【正文】 腎毒性大多為可逆性，一般于停藥后逐漸恢復(fù) 肝臟損害 紅霉素酯化物、四環(huán)素類、林可霉素、克林霉素、磺胺類、呋喃唑酮、兩性霉素 B、頭孢菌素類、青霉素類等 血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝腫大、肝細(xì)胞脂肪變性、肝炎癥狀等。阿米卡星，或氟喹諾酮類 碳青霉烯類 腸桿菌屬、枸櫞酸 哌拉西林或頭孢三代十 頭孢四代 (頭孢吡肟 )，氨曲南， 碳青霉烯類 21 菌屬、沙雷菌屬、普通變形桿菌、摩根菌 ／ 氨基糖苷類 頭孢哌酮／舒巴坦，哌拉西啉／他唑巴坦，替卡西林 /克拉維酸，氟喹諾酮， SMZco 銅綠假單胞菌 抗綠膿β — 內(nèi)酰胺類(哌拉西林、阿洛西林、頭孢他定、頭孢哌酮等 ) +1妥布霉素或阿米卡星 環(huán)丙沙星，氨曲南，替卡西林 /克拉維酸，頭孢哌酮／舒巴坦，哌拉西啉／他唑巴坦 頭孢四代，碳青霉烯類，磷霉素 不動桿菌屬 氨芐西林／舒巴坦 +/氨基糖苷類 頭孢哌酮／舒巴坦，氟喹諾酮類 碳青霉烯類，替卡西林／克拉維酸，哌拉西啉 /他唑巴坦 嗜麥芽窄食單胞菌 SMZco靜脈給藥 替卡西林 /克拉維酸，頭孢哌酮／舒巴坦，頭孢他定，氨曲南，氟喹諾酮類 多西環(huán)素 志賀菌屬 氨芐西林，呋喃唑酮 黃連素，諾氟沙星， SMZco，氯霉素 沙門菌屬 氯霉素， Sh4ZO 氨芐西林，阿莫西林，氟喹諾酮，氨基糖苷類 頭孢三代 支原體、衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類 利福平、多西霉素、氟喹諾酮類 SMZco 軍團(tuán)菌 大環(huán)內(nèi)酯類 利福平、多西霉素、氟喹諾酮 SMZco 消化鏈球菌 青霉素 G 克林霉素，氯霉素，氨芐西林／舒巴坦，阿莫酉林／克拉維酸 大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素、 (去甲 )萬古霉素 脆弱類桿菌 甲硝唑 克林霉素，氯霉素，氨芐西林／舒巴坦，阿莫西林 /克拉維酸，頭霉素類 替硝唑，替卡西林 /克拉維酸，頭孢哌酮 /舒巴坦，哌拉西啉 /他唑巴坦，碳青霉烯類 產(chǎn)氣莢膜梭菌 青霉素 G，克林霉素 頭孢西丁，頭孢美唑，氯霉素 大環(huán)內(nèi) 酯類，米諾環(huán)素，碳青霉烯類， (去甲 )萬古霉素 艱難桿菌 (腸炎 ) 甲硝唑口服 (去甲 )萬古霉素口服 桿菌肽口服 念珠菌 氟康唑 (iv或 po) 兩性霉素 B(iv) 兩性霉素 B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體 曲菌 伊曲康唑 兩性霉素 B 毛霉菌 兩性霉素 B 兩性霉素 B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體 表 6 腎功能不全病人抗菌藥物品種選擇 可使用正常劑量或劑量略減者 氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素、異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉 唑、乙胺丁醇 可選用，劑量需中等程度減少者 青霉素、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、氟喹諾酮類、林可霉素、亞胺培南 22 避免應(yīng)用，確有指征使用時(shí)盡量根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量 氨基糖苷類、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素 B、氟胞嘧啶、SMZTMP 不宜應(yīng)用者 四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素除外）、多粘菌素、呋喃妥因、萘啶酸、咪康唑、長效磺胺類 表 7 腎功能減退時(shí)抗感染藥物的劑量調(diào)整 藥 物 正常治 療量（ 1）（ Ccr90ml/min） 腎功能減退（ Ccr ml/min）時(shí)調(diào)整劑量 （ 2） 50～ 80 10～ 50 10 青霉素 40 萬～ 400 萬 u q6h q 6h q8h q 12h 氨芐西林 ～ 2g q6h q 6h q6～ 12h q12～ 14h 阿莫西林 ～ q8h q8h q8～ 12h q24h 哌拉西林 3g q4h q4～ 6h q6～ 8h q8h 氨芐西林 舒巴坦 3g q6h q6h q6～ 12h q12～ 24h 替卡西林 克拉維酸 q4h q4h q8h q12h 頭孢唑啉 1～ 2g q8h q8h q12h q24～ 48h 頭孢氨芐 ～ q6h po q6h q8h q12h 頭孢拉定 1g q6h q8h q12h q24h 頭孢呋辛 ～ q8h q8h q8～ 12h q24h 頭孢西丁 2g q8h q8h q12h q24～ 48h 頭孢克洛 q8h po q8h q8h q12h 頭孢尼西 1g q24h q24h q24h q48h 頭孢噻肟 2g q8h q8h q12～ 24h q24h 頭孢唑肟 2g q8h q8h q12～ 24h q24h 頭孢曲松 1～ 2g q12h q12h q12h q12h 頭孢他啶 2g q8h q8～ 12h q24～ 48h q48h 