【正文】 既往)史及個人史，尤其注意有無軀體疾病以及治療軀體疾病的藥物，因為一些藥物有可能導(dǎo)致抑郁障礙，常見如抗高血壓藥、抗腫瘤藥、類固醇類藥等。此外，了解患者的人格特點對于理解患者的發(fā)病及癥狀特點也有幫助。此外，研究發(fā)現(xiàn)，如果家族中有雙相障礙的家族史，那么，患者最終將出現(xiàn)躁狂發(fā)作的可能性就會增加，而對這樣的患者，最好采用心境穩(wěn)定劑等進行治療。對懷疑為抑郁障礙的患者，除了進行全面的軀體檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，還要注意輔助檢查及實驗室檢查。迄今為止，尚無針對抑郁障礙的特異性檢查項目，但以下實驗室檢查具有一定的意義，可視情況予以選擇性使用。試驗方法為：在晚11點給患者口服地塞米松l mg，次晨8點、下午4點及晚11點各取血1次，測定其中皮質(zhì)醇含量。此試驗的臨床實用價值仍有許多局限性：①敏感性不夠，只有45％的抑郁癥患者為陽性。但此試驗可用于預(yù)測抑郁癥的復(fù)發(fā)。試驗方法為先取血測定基礎(chǔ)促甲狀腺素(TSH)，然后靜脈注射500 mg促甲狀腺素釋放素(TRH)，以后再在160及90分鐘分別取血測定TSH。如果將DST及TRHST結(jié)合一起檢查比單獨檢查可能對抑郁障礙的診斷更有意義。在精神檢查時，醫(yī)生應(yīng)以親切、同情、耐心的態(tài)度來對待患者，消除患者與醫(yī)生之間的阻礙，建立較為合作的關(guān)系，從而得到臨床上的第一手資料。精神檢查之前，醫(yī)生對如何檢查及檢查那些內(nèi)容應(yīng)做到心中有數(shù)。另一方面也不應(yīng)受病史及某些資料的限制，在檢查時還要注意當(dāng)時的表現(xiàn)及交談中發(fā)現(xiàn)的新情況，進一步探索，做到機動靈活，克服刻板公式化。自由交談法的優(yōu)點在于交談的氣氛比較自然，且有的患者為取得醫(yī)務(wù)人員對他的同情，可將其病態(tài)內(nèi)容毫無保留地流露出來，此法也有不足之處，患者往往吐露一些與病情無關(guān)的內(nèi)容，有時會掩蓋了醫(yī)生需要了解的其他情況。詢問法檢查時，患者回答的內(nèi)容是否真實須加分析，因為有韻患者是接受了醫(yī)生暗示，或為了滿足醫(yī)生的要求而回答的，因而，要盡量避免這一弊端。臨床上可將以上兩種方法結(jié)合起來進行，這樣可取得較理想的效果。精神檢查應(yīng)在比較安靜的環(huán)境中進行，盡量避免外界的干擾，家屬或親友不宜在場。門診檢查時可以相應(yīng)縮短。精神檢查時，醫(yī)生既要傾聽，又要注意察言觀色。要仔細(xì)觀察患者的表情、姿勢、態(tài)度及行為，并善于發(fā)現(xiàn)患者的細(xì)微變化。醫(yī)生除傾聽和觀察患者的敘述是否真實，有無隱瞞，有無新的問題以及如何將檢查引向深入外，還應(yīng)判明各癥狀之間的相互關(guān)系。精神檢查通常不做記錄，但在門診時由于時間緊迫，可以邊問邊做記錄，但醫(yī)生仍應(yīng)注意讓患者感覺到自己對患者的談話很有興趣傾聽，不能讓患者覺得醫(yī)生只顧自己書寫病歷而對他(她)的談話漠不關(guān)心。對腦器質(zhì)性患者的精神檢查，要特別注意其意識、定向力、注意、記憶、言語、情感、智能及其有關(guān)功能如數(shù)字的運用等方面的檢查。由于許多患者在就診時往往否認(rèn)自己有情緒癥狀，反而主訴許多軀體癥狀，對此應(yīng)給予足夠的警惕。一般說來，由患者主動訴說出相關(guān)的癥狀對診斷意義更大。醫(yī)生則要注意在精神檢查中確定患者的主要癥狀，對一些含糊不清的回答，醫(yī)生須耐心反復(fù)詢問，直至能夠準(zhǔn)確地了解患者的回答。對一些通常認(rèn)為難以回答或讓人難堪的問題(如關(guān)于自殺的問題，與性有關(guān)的問題等)，醫(yī)生不要回避詢問，但在詢問的時候要注意方式，并盡量放在談話的后期進行。即使對于懷疑為抑郁障礙的患者，也應(yīng)進行全面的精神檢查，包括一般表現(xiàn)(意識、定向力、接觸情況、日常生活表現(xiàn)等)、認(rèn)識過程(包括感知覺、注意力、思維障礙、記憶力、智能、自知力等)、情感活動、意志及行為表現(xiàn)等。抑郁障礙的典型癥狀包括情緒低落、思維緩慢和意志行為降低，習(xí)慣稱“三低”癥狀，其中以情緒低落最為重要。在精神檢查時應(yīng)注意如下一些方面：情緒低落(抑郁心境，depressed mood)是抑郁障礙的核心癥狀。患者感覺心情壓抑、“提不起精神”，覺得自己簡直如同“烏云籠罩”，?？奁?，無愉快感。