【正文】 二、病理 MsPGN 系膜增生性性腎小球腎炎 MPGN 膜增生性腎小球腎炎 硬化性 GN（最終結(jié)局） MN 膜性腎病 FSGS 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 三、診斷 尿 異 常：蛋白尿 和 /或血 尿 查 體 ： 水腫 或 /和 BP 腎 功 能：正常或減退 除 外 繼發(fā) GN。 *減 藥要慢。抗凝劑 5．其他： 免 疫球蛋白 IgG 靜滴，主 要用于高燒 6．慢性腎 功 能不全：保守或血液靜化 六、預(yù)后決定因素： 目 。細(xì)胞毒藥 嚴(yán)重并 發(fā)癥 : 心衰、腦病、 ARF 三 . 病理 光鏡：毛細(xì)血管內(nèi)皮增生為主、可伴系膜細(xì)胞增生 ,及細(xì)胞浸潤(rùn) 熒光： IgG、 C3 為主毛 細(xì) 血管壁顆粒沉積 電鏡：上皮側(cè)駝峰樣改變 四 . 診斷、 鑒 別診斷 診斷要點(diǎn) :； 8 周 以內(nèi) C3 下 降 ,抗鏈“ O” 上升 (提示 ) (腎 穿 指征：重癥 進(jìn)行性尿少伴腎功惡化； NS 或病不緩解 2 月 )主 要是內(nèi)皮細(xì)胞增生 鑒別診斷 性 發(fā)熱病 (蛋白尿（＋）血尿（＋）腫（－） BP（－） ) 球 源性病：腎盂腎炎 炎 綜合征鑒別 原發(fā)急 性 腎炎綜合征 ： MsPGN – IgAN（系膜增生性 IgA 腎病 ）、 RPGN （急進(jìn)性腎小球腎炎 ）、 MCGN （系膜增生性腎小球腎炎） 繼發(fā)急 性 腎炎綜合征：狼瘡腎 ,紫癜腎 感染急 性 腎炎綜合征：感染性細(xì)菌性內(nèi)膜炎、細(xì)菌敗血癥、梅毒 五 . 治療 1. 飲食： 限 鹽（水腫、血壓高 ）、 限 入量（尿少）限蛋白（腎功下降） 2. 對(duì)癥： 利 尿、降壓、抗感染 3. 保腎： 不 用對(duì)腎有害藥（慶大、卡那 ）；不 用 免疫抑制藥 臥床休息癥狀（－ ）： 腫 （－ ）； BP（ － ）；肉眼 血 尿 （－） 4. 透析： 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆 記 27 急性心 衰 （脫水 ）； 重 癥 ARF（排毒物、排水 ）；高鉀血癥 六 . 預(yù)后： 小 孩好，成人差 預(yù)后無(wú)關(guān)：感染、肉眼血尿、 C3 下 降、抗鏈“ O” 上升 預(yù)后有關(guān)：多與并發(fā)癥有關(guān)，如 BP 升高、 ARF、 NS、新月體形成 急進(jìn)性腎小球腎炎（ RPGN） 一、概念 臨床 :急進(jìn)性腎炎綜合征 ：（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）＋進(jìn)展性少尿、無(wú)尿，腎功急劇惡化 病理 :新月體型腎炎 一組原發(fā)腎小球病 二、臨床表現(xiàn) (一 )起病 :快 (前驅(qū)感染 )、隱襲 (無(wú)前驅(qū)感染 )幾周后，突 然病情加重 ,快進(jìn)展 (二 )好發(fā)年齡 : Ⅰ型 青年、Ⅱ型 中青年、 Ⅲ型 中老年 (三 ) 急進(jìn)性腎炎綜合征表現(xiàn) : 臨床 — BP .腫 尿量 — 早期少尿 .無(wú)尿 .可 非少尿 尿檢 — 血尿 .蛋白尿 腎功 — 急劇惡化，幾周～半年終末腎衰 （四）免疫學(xué)檢查 GBM 腎小球 基 底膜、 ANCA 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 Ⅰ型－抗 GBM（ +）， 部 分 ANCA（ +） Ⅱ型－抗 GBM 及 ANCA 均（－） Ⅲ型－大部 ANCA（ +） 三、病理 ⒈光鏡 :新月體 (50%以 上 腎小球，大新月體（腎小囊的 50％ 被新月體占據(jù)） ) 早－ 細(xì)胞性；中－細(xì)胞纖維性；晚－纖維性 毛細(xì)管 內(nèi) 增生↓（Ⅰ型） 毛 細(xì) 管內(nèi)增生↑（Ⅱ型） 纖維素樣壞死↑（Ⅲ型） : 分 三 型 Ⅰ型（ IgG,C3 沉積 GCW（腎小球毛細(xì)血管部 ），在腎小球基底膜線性沉積） Ⅱ型（ IgG,C3 沉積 GCW,Ms（腎 小 球系膜 ）， 顆 粒） Ⅲ型（陰 性 或少 IgG,C3 沉積） ： ED：陰性 （ Ⅰ 型） ED： Ms 及內(nèi)皮下（Ⅱ型） ED：陰性 （ Ⅲ 型） 四、診斷 臨床 :急進(jìn)性腎炎綜合征 免疫學(xué)檢查：抗 GBM 抗 體 及 ANCA 病理 :新月體 Ⅰ型 ~線性；Ⅱ型 ~顆粒 ；Ⅲ型 ~(陰性或少 IC)；血 ANCA(+) 五、治療 ⒈ 血漿置 換 ：用于Ⅰ、Ⅲ型 (去除 癥 介質(zhì)；肺出血 ) ⒉ MP 沖 擊 ：用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，目的是抑制球蛋白的形成 （ ~~3 療 程 ） 副 作用：感染，水、鈉潴留，消化道出血，心停跳 （環(huán) 磷 酰胺 ）：用 于 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 4. 四聯(lián)療 法 ：用于Ⅱ、Ⅲ型效果差 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 28 3. 支氣管鏡取痰：菌落大于 108/ml是感染菌、保護(hù)菌刷大于 103/ml為感染菌 支氣管擴(kuò)張 好發(fā)部位：左下葉，膈葉。 利福平也有用 痰培養(yǎng)結(jié)果的判斷 留痰要合格 1. 低倍鏡下，鱗狀上皮細(xì)胞小于 10 個(gè) ， WBC 大于 25 個(gè)，認(rèn) 為 痰是合格的，反之是有污染的。增加氣道內(nèi) β 2 受 體 的數(shù)量 茶堿的作用：刺激腎上腺素的釋放；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；促進(jìn)纖毛的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)氣道的清除能力 增加膈肌的收縮力 治療濃度是 5 至 20mg/L β 2 受體激 動(dòng) 劑的作用：可以激活平滑肌細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶 可以直接 催 化細(xì)胞 CAMP 的合成；抑制和減少炎癥介質(zhì)的釋放 解除氣道 的 痙攣 拮抗白三烯受體的藥物：順爾寧、安可來(lái) 社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎 判斷、病原菌、 MRSA：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，在院內(nèi)感染中占第一二位，有效抗生素：萬(wàn)古霉素 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆 記 24 MRSE：耐 甲 氧西林的表皮葡萄球菌 PSBR：產(chǎn)超廣譜酶的細(xì)菌，克雷白桿菌和大腸桿菌，多在三代頭孢使用中誘導(dǎo)出來(lái)，有效抗生素：泰能 肺炎球菌肺炎：青霉素，愈后無(wú)痕跡 為什么會(huì)形成大葉？ 幾個(gè)期的纖維蛋白滲出物 痰的特點(diǎn)、 X 線的表現(xiàn) 休克肺炎的治療 葡萄球菌肺炎（分兩型：金黃色、表皮） 侵入途徑： X 線特點(diǎn)：段和葉的實(shí)變，其中有多個(gè)液氣囊 治療：不耐藥的不選用新青 II 支原體肺炎：目前的診斷要查它的支原體抗體，選擇大環(huán)內(nèi)酯類的藥物，實(shí)際上多選用喹諾酮類藥物 克雷白桿菌：好發(fā)部位：右上葉多見(jiàn)，年老體弱的、免疫力低 下的 痰的特點(diǎn)：磚紅色的膠凍樣痰，治療的療程長(zhǎng)一些： 3 到 4 周 軍團(tuán)菌肺炎：肺炎伴多臟器損害時(shí)考慮軍團(tuán)菌肺炎 臨床診斷依靠抗體。 輔助檢查：血?dú)夥治觯菏紫仁茄醴謮旱南陆?，早期呼吸性堿中毒 后期 CO2 升 高 ， 預(yù)示著哮喘的加重 ， 需上機(jī)械通氣 ， 再后來(lái)就是呼吸性酸中毒了 ， 此時(shí)的血?dú)庖话闶?