【導(dǎo)讀】六、抗菌藥物的聯(lián)合治療原則-------------------------------------------------------6. 表1抗菌藥物使用分級(jí)---------------------------------------------------------------8. 表2非手術(shù)感染的預(yù)防用藥------------------------------------------------9. 表4抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考------------------------------------------12. 表6腎功能不全病人抗菌藥物品種選擇---------------------------------------18. 表7腎功能減退時(shí)抗感染藥物的劑量調(diào)整------------------------------------19. 表9常用抗菌藥物對(duì)妊娠影響的分類-------------------------------------------20. 表11抗菌藥物在乳汁中的濃度--------------------------------------------------21. 表13主要抗菌藥物之間的相互作用-------------------------------------------22. 行自查分析，此項(xiàng)工作將納入醫(yī)療質(zhì)量管理范疇。藥敏試驗(yàn)結(jié)果確定后，應(yīng)針對(duì)性地選擇窄譜抗菌藥物應(yīng)用。別是應(yīng)對(duì)該病人肝、腎功能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)肝腎功能情況相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物的給藥方案。

　　

【正文】 林 /克拉維酸，頭孢哌酮／舒巴坦，哌拉西啉／他唑巴坦 頭孢四代，碳青霉烯類，磷霉素 不動(dòng)桿菌屬 氨芐西林／舒巴坦 +/氨基糖苷類 頭孢哌酮／舒巴坦，氟喹諾酮類 碳青霉烯類，替卡西林／克拉維酸，哌拉西啉 /他唑巴坦 嗜麥芽窄食單胞菌 SMZco靜脈給藥 替卡西林 /克拉維酸，頭孢哌酮／舒巴坦，頭孢他定，氨曲南，氟喹諾酮類 多西環(huán)素 志賀菌屬 氨芐西林，呋喃唑酮 黃連素，諾氟沙星， SMZco，氯霉素 沙門菌屬 氯霉素， Sh4ZO 氨芐西林，阿莫西林，氟喹諾酮，氨基糖苷類 頭孢三代 支原體、衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類 利福平、多西霉素、氟喹諾酮類 SMZco 軍團(tuán)菌 大環(huán)內(nèi)酯類 利福平、多西霉素、氟喹諾酮 SMZco 消化鏈球菌 青霉素 G 克林霉素，氯霉素，氨芐西林／舒巴坦，阿莫酉林／克拉維酸 大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素、 (去甲 )萬(wàn)古霉素 脆弱類桿菌 甲硝唑 克林霉素，氯霉素，氨芐西林／舒巴坦，阿莫西林 /克拉維酸，頭霉素類 替硝唑，替卡西林 /克拉維酸，頭孢哌酮 /舒巴坦，哌拉西啉 /他唑巴坦，碳青霉烯類 產(chǎn)氣莢膜梭菌 青霉素 G，克林霉素 頭孢西丁，頭孢美唑，氯霉素 大環(huán)內(nèi) 酯類，米諾環(huán)素，碳青霉烯類， (去甲 )萬(wàn)古霉素 艱難桿菌 (腸炎 ) 甲硝唑口服 (去甲 )萬(wàn)古霉素口服 桿菌肽口服 念珠菌 氟康唑 (iv或 po) 兩性霉素 B(iv) 兩性霉素 B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體 曲菌 伊曲康唑 兩性霉素 B 毛霉菌 兩性霉素 B 兩性霉素 B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體 表 6 腎功能不全病人抗菌藥物品種選擇 可使用正常劑量或劑量略減者 氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素、異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉 唑、乙胺丁醇 可選用，劑量需中等程度減少者 青霉素、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、氟喹諾酮類、林可霉素、亞胺培南 22 避免應(yīng)用，確有指征使用時(shí)盡量根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量 氨基糖苷類、（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧、兩性霉素 B、氟胞嘧啶、SMZTMP 不宜應(yīng)用者 四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素除外）、多粘菌素、呋喃妥因、萘啶酸、咪康唑、長(zhǎng)效磺胺類 表 7 腎功能減退時(shí)抗感染藥物的劑量調(diào)整 藥 物 正常治 療量（ 1）（ Ccr90ml/min） 腎功能減退（ Ccr ml/min）時(shí)調(diào)整劑量 （ 2） 50～ 80 10～ 50 10 青霉素 40 萬(wàn)～ 400 萬(wàn) u q6h q 6h q8h q 12h 氨芐西林 ～ 2g q6h q 6h q6～ 12h q12～ 14h 阿莫西林 ～ q8h q8h q8～ 12h q24h 哌拉西林 3g q4h q4～ 