與此同時，患者可以產(chǎn)生無用、失望或絕望感，患者感到個人的一切都很糟糕，前途暗淡，一切毫無希望?；颊呖梢愿械缴顩]有意義，覺得人生沒有意義?；颊呷菀桩a(chǎn)生自殺觀念、自殺企圖或自殺身亡。絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)興趣減退(decreased interest：)及愉快感缺乏(lack of pleasure)，患者常常無法從日常生活及活動中獲得樂趣，即使對以前非常感興趣的活動也難以提起興趣。 4 、活力減退或喪失患者感到自己整個的“人”已經(jīng)垮了、散了架子。初期患者常常有“力不從心”的感覺，但到了后來，雖然想掙扎著做些事情，但總是堅持不下去?！倍鄶?shù)抑郁癥患者會有不同程度的疲乏感，且通過休息或睡眠并不能有效地恢復(fù)精力。有時，疲勞感也可能與睡眠障礙有關(guān)。不少患者不愿就醫(yī)，他們確信醫(yī)師及其他人對他們的病情愛莫能助，因為他感到與所有其他人都不一樣，似乎已經(jīng)離開了人世間，掉進了深山的谷底，一切已無法挽回，誰也救不了自己。抑郁障礙患者往往思維活動減慢、言語活動減少。決斷能力明顯降低，變得優(yōu)柔寡斷、猶豫不決，甚至對一些日常小事也難以做出決定。由于回答問題需很長時間，且常以簡單的言語作答，故與之交談很困難。由于進食量少且消化功能差。也有少數(shù)患者表現(xiàn)為食欲增加?？梢员憩F(xiàn)為人睡困難。入睡困難的患者常常伴有煩躁、焦慮癥狀。4 很多抑郁癥患者有焦慮、緊張等癥狀。老年抑郁癥患者這類癥狀往往更為突出。臨床上此類癥狀常被忽視或遺漏，但此類癥狀的識別不僅有利于診斷，也有利于全面了解患者的病情。抑郁癥患者的自殺觀念常常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。對于曾經(jīng)有過自殺觀念或自殺企圖的患者應(yīng)高度警惕，醫(yī)生應(yīng)反復(fù)提醒家屬及其照料者將預(yù)防自殺作為首要任務(wù)?；颊叱３Ｒ驗檫@些癥狀到綜合醫(yī)院反復(fù)就診，接受多種檢查和治療，不僅延誤診斷治療，且浪費醫(yī)療資源。附表21常見與抑郁癥狀有關(guān)的詞語與描述患者常用詞語他人的觀察與描述心情不好悲觀壓抑消極高興不起來懶散絕望很沉悶沮喪愛哭泣空虛喜怒無常很傷心沒有笑容很無助效率下降對什么都沒興趣憤世嫉俗憤世嫉俗關(guān)于自殺觀念的檢查：對于業(yè)已表露出抑郁癥狀的個體，醫(yī)生一定不要忽略對自殺觀念的檢查，很多醫(yī)生在這一點上做得不夠，怕自己的問話會冒犯患者，甚至等于是給患者“提了醒”，實際上這種擔(dān)心都是不必要的。醫(yī)生可以問：“您是否感到活得很累?您有沒有覺得活著沒什么意思(義)?”如果患者承認(rèn)自己覺得生不如死，醫(yī)生就可以接著問患者有無采取過具體的行動?同樣，如果患者的回答是肯定的，則醫(yī)生需要進一步詢問患者有無具體計劃；如果有計劃，那么計劃內(nèi)容是什么，有沒有采取實際行動等。中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD3)有關(guān)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：32抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。(2)可存在某些分裂性，但不符合分裂癥的診斷。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。除了在32抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)中，增加“無幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”之外，其余均符合該標(biāo)準(zhǔn)。[診斷標(biāo)準(zhǔn)](1)目前發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)中，并在間隔至少2個月前，有過另一次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。，目前為無精神病性癥狀的抑郁，目前發(fā)作符合32 2無精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能受損較輕。[排除標(biāo)準(zhǔn)](1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀：(2)排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型情感障礙。