呼 酸 合并代酸， 或者合并代堿。 慢性呼衰、慢性呼衰急性加重、急性呼衰（突然的事件、造成呼吸的抑制） 海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、 PaO260mmHg,PaCO250mmHg I 型呼衰和 II 型呼衰 排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低的 原因，左心衰不能診斷急性呼衰；先心左至右分流也不能 慢性呼衰 1. 通氣不足（ CO2 溶解度大，呼不出來(lái)） 2. 通氣血流比例失調(diào)（小于 大于 ） 3. 彌散功能障礙 臨床表現(xiàn) 治療： 1. 建立通暢的氣道 2. 氧療 3. 增加通氣量、改善 CO2 潴留，呼吸興奮劑 4. 機(jī)械通氣 ARDS 原來(lái)正常的，經(jīng)肺內(nèi)和肺外的疾病的突然打擊，造成進(jìn)行性缺氧 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 呼吸次數(shù)大 28 次 2. 吸氧濃度 29， PaO2 小于 60mmHg 3. 氧合指數(shù)小于 200 4. 肺泡動(dòng)脈氧 分壓差大于 100mmHg 5. 吸純氧 PO2 小于 300mmHg 6. 胸片：早期無(wú)變化，片狀陰影（實(shí)變陰影） 治療： 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 23 1. 氧療（機(jī)械通氣一定要有 ） PEEP 2. 維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（早期液體要少） 3. 積極治療原發(fā)病 支氣管哮喘 定義 ： 是一種以嗜酸性粒細(xì)胞 、 肥大細(xì)胞和 T 淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥 ， 引起氣道高反應(yīng) ， 對(duì)易 感者造成不同程度的廣泛的可逆性的氣流阻塞 ， 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息 、 呼 吸困難 、 胸 悶 、 咳嗽 ， 經(jīng) 治療緩解，或自行緩解。機(jī)械通氣、擴(kuò)血管（減輕動(dòng)脈高壓、注意血壓、血 容量） 5. 營(yíng)養(yǎng)支持 強(qiáng)心可不用、懷疑有左心衰參與時(shí)，快速作用、排泄快、常用劑量的 1/3～ 1/2 呼吸衰竭 由各種原因引起的通氣和或換氣功能嚴(yán)重障礙 ， 導(dǎo)致在靜息狀態(tài) 下也不能維持足夠的氣體交換 ， 導(dǎo)致缺 氧 和或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的代謝綜合征。 鑒別診斷：擴(kuò)張性心肌?。喝拇?、左心衰 治療原則：治肺為主 休息、抗感染、祛痰、平喘、氧療 右心衰加重期的治療 1. 給足抗生素，靜脈給藥。 3 有右心衰 的 臨表。 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 22 4 右心衰體 征 ：肝大、頸 V 怒張、肝壓痛、肝頸回流征陽(yáng)性、下肢腫 輔助檢查： 電解質(zhì)： K 高：低氧和酸中毒，高尖 T； K 低：利尿， EKG： TU 融合、補(bǔ) K 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1 有慢性肺 、 胸廓、肺血管病史十年以上。 病因： COPD 占 80— 90% 支擴(kuò)、哮喘、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化引起的 I 型呼衰 胸廓的改變 血管的病變：反復(fù)的肺小動(dòng)脈的栓塞（占血管病變的第一位 ）、原發(fā) 性 肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎癥 肺栓塞的 病因主要是下肢深層靜脈的血栓 發(fā)病機(jī)理和病理生理：解剖因素：血管增厚、斷裂 肺血管阻力增加的功能因素 缺氧和高碳酸血癥引起的肺小動(dòng)脈的痙攣 、 收縮 、 肥厚和血管的重塑 。 