【正文】 組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此，在失血性休克的治療中于組織供氧。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或 pH＜＜ 時(shí)，不主張常規(guī)使用。時(shí)，不主張常規(guī)使用。第五十四 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。 體溫控制體溫控制 (k242。ngzh236。) 嚴(yán)重失血性休克常伴有頑固性低體嚴(yán)重失血性休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙。低體溫溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙。低體溫 (＜＜ 35℃℃ )可影響可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。因此，嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)形成。因此，嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常。但是，在合并顱腦損傷的病人控復(fù)溫，維持體溫正常。但是，在合并顱腦損傷的病人控制性降溫和正常體溫相比顯示出一定的積極效果，對(duì)入制性降溫和正常體溫相比顯示出一定的積極效果，對(duì)入院時(shí)院時(shí) GCS評(píng)分評(píng)分 4～～ 7分的低血容量休克合并顱腦損傷病人能分的低血容量休克合并顱腦損傷病人能從控制性降溫中獲益，應(yīng)在外傷后盡早開始實(shí)施，并予以從控制性降溫中獲益，應(yīng)在外傷后盡早開始實(shí)施，并予以維持。維持。第五十五 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。?輸液輸液 (shūy232。)種類種類 1復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體 (y232。tǐ)選擇選擇復(fù)蘇的液體選擇方式是：復(fù)蘇的液體選擇方式是： 晶體液為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇；晶體液為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇； 膠體液可在對(duì)晶體液復(fù)蘇反應(yīng)滿意時(shí)加用；膠體液可在對(duì)晶體液復(fù)蘇反應(yīng)滿意時(shí)加用； 經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì) (jīngj236。)方面考慮，優(yōu)先使用非蛋白類膠體液。方面考慮，優(yōu)先使用非蛋白類膠體液。 ??第五十六 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。2 創(chuàng)傷失血性休克是由于大量失血所導(dǎo)致的有效循環(huán)血?jiǎng)?chuàng)傷失血性休克是由于大量失血所導(dǎo)致的有效循環(huán)血 量減少，多為全血容量的丟失，可根據(jù)傷員的傷情選量減少，多為全血容量的丟失，可根據(jù)傷員的傷情選 擇晶體、膠體。擇晶體、膠體。 有嚴(yán)重腦外傷、肺挫傷時(shí)，晶體液適當(dāng)控制，適當(dāng)?shù)挠袊?yán)重腦外傷、肺挫傷時(shí)，晶體液適當(dāng)控制，適當(dāng)?shù)? 輸入膠體。輸入膠體。 常規(guī)液體復(fù)蘇：晶體與膠體比例為常規(guī)液體復(fù)蘇：晶體與膠體比例為 3：： 1 輸液種類輸液種類???第五十七 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。?輸液種類輸液種類 3嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇液體選擇嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇液體選擇 1近年推薦的是：近年推薦的是：質(zhì)量分?jǐn)?shù)為質(zhì)量分?jǐn)?shù)為 %的高滲鹽水（的高滲鹽水（ HS））質(zhì)量分?jǐn)?shù)為質(zhì)量分?jǐn)?shù)為 %的高滲鹽水和的高滲鹽水和 6%的右旋糖酐混合液體的右旋糖酐混合液體（（ HSD））對(duì)合并對(duì)合并 TBI的傷員更適用的傷員更適用 用量少、擴(kuò)容指數(shù)高、組織水腫輕、血流動(dòng)力學(xué)改善用量少、擴(kuò)容指數(shù)高、組織水腫輕、血流動(dòng)力學(xué)改善好，很有臨床推廣使用價(jià)值。好，很有臨床推廣使用價(jià)值。 ??第五十八 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。??輸液方法輸液方法先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液 1500ml，萬汶萬汶 500~1000ml，休克糾正減慢輸液速度，血，休克糾正減慢輸液速度，血壓不回升可再快速輸注平衡液壓不回升可再快速輸注平衡液 1000ml，仍無反，仍無反應(yīng)，可輸全血應(yīng)，可輸全血 600～～ 800ml，或用，或用 ％鹽水％鹽水 250ml，其余液體在，其余液體在 6～～ 8h內(nèi)輸入。內(nèi)輸入。輸液速度和量必須依臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整輸液速度和量必須依臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)輸液體選擇嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)輸液體選擇 21第五十九 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。肺挫傷肺水腫，創(chuàng)傷后肺挫傷肺水腫，創(chuàng)傷后 24h達(dá)高峰，達(dá)高峰， 大量輸大量輸液液 可增加肺血容量和水含量，導(dǎo)致充血性肺可增加肺血容量和水含量，導(dǎo)致充血性肺不張。不張。??輸液方法輸液方法 2早期用膠體，提高血漿膠體滲透壓，速尿利早期用膠體，提高血漿膠體滲透壓，速尿利尿以降低肺毛細(xì)血管靜脈壓，減輕肺間質(zhì)水尿以降低肺毛細(xì)血管靜脈壓，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺換氣功能。腫，改善肺換氣功能。嚴(yán)重型胸部傷液體復(fù)蘇選擇嚴(yán)重型胸部傷液體復(fù)蘇選擇 1第六十 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。?輸液方法輸液方法 3糾正休克前提下控制輸液量，除因創(chuàng)傷出血糾正休克前提下控制輸液量，除因創(chuàng)傷出血過多必須輸血，一般盡量不輸血，避免輸庫(kù)過多必須輸血，一般盡量不輸血，避免輸庫(kù)存血。存血。嚴(yán)重型胸部傷液體復(fù)蘇選擇嚴(yán)重型胸部傷液體復(fù)蘇選擇 2合理容量支持合理容量支持 ，多高滲少低滲，多膠體少晶，多高滲少低滲，多膠體少晶體，少鹽水，控制體，少鹽水，控制 24h出入量負(fù)平衡（出入量負(fù)平衡（ 500～～1000ml），使肺保持相對(duì)），使肺保持相對(duì) “干干 ”的狀態(tài)。的狀態(tài)。?第六十一 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。 以往觀點(diǎn) ? 糾正血壓作為終點(diǎn) ? 多數(shù)醫(yī)生 血壓正常、心率下降 尿量恢復(fù)、四肢溫暖 目前觀點(diǎn) ? 糾正缺氧 ? 消除氧債1液體復(fù)蘇評(píng)估液體復(fù)蘇評(píng)估 復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn) 1存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生 MODS腎衰、上消化道出血第六十二 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。2?血乳酸血乳酸 ?堿缺失堿缺失復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn) 2液體復(fù)蘇評(píng)估液體復(fù)蘇評(píng)估 指標(biāo) ≤2mmol/L胃粘膜內(nèi)胃粘膜內(nèi) pH (pHi ) 正常值： pHi ≤6mmol/L， ARDS、 MOF明顯增加 ?第六十三 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。謝謝第六十四 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)失血性休克 重 慶 市中醫(yī)院。 Ⅰ 級(jí) ：失血量＜ 750ml，占血容量比例＜ 15%。 Ⅲ 級(jí) ：失血量 1500～2024ml，占血容量比例 30～ 40%。 Ⅳ 級(jí) ：失血量＞ 2024ml，占血容量比例＞ 40%。量失血定 義為 24h內(nèi)失血超 過 病人的估 計(jì) (gūj236。)血容量或 3h?？?維 持 “允 許 性低血 壓”(permissive hypotention)，即 維 持平均。體溫 監(jiān)測(cè) ：當(dāng)中心體溫＜ 34℃ 時(shí) ，可 導(dǎo) 致嚴(yán) 重的凝。 輸 入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量第六十五 頁(yè) ，共六十五 頁(yè) 。