頭孢替坦 1～ 2g q12h q12h q24h q48h 頭孢克肟 q12h po q12h q24h q24h 拉氧頭孢 2g q8h q12h q24h q48h 頭孢吡肟 1～ 2g q8h q12h q16～ 24h q24～ 48h 氨曲南 1～ 2g q8h q8～ 12h q12～ 24h q24h 亞胺培南 q6h q6h q12h q24h 慶大霉素 ～ 90%q8～ 12h 30%～ 70%q12h 20% ～ 30%q24 ～48h 妥布霉素 ～ 90%q8～ 12h 30%～ 70%q12h 20% ～ 30%q24 ～48h 23 奈替米星 2mg/kg q8h 50%～ 90%q8～ 12h 20%～ 60%q12h 10% ～ 20%q24 ～48h 阿米卡星 ～ 90%q12h 30%～ 80%q12h～ 18h 20% ～ 30%q24 ～48h （去甲）萬古霉素 1g q12h 1g q12~24h 1g q24～ 96h 1g q96～ 168h 替考拉寧 6mg/kg q24h q 24h q48h q72h 紅霉素 ～ q6～ 12h 100% 100% 50%～ 75% 克拉霉素 ～ q12h po 100% 75% 50%～ 75% 阿奇霉素 ～ q24h po 100% 100% 100% 克林霉素 ～ q6h 100% 100% 100% 氯霉素 多西環(huán)素 100mg q24h po 100% 100% 100% 甲氧芐啶 100～ 200mg q12h q12h q18h q24h 甲硝唑 環(huán)丙沙星 ～ q12h po 100% 50%～ 75% 50% 氧氟沙星 200mg q12h 100% 50% 25%～ 50% 兩性霉素 B ～ ～ 36h 氟康唑 200～ 400mg q24h 100% 50% 25% 異煙肼 5mg/kg q24h(最高300mg) q24h q24h q48h 乙胺丁醇 15mg/kg q24h po q24h q24～ 36h q48h 利福平 600mg q24h po q24h q24h q24h 吡嗪酰胺 25mg/kg q24h (最高 po) 100% 100% 60mg/kg，每周兩次 注 :（ 1）表中所列為成人治療量，凡未注明給藥途徑均系靜脈給藥，正常治療量（靜脈給藥者）的高限系用于危及生命嚴(yán)重感染的 每日劑量，必須依據(jù)病人耐受性、疾病嚴(yán)重程度等因素確定具體給藥劑量。 各個(gè)部位有放射性潰瘍 消化道去污染 根據(jù)優(yōu)勢菌選藥，用藥 5~7天 皮膚感染 大皰性皮膚病有皮膚破損，分泌物增加且需應(yīng)用激素者。氨芐西林 0． 1或頭孢噻肟 0． 1， iv， q8h 3天。 有胎膜早破 6小時(shí)以上，第二產(chǎn)程延長，羊水Ⅱ 。 肝性腦病可選用頭孢噻肟。 百日咳 近期有百日咳接觸史的 7歲以下的兒童 紅霉素 50mg／ kg／天 2周，或克拉霉素 7． 5mg／ kg， bid 3天 霍亂 流行地區(qū)或密切接觸者 流行期間非典型腹瀉 四環(huán)素 0． 25qid 或多西霉素 0． 1～0． 2bid 3天 卡氏肺孢子蟲感染 艾滋病病人 長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑者 器官或骨髓移植受體 SMZ／ TMP0． 96gbid，持續(xù)用藥 (或定期清掃 )；對磺胺過敏者選用戊烷脒定期清掃。 PPD試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)或前后 2次比較增大 6mm者。青霉素過敏者改用紅霉素 0． 2bid定期服用。 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 風(fēng)心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一項(xiàng)： 進(jìn)行拔牙、扁桃體切除或呼吸道其他手術(shù)操作 尿路或胃腸手術(shù)或其他侵入性操作 術(shù)前靜脈用青霉素 G80萬一 160萬 U，術(shù)后同量 q8hxl— 2天；青霉素過敏者可選用林可霉素 8萬 U肌注或靜滴，術(shù)前一次，術(shù)后 8小時(shí)再用一次。 腸源性感染 重度免疫缺損 各種原因所致休克 器官或骨髓移植受體 中性粒細(xì)胞 1X109／ L 重癥肝炎、肝昏迷 嚴(yán)重?zé)齻∪? 接受結(jié)腸 直腸手術(shù)者 多器官功能衰竭 危重期進(jìn)行消化道局部去污染，選用新霉素、多粘菌素 E、妥布霉素、兩性霉素 B等，也可口服鏈霉素及制霉菌素。 操作前預(yù)防用 藥 1次。 老年人使用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 老年人使用抗菌藥物時(shí)，必須根據(jù)感染程度、細(xì)菌 培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及藥品不良反應(yīng)等具體情況，結(jié)合老年人的特點(diǎn)合理使用抗菌藥物，盡量使用不良反應(yīng)小的殺菌藥物，并依據(jù)腎功能（腎清除率）調(diào)整用藥劑量及給藥間隔時(shí)間，以便達(dá)到安全、有效的使用抗菌藥物。妊娠期抗菌藥物選用見表 10。