病理分型 ： 中心小葉 型 （呼吸性細(xì)支氣管受累 ， 不影響肺泡管和肺泡 ， 好發(fā)部位是肺尖 ） 和全小葉 型 （肺 泡管和肺泡受累，遍及整個(gè)肺，前部和下部受累最重 ）、 混 合型，多見(jiàn)的是中心小葉型為主的混合型。 喘息性支氣管炎：診斷要點(diǎn) — 干性羅音（哮鳴音 ），必要 條 件。造成肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)一步發(fā)展為肺心病、呼衰（血管減少 70%可 產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓） 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆 記 21 慢性支氣管炎： 定義：支氣管及其周圍組織的非特異性炎癥，后期可發(fā)展為肺氣腫、肺心病和呼衰。 實(shí)質(zhì)：形成中心小葉型肺氣腫，呼吸性細(xì)支氣管和肺泡破壞。 病理改變： 中心氣道（大氣道 ）： 杯 狀細(xì)胞增生，粘膜充血、水腫、分泌增多、纖毛倒伏 周圍氣道（小氣道 — 吸氣狀態(tài)下，氣道直徑小于 2mm）：慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁的損傷和修復(fù)反復(fù)發(fā)生。 感染。 COPD 分 級(jí)（了解內(nèi)容） FEV1/FVC（ 1 秒率 ） FEV1 占預(yù)計(jì)值的百分比（簡(jiǎn)稱 FEV！ %） O 級(jí)： 高危級(jí) 肺功能正常，有癥狀（慢性咳嗽、咳痰） I 級(jí)： 輕度 1 秒率≤ 70%， FEV！ %≥ 80%，有或 無(wú) 癥狀，排除其他疾病 II 級(jí)： 中度 1 秒率≤ 70%， FEV！ %介于 30 和 80 之間 IIA 50— 80% IIB 30— 50%，有或 無(wú) 癥狀 III 級(jí)： 重度 1 秒率≤ 70% ， FEV！ %小于 30%； 如果 FEV！ %小于 50%， 合并有 呼吸衰竭 或合并有右心衰。 如囊性纖維化，很少見(jiàn)，是外 分 泌 腺功能的異常，不屬于 COPD。 治療：對(duì)癥處理 高選擇性的胃腸道的鈣離子拮抗劑 —— 匹維溴胺 肝硬化 病理：定義：一種或多種原因長(zhǎng) 期反復(fù)地作用于肝組織，使肝組織使 病因：我國(guó) — 乙型肝炎； 失代償期：一般癥狀（門脈高壓，化驗(yàn)室檢查，側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放的標(biāo)準(zhǔn) — 食管胃底靜脈曲張 腹水產(chǎn)生的機(jī)制 合并 癥 ： 上 消化 道 出 血 、肝 性 腦 病 、感 染 （ 自 發(fā)性 腹 膜炎 ）、出 血 、 原 發(fā)性 肝 癌 （ 肝硬 變 的 病 人突 然腹水 增加、肝變大、 AFP）、電解質(zhì)紊亂 治療：對(duì)癥處理 利尿劑的用法 經(jīng)頸動(dòng)脈肝內(nèi)門體動(dòng)脈分流術(shù) 自發(fā)性腹膜炎的治療：抗厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌的抗生素， CHILD 分級(jí)，判斷愈后和 免疫球蛋白 原發(fā)性肝癌 重點(diǎn)是病理分型 肝性腦病 ：又稱肝昏迷 嚴(yán)重肝病時(shí) 出現(xiàn)中樞 門體分流性腦病 —門脈高壓 亞臨床肝性腦?。[性）包括生理和心理智能的檢測(cè) 臨床表現(xiàn)分期 北醫(yī)內(nèi)科學(xué)考研專業(yè)課輔導(dǎo)筆記 20 一期：行為改變（原來(lái)快樂(lè)的變的抑郁了 ）、 撲 翼振顫、腦電圖可能有改變 二期：定向力障礙，腦電圖特征性改變 三期：昏睡，可叫醒，有撲翼振顫、 腦電圖改變 四期：腦電