【正文】 目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是：首先應(yīng)符合ICDl0或/和CCMD3抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；并且用現(xiàn)有的兩種或兩種以上不。若是軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙，經(jīng)治療抑郁癥狀緩解，可考慮逐漸停用抗抑郁藥。抑郁障礙的治療可選用不良反應(yīng)少，安全性高的SSRIs或SNRIs藥物。軀體疾病也會引起抑郁癥狀的加重。軀體疾病與抑郁癥狀同時(shí)存在，相互影響。使用抗抑郁藥物治療的同時(shí)，可合并第二代抗精神病藥或第一代抗精神病藥物，如利培酮、奮乃靜、舒必利等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀的嚴(yán)重程度適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1～2月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征。有人認(rèn)為這是一種獨(dú)立的亞型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率較高，且較非精神病性抑郁癥更具遺傳傾向。精神病性一詞傳統(tǒng)上強(qiáng)調(diào)患者檢驗(yàn)現(xiàn)實(shí)的能力喪失，伴有幻覺、妄想、陽性思維形式障礙或木僵等精神病性癥狀。藥物治療常使用TCAs中的氯米帕明，以及SSRIs的氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀。抑郁癥患者可伴有強(qiáng)迫癥狀，強(qiáng)迫癥的患者也可伴有抑郁，兩者相互影響。當(dāng)激越焦慮的癥狀緩解后可逐漸停用苯二氮革類藥物，繼續(xù)用抗抑郁劑治療。在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如SSRIs中的氟伏沙明、帕羅西汀，NaSSAs中的米氮平，SARIs中的曲唑酮，以及TCAs中的阿米替林、氯米帕明等，也可選用SNRIs中的文拉法辛。⑥藥物的可獲得性及藥物的價(jià)格和成本問題。④可能的藥物間相互作用：有無藥效學(xué)或藥代學(xué)配伍禁忌。②藥物遺傳學(xué)：近親中使用某種抗抑郁藥有效，該患者也可能有效。附表26列出了幾種主要抗抑郁藥在選擇時(shí)的比較。體重增加和性功能障礙少癲癇，精神病，禁與MAOIs、氟西汀，鋰鹽聯(lián)用＊5HT拮抗/再攝取抑制劑（SARIs）曲唑酮1razodone50～300，分次服口干、鎮(zhèn)靜、頭暈、倦睡、陰莖異常勃起低血壓，室性心律失常奈法唑酮Nefazodone50～300，分次服頭暈、乏力、口干、惡心、鎮(zhèn)靜、便秘、體位性低血壓，體重增加和性功能障礙少禁與地高辛terfeanadine聯(lián)用＊單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）嗎氯貝胺Moclobmide150～600，分次服頭痛、便秘、失眠、體位性血壓、肌陣攣、體重增加低禁與交感胺，SSRIs，SNRI等藥聯(lián)用＊其他噻奈普汀Tianeptine25～，分次服口干、便秘、失眠、頭暈、惡心、緊張?jiān)袐D、哺乳期婦女、禁與MAOIs藥聯(lián)用抗抑郁藥的療效和不良反應(yīng)均存在個(gè)體差異，這種差異在治療前很難預(yù)測。常用的幾種抗抑郁藥的劑量范圍、主要不良反應(yīng)及禁忌證見附表25。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、頭暈、疲勞和鎮(zhèn)靜。在歐洲及美國，該藥作為非處方用藥，劑量為每次300 mg，3次／天。同時(shí)能改善失眠及焦慮。療效與馬普替林、阿米替林相當(dāng)，耐受性優(yōu)于阿米替林。(4)路優(yōu)泰(Neurostan，SWE，LI 160)：它是從草藥(貫葉連翹，圣約翰草)中提取的一種天然藥物。適用于各類抑郁障礙，特別是老年抑郁癥及對其他抗抑郁藥不能耐受的抑郁癥患者。每天400～800 mg肌注或靜脈滴注，15～20天為一療程。(3)腺苷甲硫氨酸(Saemesyl一1一methionine，SAMe)：它是一種內(nèi)源性甲基供體，可增加神經(jīng)遞質(zhì)的合成，影響腦內(nèi)兒茶酚胺(DA、NE)，吲哚胺(5HT、褪黑激素)及組胺等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝。禁與單胺氧化酶抑制劑合用，宜在單胺氧化酶抑制劑停用的2周后換用本藥。老年患者早晨服1片即可。適用于輕、中度的抑郁癥，尤其是心因性抑郁，軀體疾病伴發(fā)抑郁，更年期抑郁，酒依賴及藥癮伴發(fā)的抑郁。美利曲辛是一種抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時(shí)，具有興奮性。(2)黛安神(Deanxit，黛力新)：，以及10 mg美利曲辛的鹽酸美利曲辛。 mg，每日三次( mg／d)。半衰期較短， h。能改善抑郁癥伴發(fā)的焦慮癥狀，其抗焦慮作用與咪帕明相當(dāng)。長期服用可減少抑郁的復(fù)發(fā)。對皮層下的5HT神經(jīng)元(例如網(wǎng)狀系統(tǒng))無影響。(1)噻奈普汀(Tianeptine)，商品名達(dá)體朗(Tatinol)：其結(jié)構(gòu)屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，具有獨(dú)特的藥理作用，可增加突觸前5HT的再攝取，增加囊泡中5HT的貯存，且改變其活性，突觸間隙5HT濃度減少，而對5HT的合成及突觸前膜的釋放無影響。不良反應(yīng)有頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低。無抗膽堿能和心臟傳導(dǎo)抑制作用?？诜孜?，達(dá)峰l～2 h，T1/2為l～2 h，母藥Tl/2為8 h。 MAOIs，不可逆性的MAOIs，即以肼類化合物及超苯環(huán)丙胺為代表的老一代MAOIs，如苯乙肼、環(huán)苯丙胺，目前應(yīng)用較少。(5)不良反應(yīng)：治療劑量范圍不良反應(yīng)輕，但有口干、體位性低血壓，老年患者可能出現(xiàn)心律失常，大劑量對D2受體有較強(qiáng)抑制，可出現(xiàn)靜坐不能和運(yùn)動障礙，少數(shù)患者有性功能障礙、溢乳，偶見粒細(xì)胞減少。(3)禁忌證：心律失常、帕金森病禁用，老年人慎用。優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)靜作用及抗膽堿能作用輕。化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于抗精神病藥克噻平，四環(huán)結(jié)構(gòu)、性能和咪帕明相似。但可能會引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作。少見而嚴(yán)重的不良反應(yīng)為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)。(5)不良反應(yīng)：常見為失眠、頭疼、坐立不安、惡心和出汗。(3)禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs、SSRIs和鋰鹽聯(lián)用。(2)適應(yīng)證：各種抑郁障礙。 NDRIs是一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5HT口主要有安非他酮(Bupropior布普品、丁胺苯丙酮)，為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似。主要不良反應(yīng)有頭暈、乏力、思睡。(4)劑量：30～90 mg／d，可晚問1次頓服，從小劑量開始。(2)適應(yīng)證：各種抑郁障礙，特別適用于有焦慮、失眠的抑郁患者。(1)藥理特性：吸收快，達(dá)峰時(shí)間3 h，達(dá)穩(wěn)時(shí)間6天，主要由尿排出，T1/2平均為32 h。地高辛治療指數(shù)低，兩藥不宜聯(lián)用。(5)藥物相互作用：本藥對CYP3A4有抑制作用，與由該酶代謝的藥聯(lián)用應(yīng)小心。(3)劑量：300～500 mg／d，分次服，緩慢加量。(1)藥理特性：口服吸收快，1～3 h達(dá)峰，達(dá)穩(wěn)態(tài)2～5天，T1/2約18 h，蛋白結(jié)合率99％。(Nefazodone)藥理作用類似曲唑酮，但鎮(zhèn)靜作用、體位性低血壓較曲唑酮輕。(5)不良反應(yīng)：常見者為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起。(3)禁忌證：低血壓、室性心律失常。(1)藥理特性：口服吸收好，約1 h達(dá)峰，蛋白結(jié)合89％～95％，Tl/2 5～9 h， h，4天內(nèi)達(dá)穩(wěn)態(tài)，主要經(jīng)尿排泄。(Trazodone，美抒玉)為四環(huán)結(jié)構(gòu)的三唑吡啶衍生物，有相對強(qiáng)的Ha1受體拮抗作用。