6h q6～ 8h q8h 氨芐西林 舒巴坦 3g q6h q6h q6～ 12h q12～ 24h 替卡西林 克拉維酸 q4h q4h q8h q12h 頭孢唑啉 1～ 2g q8h q8h q12h q24～ 48h 頭孢氨芐 ～ q6h po q6h q8h q12h 頭孢拉定 1g q6h q8h q12h q24h 頭孢呋辛 ～ q8h q8h q8～ 12h q24h 頭孢西丁 2g q8h q8h q12h q24～ 48h 頭孢克洛 q8h po q8h q8h q12h 頭孢尼西 1g q24h q24h q24h q48h 頭孢噻肟 2g q8h q8h q12～ 24h q24h 頭孢唑肟 2g q8h q8h q12～ 24h q24h 頭孢曲松 1～ 2g q12h q12h q12h q12h 頭孢他啶 2g q8h q8～ 12h q24～ 48h q48h 頭孢替坦 1～ 2g q12h q12h q24h q48h 頭孢克肟 q12h po q12h q24h q24h 拉氧頭孢 2g q8h q12h q24h q48h 頭孢吡肟 1～ 2g q8h q12h q16～ 24h q24～ 48h 氨曲南 1～ 2g q8h q8～ 12h q12～ 24h q24h 亞胺培南 q6h q6h q12h q24h 慶大霉素 ～ 90%q8～ 12h 30%～ 70%q12h 20% ～ 30%q24 ～48h 妥布霉素 ～ 90%q8～ 12h 30%～ 70%q12h 20% ～ 30%q24 ～48h 23 奈替米星 2mg/kg q8h 50%～ 90%q8～ 12h 20%～ 60%q12h 10% ～ 20%q24 ～48h 阿米卡星 ～ 90%q12h 30%～ 80%q12h～ 18h 20% ～ 30%q24 ～48h （去甲）萬(wàn)古霉素 1g q12h 1g q12~24h 1g q24～ 96h 1g q96～ 168h 替考拉寧 6mg/kg q24h q 24h q48h q72h 紅霉素 ～ q6～ 12h 100% 100% 50%～ 75% 克拉霉素 ～ q12h po 100% 75% 50%～ 75% 阿奇霉素 ～ q24h po 100% 100% 100% 克林霉素 ～ q6h 100% 100% 100% 氯霉素 多西環(huán)素 100mg q24h po 100% 100% 100% 甲氧芐啶 100～ 200mg q12h q12h q18h q24h 甲硝唑 環(huán)丙沙星 ～ q12h po 100% 50%～ 75% 50% 氧氟沙星 200mg q12h 100% 50% 25%～ 50% 兩性霉素 B ～ ～ 36h 氟康唑 200～ 400mg q24h 100% 50% 25% 異煙肼 5mg/kg q24h(最高300mg) q24h q24h q48h 乙胺丁醇 15mg/kg q24h po q24h q24～ 36h q48h 利福平 600mg q24h po q24h q24h q24h 吡嗪酰胺 25mg/kg q24h (最高 po) 100% 100% 60mg/kg，每周兩次 注 :（ 1）表中所列為成人治療量，凡未注明給藥途徑均系靜脈給藥，正常治療量（靜脈給藥者）的高限系用于危及生命嚴(yán)重感染的 每日劑量，必須依據(jù)病人耐受性、疾病嚴(yán)重程度等因素確定具體給藥劑量。 （ 2）調(diào)整劑量為減少每次劑量或延長(zhǎng)給藥間隔，僅減少每次劑量者注明給藥量的百分?jǐn)?shù)，僅延長(zhǎng)給藥間隔者注明給藥間隔時(shí)間，兩者均調(diào)整者則注明劑量及間隔改變。 （ 3）氨基糖苷類抗菌藥物、（去甲）萬(wàn)古霉素的維持劑量按表調(diào)整，首次劑量多與腎功能正常病人相同。 表 8 肝功能不全病人抗菌藥物品種選擇 可使用正常劑量者 青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、多西環(huán)素、呋喃類、乙胺丁醇、（去甲）萬(wàn)古霉素、多粘菌素 慎用或需減量使用 者 苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、林可霉素、克林霉素、紅霉素、氟胞嘧啶、甲硝唑 24 避免使用者 紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、氯霉素、酮康唑、咪康唑、兩性霉素 B、四環(huán)素、土霉素、磺胺 表 9 常用抗菌藥物對(duì)妊娠影響的分類 A 類 B 類 C 類 D 類 X 類 青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉素 B、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、呋喃妥因（分娩時(shí)禁用）、制霉素、磺胺（分娩時(shí)禁用）、乙胺丁醇 氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋 氨苯酚、呋喃唑酮、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、咪康唑、甲氧芐啶、（去甲）萬(wàn)古霉素、氟胞嘧啶 阿米卡星、多西環(huán)素、慶大霉素、鏈霉素、四環(huán)素、 表 10 妊娠期抗菌藥物選用參考 妊娠早期 避免應(yīng)用 妊娠后期 避免應(yīng)用 妊娠全過(guò)程 避免應(yīng)用 權(quán)衡利弊后 謹(jǐn)慎應(yīng)用 妊娠全過(guò)程 可予應(yīng)用 TMP 甲硝唑 利福平 磺胺藥 氯霉素 四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、（去甲）萬(wàn)古霉素、異煙 