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能受損較輕，自知力完整或較完整。[排除標(biāo)準(zhǔn)](1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀；(2)排除各型抑郁，一旦符合相應(yīng)的其他類型情感障礙標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)作為相應(yīng)的其他類型情感障礙。抑郁障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)F32抑郁發(fā)作三種不同形式的抑郁發(fā)作(輕度、中度、重度)。也很常見的癥狀還有稍作事情即覺明顯的倦怠。具有典型的抑郁癥狀，所有癥狀都達(dá)到不應(yīng)達(dá)到重度。輕度抑郁發(fā)作的患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進行日常的工作和社交活動有一定困難，但患者的社會功能大概不會不起作用。通常，中度抑郁患者繼續(xù)進行工作、社交或家務(wù)活動有相當(dāng)困難。不伴有精神病性癥狀重度抑郁發(fā)作的患者常表現(xiàn)出明顯的痛苦或激越。自尊喪失、無用感、自罪感可以很突出。重度抑郁發(fā)作中幾乎總是存在軀體癥狀。妄想一般涉及自罪、貧窮或災(zāi)難迫在眉睫的觀念，患者自認(rèn)對災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé)任。嚴(yán)重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵。F33復(fù)發(fā)性抑郁癥反復(fù)出現(xiàn)抑郁發(fā)作中所標(biāo)明的抑郁發(fā)作歷史，不存在符合躁狂標(biāo)準(zhǔn)的心境高漲和活動過度的獨立發(fā)作。發(fā)作間期一般緩解完全。它們一次持續(xù)數(shù)年，有時甚至占據(jù)個體一生中的大部分時間，因而造成相當(dāng)程度的主觀痛苦和功能殘缺。見雙相障礙部分。通常始于成年早期，持續(xù)數(shù)年，有時終生。F38其他心境障礙F39未特定的心境障礙評定抑郁障礙的臨床評定量表較多，但從其性質(zhì)上看，大多可分為自評量表與他評量表兩類。而從功能上看，抑郁癥的評定量表又可分為癥狀評定量表和診斷量表。后者是伴隨診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的，為診斷標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)的量表，使依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)而進行的診斷過程及資料收集標(biāo)準(zhǔn)化。此評估系統(tǒng)分為3個平臺，大眾導(dǎo)醫(yī)臺、臨床平臺和科研平臺。它的使用和計分簡便易行，20條題目都按癥狀本身出現(xiàn)的程度分為4級。這個量表題目是平衡的，一半題目表現(xiàn)消極癥狀，另一半題目反映積極癥狀，很容易評分。SDS使用簡便，在住院患者中測量的效度肯定，但進一步使用需要有更多的信度數(shù)據(jù)，特別是再測信度數(shù)據(jù)。且推薦的計分標(biāo)準(zhǔn)不能代替精神科診斷。HAMD屬于他評量表，其原始量表包括21條題目，只按前17條題目計算總分。HAMD的大部分項目采用5級評分(從0到4)，少數(shù)項目采用0～2分的3級評分法。另一個明顯的優(yōu)點是文盲和癥狀嚴(yán)重的患者也可以用此量表評定。使用不同項目量表的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)不同。此量表可用于抑郁癥、惡劣心境、抑郁障礙等疾病的抑郁癥狀測量。Montgomery和Asberg(1979)發(fā)展而成，共l0個項目，取0～6的7級記分法。這一量表應(yīng)由有經(jīng)驗的?？乒ぷ髡呷卧u定員。抑郁癥的評定量表是臨床診斷與評估過程中有用的工具，使用各種量表要適當(dāng)掌握各量表的優(yōu)缺點，取長補短。應(yīng)該注意，在使用這些量表時，必須結(jié)合病史、精神檢查，并與診斷標(biāo)準(zhǔn)和定式檢查相配合，才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。