肝功能不全病人抗菌藥物品種選擇見表 8。腎功能減退時(shí)抗菌藥物的推薦劑量見表 7。 掌握藥物的藥代動力學(xué)、藥效學(xué)特性及理化性質(zhì)、臨床用藥具體要求等，作為制定抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)給藥方案的依據(jù)。 在給病人抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 前，應(yīng)力爭采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。 5．聯(lián)合用藥能夠使毒性較大藥物的劑量減小。聯(lián)合用藥適用于下列情況： 1．致病菌不明的嚴(yán)重感染。 ⑥在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，必須重視無菌技術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、病人營養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。 8 ⑤預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)各種手術(shù)發(fā)生感染的常見病原菌 (表 4)、手術(shù)切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。 對開放性創(chuàng)傷、燒傷疤痕、皮膚移植或胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出等已污染的手術(shù)，圍手術(shù)期可依病情發(fā)展按抗菌藥物使用原則用藥，一般術(shù)后用藥為 48～ 72 小時(shí)，藥物選用按治療用藥方案進(jìn)行。 D、高齡或免 疫缺陷者等高危人群。 G、非手術(shù)感染的預(yù)防用藥見表 2。 C、已明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。 抗菌藥物使用分級見表 1。 G、低體重嬰兒（體重低于 1500g）的常規(guī)預(yù)防用藥。 C、針對細(xì)菌培養(yǎng)陰性的耐β 內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽性菌感染的長期經(jīng)驗(yàn)治療。住院患兒確有指征應(yīng)用時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。 第二種情況：免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時(shí)，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學(xué)療法；③ WBC1 109/L 或中性粒細(xì)胞 109/L；④艾滋病病人。 抗菌藥物分級使用管理 （ 1）根據(jù)病人病情需要，按臨 床治療用藥方案需要二線藥物治療時(shí)，應(yīng)由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師開具處方后方可使用。 住院病人抗菌藥物使用率，力爭控制在 50％以下 ， 清潔手術(shù)預(yù) 防使用抗菌藥物百分率不超過 30%。 對有樣不采者制訂相應(yīng)處罰措施。 嚴(yán)格管理新上市藥品的臨床應(yīng)用。嚴(yán)禁在門診治療中使用三線抗菌藥物。 對二級藥物的使用須主治醫(yī)師或以上開具醫(yī)囑，對三級藥物的使用實(shí)施嚴(yán)格審批制度，此類藥物須高級職稱醫(yī)師或科室主任開具醫(yī)囑，或經(jīng)全院大會診后決定的醫(yī)囑。 （ 5）定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床微生物學(xué)、抗菌藥物合理使用、抗菌藥物濫用與醫(yī)院感染的相關(guān)性等知識的宣教，提高全院抗菌藥物合理使用水平。 主要職責(zé)： （ 1）根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標(biāo)、任務(wù)和要求，制定具體工作計(jì)劃并組織實(shí)施與監(jiān)督。 1抗菌藥物藥敏試驗(yàn)，應(yīng)按衛(wèi)生部要求進(jìn)行質(zhì)量控制，并需監(jiān)測耐甲氧西林 /苯唑西林葡萄球菌（ MRS）、對（去甲）萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌（ VISA）、耐（去甲）萬古霉素腸球菌（ VRE）、耐青霉素肺炎鏈球菌（ PRP），盡量開展細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜酶、Ⅰ型β 內(nèi)酰胺酶的檢測。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行不良反應(yīng)報(bào)告制度，及時(shí)報(bào)告藥劑科臨床藥學(xué)室。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