【正文】 考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。無(wú)條件采用r卜PA時(shí)，可用尿激酶替代。 (二)臨床分型(OCSP分型) ()CSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：完全前循環(huán)梗死(TACl)；部分前循環(huán)梗死(PACI)；后循環(huán)梗死(POCI)；腔隙性梗死(LACI) 二、治療 (一)內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控(參見(jiàn)第九章) (二)抗腦水腫、降顱高壓(參見(jiàn)第九章) (三)改善腦血循環(huán) 1．溶栓治療 建議：(1)對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。八章有關(guān)部分。 3．降纖藥物 TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。 2．抗凝藥物 建議：(1)抗凝治療不作為常規(guī)治療。(3)如使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)?？寡“寰奂幬? 建議：(1)大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50一325mg／d。 第四章 腦卒中的院前處理 一、腦卒中的識(shí)別 二、腦卒中患者的運(yùn)送 三、現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車上的處理和急救 應(yīng)收集的信息；急救措施及相關(guān)處理 第五章 急診診斷及處理 一、診斷 (一)病史采集和體格檢查 (二)診斷分析步驟：是卒中還是其他疾??；是哪一類型的卒中；缺血性卒中者是否有溶栓治療指征。(2)卒中單元的建立基于病房空間條件、多學(xué)科醫(yī)療小組和標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程。 五、其他心臟病的干預(yù) 六、頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù) 七、高同型半胱氨酸血癥的干預(yù) 八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 九、卒中后血脂與血糖的管理 十、健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù) 第三章卒中單元 一、概念 卒中單元(stroke unit)是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。 四、抗凝治療 使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，只有在診斷為房顫(特別是非辦膜病變性房顫)誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。(3)降壓治療應(yīng)于卒中急性期過(guò)后患者病情穩(wěn)定時(shí)(一般為卒中后4周)開始。(2)積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至140／90mmHg。 二、卒中后的血壓管理 患者血壓水平高于160／100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 第二章腦卒中的二級(jí)預(yù)防 第一節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素 卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素與可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩方面，可干預(yù)的危險(xiǎn)因素又分為生理學(xué)危險(xiǎn)因素如：高I~1．N、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高同型半胱氨酸血癥等和行為學(xué)危險(xiǎn)因素 如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等(參見(jiàn)第一章)。 第三節(jié)健康教育的內(nèi)容與方法 一、健康教育的內(nèi)容 三個(gè)主要方面：(1)讓人們了解腦血管病的嚴(yán)重危害，引起足夠的重視，主動(dòng)預(yù)防；(2)告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素并知道如何預(yù)防；(3)發(fā)生了腦卒中后應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)。(2)提倡健康的生活方式和良好的飲食習(xí)慣．成年人的BMI(kg／m)應(yīng)控制在28或腰／臀圍比1，體重波動(dòng)范圍在10％以內(nèi)。近年有幾項(xiàng)大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)(BMI)增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。 建議：(1)對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療．(2)對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄(70％)的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)(但術(shù)前必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無(wú)其他合并癥以及患者的身體狀況等進(jìn)行全面的分析討論后確定)。(2)飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過(guò)20—30g，女性不應(yīng)超過(guò)15—20g。但對(duì)于缺血性卒中的相關(guān)性目前仍然有爭(zhēng)議。(3)促進(jìn)各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會(huì)議室、飛機(jī)、火車等公共場(chǎng)所設(shè)立無(wú)煙區(qū)，僅在指定地點(diǎn)可供吸煙，以減少被動(dòng)吸煙的危害。 建議：(1)勸吸煙者戒煙(動(dòng)員吸煙者親屬參與勸說(shuō)，提供有效的戒煙方法)。 五、吸煙經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。(2)對(duì)既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol／L的患者采用他汀類藥物治療。 四、血脂異常 大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)降低與心血管病有密切關(guān)系。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)同中國(guó)糖尿病防治指南一致．(2)糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉，2—3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。(4)冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林50—150mg／d，或其 他抗血小板聚集藥物。在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療。非辦膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦 卒中的危險(xiǎn)性為3％一5%，大約占血栓栓塞性卒中的50％。(4)對(duì)于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式 治療，3個(gè)月效果仍不佳者應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。 建議：(1)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育力度，努力提高居民預(yù)防腦卒中的意識(shí)，主動(dòng)關(guān)心自己的血壓；建議≥ 35歲者每年測(cè)量血壓1次，高血壓患者應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓(至少每2—3個(gè)月測(cè)量1次)，以調(diào)整服藥劑量。國(guó)內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每 升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49％，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加 46％。 目前，全國(guó)每年因本病支出接近200億元人民幣，給國(guó)家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。城市居民腦血管病死亡已上升 至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。 編寫原則：以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)，借鑒國(guó)內(nèi)外近期公布的腦血管病及相關(guān)疾病防治指南的內(nèi)容； 以認(rèn)真、科學(xué)、求實(shí)的態(tài)度，遵循科學(xué)性、實(shí)用性和可行性，并盡可能與國(guó)際接軌的原則，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，在 廣泛征求相關(guān)學(xué)科專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)多次討論、反復(fù)修改而成。 《中國(guó)腦血管病防治指南》簡(jiǎn)介吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)科(長(zhǎng)春市，130021) 饒明俐 一、編寫背景及原則 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組成立(2002．