成功治療的關(guān)鍵在于徹底消除臨床癥狀，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。(2)提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達(dá)到真正意義的治愈，而不僅是癥狀的消失。據(jù)報道，環(huán)境、行為和應(yīng)激可以改變基因表達(dá)。藥物雖非病因治療，卻可通過減少發(fā)作和降低基因激活的生化改變而減少復(fù)發(fā)，尤其對于既往有發(fā)作史、家族史、女性、產(chǎn)后、慢性軀體疾病、生活負(fù)擔(dān)重、精神壓力大、缺乏社會支持和物質(zhì)依賴的高危人群。根據(jù)對抑郁障礙的基本知識和多年臨床實踐，抗抑郁藥的治療原則是：(1)診斷要確切。(3)劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高服藥依從性。(5)如仍無效，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機制不同的另一類藥。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。當(dāng)換藥治療無效時，可考慮兩種作用機制不同的抗抑郁藥聯(lián)合使用。(7)治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥。(9)根據(jù)心理社會生物醫(yī)學(xué)模式，心理應(yīng)激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳效果。(11)根據(jù)國外抑郁障礙藥物治療規(guī)則，一般推薦SSRIs、SNRIs、NaSSAs作為一線藥物選用?？傊蛉硕?，合理用藥。抑郁的全程治療分為：急性治療、鞏固治療和維持治療三期。(1)臨床痊愈(完全緩解)：指癥狀完全消失(HAMD≤7)。(3)復(fù)發(fā)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。(這一段分別寫入以下各節(jié))控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。如果患者用藥治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效。抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，因此需要維持治療以防止復(fù)發(fā)。有關(guān)維持治療的時間意見不一。一般可不維持治療。Goodwin和Jamison建議對于青少年發(fā)病，伴有精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險大、并有遺傳家族史的患者，應(yīng)考慮維持治療。有資料表明，以急性期治療劑量作為維持治療的劑量，能更有效防止復(fù)發(fā)。如需終止維持治療，應(yīng)緩慢(數(shù)周)減量，以便觀察有無復(fù)發(fā)跡象，亦可減少撤藥綜合征。既往分類多按化學(xué)結(jié)構(gòu)進行分類，如雜環(huán)類(HCAs)抗抑郁藥包括三環(huán)類(TCAs)、四環(huán)類；而今更多按功能(作用機制)來劃分：5HT再攝取抑制劑(SSRIs)如氟西汀等；選擇性5HT及NE再攝取抑制劑(SNPIs)如文拉法辛；NE及DA再攝取抑制劑(NDRIs)如安非他酮；5HT2A受體拮抗劑及5HT再攝取抑制劑(SARIs)如曲唑酮，奈法唑酮，NE及特異性5HT能抗抑郁藥(NaSSA)如米氮平，可逆性單胺氧化酶抑制劑(RMAOI)如嗎氯貝胺等。 SSRIs5HT再攝取抑制荊是近年臨床上廣泛應(yīng)用的抗抑郁藥，具有療效好，不良反應(yīng)小，耐受性好，服用方便等特點。對NE、HMI受體作用輕微，故相應(yīng)不良反應(yīng)也較少。5種SSRIs類藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)見附表22。 附表22 5種5HT再攝取抑制劑類藥物的藥代學(xué)動力學(xué)參數(shù)參數(shù)氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭達(dá)峰時間(h)48386～82～81～6蛋白結(jié)合(％)9595957780生物利用度(％)5050505