肼 、 磺 胺 藥+TMP、呋喃妥因 氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬(wàn)古霉 素、林可霉素、克林霉素 青霉素類、頭孢菌素類、其他 β內(nèi)酰胺類、磷霉素 表 11：抗菌藥物在乳汁中的濃度 乳汁藥物濃度 母體血清藥物濃度 25%～50%者 磺胺藥、 TMP、異煙肼、甲硝唑、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、四環(huán)素、阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、氨芐西林 乳汁藥物濃度 母體血清藥物濃度 25%者 青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢呋辛、呋喃妥因、氨曲南 表 12 常用抗菌藥物主要不良 反應(yīng) 不良反應(yīng)類型 主要誘發(fā)藥物 主要表現(xiàn) 腎臟損害 氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素 B、（去甲）萬(wàn)古霉素、頭孢菌素類、青霉素類、四環(huán)素類、磺胺類等 尿常規(guī)檢查異常、血生化檢查異常、尿量變化、腎功能減退直至衰竭等。腎毒性大多為可逆性，一般于停藥后逐漸恢復(fù) 肝臟損害 紅霉素酯化物、四環(huán)素類、林可霉素、克林霉素、磺胺類、呋喃唑酮、兩性霉素 B、頭孢菌素類、青霉素類等 血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝腫大、肝細(xì)胞脂肪變性、肝炎癥狀等。肝損害大多為可逆性，于停藥后逐漸恢復(fù) 25 胃腸反應(yīng) 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán) 素類、氯霉素、頭孢菌素類、青霉素類等 惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉等 神經(jīng)系統(tǒng)損害 青霉素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、（去甲）萬(wàn)古霉素、多粘菌素 B、呋喃類、亞胺培南等 痙攣、癲癇、聽力和視力損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)肌肉接頭阻滯等 造血系統(tǒng)損害 氯霉素、青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素、鏈霉素、四環(huán)素、兩性霉素 B、磺胺類、（去甲）萬(wàn)古霉素等 貧血、粒細(xì)胞和血小板減少、再生障礙性貧血、凝血功能障礙、自身免疫性溶血性貧血、溶血尿毒綜合征 變態(tài)反應(yīng) 幾乎所有抗菌藥物均可引起，常見藥物為青霉素類、鏈霉素、喹諾酮類、磺胺類、甲氧芐啶、呋喃類、兩性霉素 B等 皮疹、過(guò)敏性休克、藥物熱、血清病型反應(yīng)、溶血性貧血等 二重感染 廣譜抗菌藥物 未被抑制細(xì)菌的大量繁殖，引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化道感染甚至敗血癥 表 13 主要抗菌藥物之間的相互作用 抗菌藥物 配伍藥物 相互作用結(jié)果 [β內(nèi)酰胺類抗生素 ] 不耐酶青霉素或不耐酶頭孢菌素 酶抑制劑、克拉維酸或青霉烷砜（舒巴坦） 防止抗菌藥物為β內(nèi)酰胺酶破壞，增強(qiáng)抗菌作用 主要經(jīng)腎小管排泄的β內(nèi)酰胺類 丙磺舒、保泰松、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺藥、硫氧唑酮 通過(guò)減少β內(nèi)酰胺類藥物在腎小管排泄，使血藥濃度和腦脊液藥物濃度提高 蛋白結(jié)合率高的青霉素類或頭孢菌素類 蛋白結(jié)合率高的非甾體抗炎劑 通過(guò)蛋白結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)可使游離抗生素的濃度增高 頭孢噻啶、頭孢噻吩等第一代頭孢菌素 氨基糖苷類、髓袢利尿劑、多肽抗生素（多粘菌素、萬(wàn)古霉素、卷曲霉素、桿菌肽等） 增加腎毒性 氨基青霉素類（氨芐西林等）具有甲基四氮唑的頭孢菌素（頭孢哌酮、拉氧頭孢等） 尿酸抑制劑（別嘌醇） 乙醇（應(yīng)用頭孢菌素類后飲酒） 口服抗凝血藥、阿司匹林 維生素 K 增 加皮疹發(fā)生率；出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)；增加出血危險(xiǎn)性（由于低凝血酶原血癥）；防止此類頭孢菌素引起的出血反應(yīng) 廣譜青霉素 口服避孕藥 通過(guò)青霉素清除能阻礙避孕藥失活的腸道細(xì)菌，使避孕藥失效 β 內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類（尤其是慶大霉素、妥布霉素） 兩者在同一容器內(nèi)滴注或注射，前者可使后者失活；在腎功能減退、血藥濃度高、半衰期長(zhǎng)時(shí)在人體內(nèi)也可發(fā)生此現(xiàn)象 26 青霉素類、頭孢菌素類 紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素 B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素等）苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素 B 組、維生素 C β 內(nèi)酰胺類靜脈輸