【正文】 ? 對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率 超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。 ? 緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過 1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 ? 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。 ? 限制使用 ：與非限制使用相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 ? 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 ? 經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 ? 用于其他感染性疾病治療，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用 ? 應(yīng)嚴(yán)格控制作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 ? 對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的藥物要慎重遴選，關(guān)注安全性。 ? 需 長(zhǎng)程治療 ，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、 HP所致胃炎或潰瘍等 。 ? 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥；在 特殊情況時(shí)需聯(lián)合用藥，通常采用 2種藥物 聯(lián)合， 3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。 2022/8/26 45 抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治 ? 毒性反應(yīng) 腎臟、肝臟、胃腸道、神經(jīng)精神系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、局部反應(yīng) ? 過敏反應(yīng) 過敏性休克、藥疹及藥物熱、光敏反應(yīng)、水腫 ? 二重感染 致革蘭氏陰性桿菌、葡萄球菌屬、真菌繼發(fā)感染 ? 耐藥性產(chǎn)生 ? 防治：不用、減量、密切觀察、定期檢查 2022/8/26 46 抗菌藥物作用分類－對(duì)細(xì)菌的作用 一 殺菌劑 ? 繁殖期殺菌劑－ β內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他 β內(nèi)酰胺類） ? 靜止期殺菌劑－氨基糖苷類 ? 快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素 ? 慢速殺菌劑－利福霉素類 二 抑菌劑 ? 快速抑菌劑－大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類 ? 慢速抑菌劑－磺胺類 2022/8/26 47 各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制 作用部位 作用靶分子 直接作用 藥物類別 細(xì)胞壁 PBPs 抑制轉(zhuǎn)肽酶、內(nèi)肽酶活性，阻礙細(xì)胞壁粘肽交叉聯(lián)結(jié) β內(nèi)酰胺類 多聚酶 抑制粘肽合成第二步 糖肽類 丙酮酸轉(zhuǎn)移酶 抑制酶活性，干擾粘肽合成第一步 磷霉素類 細(xì)胞膜 磷脂 與細(xì)胞膜結(jié)合，導(dǎo)致膜通透性增加 多粘菌素 2022/8/26 48 各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制 作用部位 作用靶分子 直接作用 藥物類別 核糖體 50 S亞基 影響肽鏈延伸，抑制細(xì)菌 蛋白質(zhì)的合成 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 氯霉素類 30 S亞基 影響肽鏈延伸，抑制 蛋白質(zhì)的合成 四環(huán)素類 影響肽鏈起始、延長(zhǎng)、終止過程，抑制蛋白質(zhì)合成 氨基糖苷類 2022/8/26 49 各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制 作用部位 作用靶分子 直接作用 藥物類別 細(xì)胞核 DNA回旋酶－ G桿、 拓?fù)洚悩?gòu)酶 Ⅳ －G+球 阻止 DNA復(fù)制和分離 喹諾酮類 RNA聚合酶 抑制 mRNA的轉(zhuǎn)錄 利福霉素類 DNA 還原產(chǎn)物使 DNA鏈斷裂 硝基咪唑類 呋喃類 二氫葉酸合成酶 抑制葉酸代謝，阻止核酸及蛋白質(zhì)合成 磺胺類 二氫葉酸還原酶 甲氧芐啶 2022/8/26 50 各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制 細(xì)胞核 β內(nèi)酰胺類、糖肽類、磷霉素類 抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 多粘菌素 增加細(xì)胞膜通透性 喹諾酮類、利福霉素類、硝基咪唑及呋喃類、磺胺類 抑制核酸合成 大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類 阻止蛋白質(zhì)合成 核糖體 細(xì)胞壁 細(xì)胞膜 2022/8/26 51 抗菌藥物 治療性應(yīng)用 的基本原則 ? 診斷為 細(xì)菌性感染 者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 ? 盡早查明 病原菌 ，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 ? 按照藥物的 抗菌作用特點(diǎn) (抗菌譜和抗菌活性 )及 人體內(nèi)過程特點(diǎn) (吸收、分布、代謝和排出過程 )選擇用藥 ? 綜合患者 病情、病原菌種類、抗菌藥物特點(diǎn) 制訂抗菌藥物治療方案 2022/8/26 52 抗菌藥物治療方案制定 ?制訂抗菌藥物治療方案考慮因素 病原菌、感染部位及病情、抗菌藥物作用特點(diǎn) 患者病情：包括感染部位、嚴(yán)重程度、患者生理和病理情況 ?抗菌藥物治療方案 包括選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等 2022/8/26 53 制訂治療方案時(shí)遵循的原則 ? 品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果，疾病指南經(jīng)驗(yàn)用 ? 給藥劑量：按各種抗菌藥物的 治療劑量范圍 給藥。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。 ? 口服用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃炎及潰瘍、牙周感染、加德納菌陰道炎等。 ? 可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及 2月齡以下嬰兒。 2022/8/26 42 磺胺類臨床使用注意事項(xiàng) ? 過敏反應(yīng)多見，可表現(xiàn)為嚴(yán)重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，過敏體質(zhì)及有過敏史患者應(yīng)避免使用。腎功能減退患者需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。 2022/8/26 40 氟喹諾酮類臨床使用注意事項(xiàng) ? 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。 ?傷寒沙門菌感染：成人患者為 首選 。 ? 對(duì) 革蘭氏陽(yáng)性球菌 有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌、對(duì)萬古霉素耐藥的腸球菌和對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌仍有一定的抗菌活性。 ? 主要經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能 減退程度減量應(yīng)用。 2022/8/26 34 磷霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥 ? 抗菌譜：廣譜， 革蘭陽(yáng)性及陰性菌，但作用較弱 ? 適應(yīng)癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株 )和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。 ? 妊娠 3個(gè)月內(nèi)患者應(yīng)避免用利福平；妊娠 3個(gè)月以上的患者有明確指征用利福平時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。 ? 替考拉寧半衰期長(zhǎng)，耳、腎毒性較萬古霉素少見，對(duì)溶葡、表葡作用較差 2022/8/26 31 糖肽類 臨床使用注意事項(xiàng) ? 不宜用于 ：預(yù)防用藥； MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；局部用藥。 ? 適應(yīng)癥： ?細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫 ?傷寒沙門菌感染、厭氧菌感染、立克次體感染 2022/8/26 30 糖肽類 抗菌譜及適應(yīng)癥 ? 常用品種： 萬古霉素 、 去甲萬古霉素 、替考拉寧 ? 抗菌譜：對(duì) 革蘭陽(yáng)性菌具有強(qiáng)大作用， 葡萄球菌屬包括甲氧西林耐藥、鏈球菌屬、腸球菌屬等 ? 適應(yīng)證 ? 耐藥 革蘭陽(yáng)性菌所致的 嚴(yán)重 感染 ，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（ MRSA)、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（ MRCNS)、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。 ? 靜脈制劑對(duì)血管有刺激性，應(yīng) 緩慢滴注 ，不可靜脈推注。 ? 本類藥物不推薦用于新生兒。 2022/8/26 26 林可霉素類抗菌譜及適應(yīng)癥 ? 包括林可霉素、克林霉素 ? 主要作用于 革蘭陽(yáng)性球菌 ，克林霉素的體外抗菌活性 強(qiáng)于 林可霉素，對(duì) 厭氧菌 有較好抗菌活性，在 骨組