7．7)。 衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)委托腦血管病學(xué)組，組織多學(xué)科專家編寫《中國(guó)腦血 管病防治指南》(2002年第四季度開始)。 二、內(nèi)容 第一章腦血管病的一級(jí)預(yù)防 第一節(jié)我國(guó)腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì) 目前腦血管病已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病。全國(guó)每年 新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人；每年死于腦血管病約150萬(wàn)人；存活的患患者數(shù)(包括已痊愈者)600—700萬(wàn)。 第二節(jié)腦血管病的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管理 一、高血壓 高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)中國(guó)老年收縮期高血壓臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對(duì)照組 腦卒中的死亡率降低58％。 (2)各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度；(3)各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定 期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)?shù)闹委熀碗S診。 二、心臟病 有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無(wú)心臟病者高2倍以上。 建議：(1)成年人(≥40歲)應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟?。?2)確診為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī) 師治療；(3)對(duì)非辦膜病性房顫患者。但必須監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 (INR)．范圍控制在2．；對(duì)年齡75歲者．INR應(yīng)在1．6—2．5之間為宜；或口服阿司匹林50一 300mg/d．或其他抗血小板聚集藥物。 三、糖尿病 糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。 建議：(1)有心腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白(HbAlc)和糖化血 漿白蛋白。(3)糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。 建議：(1)血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險(xiǎn)因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂．改變生活方式無(wú)效者采用藥物治療。TG增高者選用貝丁酸類藥物治療。其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)，如：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等．長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。(2)動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)。 六、飲酒 人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝人量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。 建議：(1)對(duì)不飲酒者不提倡用少量飲酒來(lái)預(yù)防心腦血管?。辉袐D更應(yīng)忌酒。 七、頸動(dòng)脈狹窄 國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上人群中有7％一10％的男性和5％一7％的女性頸動(dòng)脈狹窄大于50％。 八、肥胖 國(guó)內(nèi)對(duì)10個(gè)人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2．2。 建議：(1)勸說(shuō)超重者和肥胖者通過(guò)采用健康的生活方式、增加體力活動(dòng)等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險(xiǎn)。 九、其他危險(xiǎn)因素 高同型半胱氨酸血癥；代謝綜合征；缺乏體育活動(dòng)；飲食營(yíng)養(yǎng)不合理；口服避孕藥；促凝危險(xiǎn)因素。 二、健康教育的方法 醫(yī)院健康教育；社區(qū)健康教育；利用大眾媒體開展健康教育。 第二節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防措施 一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評(píng)估 建議：對(duì)已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對(duì)病因采用合理的治療措施。 建議：(1)改變不良生活方式。藥物選擇可參照“第一章”或中國(guó)高血壓防治指南。 三、抗血小板凝集 缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用小劑量阿司匹林(50mg／d)能夠顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)． 建議：(1)單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50一150mg／d，分2次服用；(2)也可使用小劑量阿司匹林(25mg)加潘生丁緩釋劑(200mg)的復(fù)合制劑(片劑或膠囊)，2次／d；(3)對(duì)阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg／d。 建議：(1)已明確系非辦膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為2—4mg／d，INR值應(yīng)控制在2．O一3．O之間。(2)卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中發(fā)生2周后開始抗凝治療。 二、分類 (一)急性卒中單元 (二)康復(fù)卒中單元 (三)聯(lián)合卒中單元 (四)移動(dòng)卒中單元 三、建立卒中單元的意義 (一)可獲得更好的．臨床效果 (二)提高患者及家屬的滿意度 (三)有利于繼續(xù)教育 四、卒中單元的建立和實(shí)施 (一)醫(yī)院的醫(yī)療條件及設(shè)施 (二)卒中單元模式的選擇 (三)改建病房結(jié)構(gòu) (四)組建卒中醫(yī)療小組 (五)制定臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn) (六)標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間表 建議：(1)收治腦血管病的醫(yī)院應(yīng)該建立卒中單元，卒中患者應(yīng)該盡可能收入卒中單元治療。(3)不同級(jí)別的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件選擇合適的卒中單元類型。 二、處理 (一)基本生命支持：氣道和呼吸；心臟功能；血壓調(diào)控 (二)需緊急處理的情況 三、急診處理流程 第六章 常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 一、診斷 (一)臨床特點(diǎn) (二)輔助檢查：頭顱C7和MRI；超聲檢查；腦血管造影：DSA、CTA、MRA；其他檢查 二、治療 (一)控制危險(xiǎn)因素(參照第一章第三節(jié)內(nèi)容) (二)藥物治療 l。(2)對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無(wú)效”的患者，建議應(yīng)用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次／d，或氯吡格雷75mg／d。(4)頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。(2)對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎除外)．(3)TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作可考慮選用抗凝治療。 (三)TIA的外科治療 詳見(jiàn)本指南第七。 第二節(jié)腦梗死 一、診斷 (一)一般性診斷1． 臨床特點(diǎn) 2．輔助檢查 (1)血液檢查 (2)影像學(xué)檢查：CT、MR、TCD、血管影像、其他。首選r卜PA。(2)發(fā)病3～6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。(4)基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 2．降纖治療 (1)巴曲酶；(2)降纖酶；(3)其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等。(2)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。(2)使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。 4．抗血小板凝集制劑 建議：(1)多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早(最好48小時(shí)內(nèi))開始使用阿司匹林。(3)推薦劑量阿司匹林150～300mg／d，分2次服用，4周后改為預(yù)防劑量。 (四)神經(jīng)保護(hù)劑 目前常用的有胞二磷膽堿、