;(2)有2次或2次以上輕躁狂發(fā)作史,但無抑郁發(fā)作史,伴或不伴閾下抑郁發(fā)作;(3)有反復閾下輕躁狂發(fā)作史,但無抑郁發(fā)作史,伴或不伴閾下抑郁發(fā)作。躁狂發(fā)作(manic episode)被疏漏,尤其是輕躁狂未被正確識別是造成雙相障礙漏診或誤診的主要原因之一。有學者對此提出“軟雙相(soft bipolarity)”概念。西方發(fā)達國家20世紀70~80年代的流行病學調查顯示,%~%,%~%(Angst,1999)。美國共病再調查數(shù)據(jù)顯示(Merikangas等,2007),%,雙相障礙I型、%、%%,%、%%。韓國一項對大學生流行病學調查采用心境障礙問卷為評估工具,%(Bae等,2013)。目前,我國對雙相障礙的流行病學問題還缺乏系統(tǒng)的調查。如中國內(nèi)地l2地區(qū)1982年協(xié)作調查發(fā)現(xiàn),%(包括僅有躁狂發(fā)作者),而臺灣省(1982~1987年)%~%之間,香港特區(qū)(1993)%、%。同期,中國內(nèi)地4省市流行病學調查薈萃結果顯示雙相障礙I型、II型的現(xiàn)患病率(月)%%(Phillips等,2009)。同為華人地區(qū),臺灣與香港的患病率較接近,但明顯高于內(nèi)地。雙相障礙主要發(fā)病于成人早期。調查資料顯示,雙相障礙I型的平均發(fā)病年齡為18歲,而雙相障礙Ⅱ型稍晚,平均約為22歲。中國雙相障礙患者診斷評估服務調查(diagnostic assessment service for people with bipolar disorders in China,DASP)中發(fā)病年齡雙相障礙I型28歲,雙相障礙II型29歲,也明顯早于抑郁癥(35歲)。雙相障礙I型男女患病機