藥理作用復(fù)雜，對5HT系統(tǒng)既有激動作用又有拮抗作用。減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動等癥狀。推薦劑量：TCAs治療指數(shù)低，劑量受鎮(zhèn)靜、抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)限制。(2)禁忌證：①嚴(yán)重心、肝、腎??；②癲癇；③急性窄角型青光眼；④12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用；⑤TCAs過敏者；⑥禁與MAOIs聯(lián)用。突觸后aHM1受體阻斷，導(dǎo)致低血壓，鎮(zhèn)靜和口干，便秘等不良反應(yīng)。TCAs類口服吸收快，血藥濃度2～8 h達(dá)峰值，約90％與血漿蛋白結(jié)合，通過羥基化和去甲基代謝，大部分經(jīng)尿排出，T1/2平均30～48 h，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間為5～14天。 TCAs三環(huán)類抗抑郁藥又可再分為叔胺類如咪帕明(Imipramine)、阿米替林(Amitriptyline)、多塞平(Doxepine)和仲胺類，后者多為叔胺類去甲基代謝物如去甲咪帕明(Desipramine，地昔帕明)、去甲替林(Nortriptyline)。(5)不良反應(yīng)：本藥耐受性好，不良反應(yīng)較少，無明顯抗膽堿能作用和見之于SSRI的胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響。避免出現(xiàn)中樞5羥色胺綜合征。(3)禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。(2)適應(yīng)證：各種抑郁障礙，尤其適用于重度抑郁和明顯焦慮，激越及失眠的患者。有鎮(zhèn)靜作用，而抗膽堿能作用小。被稱為NE能和特異性5HT能抗抑郁藥，是近年開發(fā)的具有NE和5HT雙重作用機(jī)制的新型抗抑郁藥。(5)不良反應(yīng)：文拉法辛安全性好，不良反應(yīng)少，常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙。(4)推薦劑量：最小有效劑量75 mg／d，治療劑量為75～300 mg／d，一般為150～200 mg／d，分2～3次服。(3)禁忌證：無特殊禁忌證，嚴(yán)重肝、腎疾病，高血壓，癲癇患者應(yīng)慎用。對肝藥酶P450 2D6抑制作用小，提示藥物相互作用可能性較少。(1)藥理特性：文拉法辛口服易吸收，主要代謝物為去甲基文拉法辛，蛋白結(jié)合率低僅27％，因而不會引起與蛋白結(jié)合率高藥物之間置換作用。具有5HT和NE雙重?cái)z取抑制作用，對MHl、al受體作用輕微，相應(yīng)不良反應(yīng)亦少。代表藥物主要有文拉法辛(Venlafaxine)，為二環(huán)結(jié)構(gòu)。余為抑制劑。②誘導(dǎo)或抑制CYP(P450)酶：CYP(P450)酶誘導(dǎo)劑如苯妥英，將增加SSRIs類藥物的清除率，降低SSRIs類藥物的血藥濃度，影響療效；而抑制劑會降低SSRIs類藥物的清除率，使SSRIs類藥物的血濃度升高，導(dǎo)致毒副反應(yīng)(附表2—4)。②胃腸道：較常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘；③過敏反應(yīng)：如皮疹；④性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失；⑤其他：罕見的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡。少見的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)為中樞5羥色胺綜合征，這是一種5HT受體活動過度的狀態(tài)，主要發(fā)生在SSRIs與單胺氧化酶抑制劑合用。(3)不良反應(yīng)：抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕。SSRIs鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服藥，如出現(xiàn)倦睡乏力可改在晚上服，為減輕胃腸刺激，通常在早餐后服藥。++++老人T1/2改變延長同青年人同青年人肝藥酶抑制2D6強(qiáng)強(qiáng)弱無或甚弱弱1A2無無無強(qiáng)無或甚弱3A4弱無或甚弱無或甚弱中無或甚弱2C19中無或甚弱無或甚弱強(qiáng)無或甚弱 附表23 5種5HT再攝取抑制劑類藥物的推薦劑量及用法藥名規(guī)格(mg)常用治療量(mg/d)最高劑量(mg/d)用法血濃度(ng/mL)氟西汀2020～4060qd100～300帕羅西汀2020～4060qd30～100舍曲林5050～100200qd25～50氟伏沙明50100～200300qd或bid250西酞普蘭2020～60120qd60(1)適應(yīng)證：各種類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙。5HT再攝取抑制劑類藥物的常用劑量及用法見附表23。5HT再攝取抑制類藥物口服吸收好，不受進(jìn)食影響，與血漿蛋白結(jié)合高，T1/2約20 h左右(氟西汀的去甲基代謝物長達(dá)7～15天)，主要經(jīng)腎臟，少數(shù)從糞便排出。主要藥理作用是選擇性抑制5HT再攝取，使突觸間隙5HT含量升高而達(dá)到治療目的。TCAs作為經(jīng)典抗抑郁藥，仍保留三環(huán)類這個(gè)名稱。抗抑郁藥發(fā)展迅速，品種多達(dá)20余種，以下是目前國內(nèi)外常用的幾種抗抑郁藥。新一代抗抑郁藥不良反應(yīng)少，耐受性好，服用簡便，為維持治療提供了方便。維持的時(shí)間尚未有充分研究，一般傾向至少2～3年，多次復(fù)發(fā)者主張長期維持治療。多數(shù)意見認(rèn)為首次抑郁發(fā)作維持治療為6～8個(gè)月；有兩次以上的復(fù)發(fā)，特別是近5年有兩次發(fā)作者應(yīng)維持治療。WHO推薦僅發(fā)作一次(單次發(fā)作)，癥狀輕，間歇期長(≥5年)者。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)發(fā)的早期征象，一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，迅速恢復(fù)原治療。至少4～6個(gè)月，在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大。治療嚴(yán)重抑郁癥時(shí)，一般藥物治療2～4周開始起效，治療的有效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為10～20天。區(qū)分復(fù)燃和復(fù)發(fā)，有時(shí)是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨床有指導(dǎo)意義。(2)復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解(有效，HAMD減分率50％)或達(dá)到臨床痊愈(癥狀完全消失)，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)，故常需鞏固治療和維持治療以免復(fù)燃。單次發(fā)作的抑郁癥，50％～85％會有第2次發(fā)作，因此常需維持治療以防止復(fù)發(fā)。抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療。我國目前臨床用藥情況調(diào)查，TCAs如阿米替林、氯米帕明、麥普替林等在不少地區(qū)作為治療抑郁癥首選藥物。(10)積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等。(8)治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥。(6)盡可能單一用藥，應(yīng)足量、足療程治療。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2周。(4)小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量(有效藥物上限)和足夠長的療程(4～6周)。(2)全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥，因人而異地個(gè)體化合理用藥。抗抑郁藥是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60％～80％。抑郁復(fù)發(fā)可影響大腦生化過程，增加對環(huán)境應(yīng)激的敏感性和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。(3)預(yù)防復(fù)發(fā)：抑郁為高復(fù)發(fā)性疾病(50％)。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，癥狀完全緩解(HAMD≤7)的思者復(fù)發(fā)率為1