【正文】 體溫 監(jiān)測 ：當(dāng)中心體溫＜ 34℃ 時(shí) ，可 導(dǎo) 致嚴(yán) 重的凝。 Ⅳ 級 ：失血量＞ 2024ml，占血容量比例＞ 40%。ir243。 以往觀點(diǎn) ? 糾正血壓作為終點(diǎn) ? 多數(shù)醫(yī)生 血壓正常、心率下降 尿量恢復(fù)、四肢溫暖 目前觀點(diǎn) ? 糾正缺氧 ? 消除氧債1液體復(fù)蘇評估液體復(fù)蘇評估 復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn) 1存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生 MODS腎衰、上消化道出血第六十二 頁 ，共六十五 頁 。存血。??輸液方法輸液方法 2早期用膠體，提高血漿膠體滲透壓，速尿利早期用膠體，提高血漿膠體滲透壓，速尿利尿以降低肺毛細(xì)血管靜脈壓，減輕肺間質(zhì)水尿以降低肺毛細(xì)血管靜脈壓，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺換氣功能。內(nèi)輸入。?輸液種類輸液種類 3嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇液體選擇嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇液體選擇 1近年推薦的是：近年推薦的是：質(zhì)量分?jǐn)?shù)為質(zhì)量分?jǐn)?shù)為 %的高滲鹽水（的高滲鹽水（ HS））質(zhì)量分?jǐn)?shù)為質(zhì)量分?jǐn)?shù)為 %的高滲鹽水和的高滲鹽水和 6%的右旋糖酐混合液體的右旋糖酐混合液體（（ HSD））對合并對合并 TBI的傷員更適用的傷員更適用 用量少、擴(kuò)容指數(shù)高、組織水腫輕、血流動(dòng)力學(xué)改善用量少、擴(kuò)容指數(shù)高、組織水腫輕、血流動(dòng)力學(xué)改善好，很有臨床推廣使用價(jià)值。擇晶體、膠體。)方面考慮，優(yōu)先使用非蛋白類膠體液。第五十五 頁 ，共六十五 頁 。因此，嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常。) 嚴(yán)重失血性休克常伴有頑固性低體嚴(yán)重失血性休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙。時(shí)，不主張常規(guī)使用。 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 代謝性酸中毒的處理應(yīng)著代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因眼于病因 (b236?？蛇x用多巴胺、間羥胺、多巴酚丁正性肌力藥。zh236。大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。 第五十 頁 ，共六十五 頁 。ch225。對于有活動(dòng)性出血的病人，老年人以及有心肌梗死 (xīn jī ɡěnɡ sǐ)風(fēng)險(xiǎn)者， Hb保持在較高水平更為合理。3對對 Hb70的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸用紅細(xì)的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸用紅細(xì)胞懸液。●● 生理鹽水生理鹽水●林格氏液林格氏液●賀斯萬汶賀斯萬汶●明膠明膠●右旋糖酐右旋糖酐 晶體晶體●全血全血●紅細(xì)胞紅細(xì)胞●血漿血漿血及血制品血及血制品膠體膠體天然膠體天然膠體 人工膠體人工膠體●白蛋白白蛋白液體復(fù)蘇種類液體復(fù)蘇種類第四十五 頁 ，共六十五 頁 。中分子羥乙基淀粉乙基淀粉 130／／ ﹙ 萬汶萬汶 ﹚ 是人血白是人血白蛋白最好的替代物，也是目前所有蛋白最好的替代物，也是目前所有人工人工 (r233。中分子 (fēnzǐ)羥乙基淀粉 130／ ﹙ 萬汶 ﹚ 最大日劑量可用至最大日劑量可用至 33～～ 50ml／／ kg。這些 (zh232。li224。中分子 (fēnzǐ)羥乙基淀粉 200／ ﹙ 賀斯 ﹚ 本品較低分子本品較低分子 (fēnzǐ)羥乙基淀粉有較高的羥乙基淀粉有較高的分子分子 (fēnzǐ)量、獨(dú)特的取代程度量、獨(dú)特的取代程度 ﹙ 克分子克分子取代級取代級 MS＝＝ ﹚ 和取代方式和取代方式 ﹙ 以以 C2位置為主，位置為主， C2／／ C6＝＝ 5：： 1﹚ ，故有，故有較強(qiáng)的容量擴(kuò)充效應(yīng)和較長的維持較強(qiáng)的容量擴(kuò)充效應(yīng)和較長的維持時(shí)間。●● 生理鹽水生理鹽水●林格氏液林格氏液●賀斯萬汶賀斯萬汶●明膠明膠●右旋糖酐右旋糖酐 晶體晶體●全血全血●紅細(xì)胞紅細(xì)胞●血漿血漿血及血制品血及血制品膠體膠體天然膠體天然膠體 人工膠體人工膠體●白蛋白白蛋白液體復(fù)蘇種類液體復(fù)蘇種類第三十七 頁 ，共六十五 頁 。然而，沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于失血性休克。 只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 組織水腫組織水腫 增加血管外肺水腫增加血管外肺水腫 毛細(xì)血管灌注不良毛細(xì)血管灌注不良 降低組織氧合降低組織氧合?????晶晶 體體 液液 2等滲晶體液不足等滲晶體液不足第三十二 頁 ，共六十五 頁 。nɡ y242。對伴有 TBI的休克傷員不推薦使用 “可允許性低血壓 ”。 但目前還沒有就血壓水平與機(jī)體可耐受時(shí)間的關(guān)系進(jìn)行 過深入的研究?；顒?dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入研究證實(shí)研究證實(shí)開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量????輸輸 液液 量量 2第二十五 頁 ，共六十五 頁 。7 早期復(fù)蘇選擇早期復(fù)蘇選擇立即大量復(fù)蘇 ① 大容量復(fù)蘇可能延誤決定性治療（如外科手術(shù)）②② 在出血未被有效控制，為了提升血 壓大容量液體 復(fù)蘇和可以導(dǎo)致 持續(xù)出血 氧輸送不足 酸中毒 血液稀釋凝 凝血功能障礙 凝血病 體溫下降 低體溫 低溫? ??死亡三角第二十三 頁 ，共六十五 頁 。 早期復(fù)蘇選擇早期復(fù)蘇選擇立即或延遲復(fù)蘇??第二十一 頁 ，共六十五 頁 。 復(fù)蘇應(yīng)給予小劑量的高滲晶體或人工膠體液。這樣，一個(gè)主張低度干預(yù)的復(fù)蘇策略復(fù)蘇策略 —“treat and run ”。 一些學(xué)者提出，在出血未被有效制止前，應(yīng)該盡快將一些學(xué)者提出，在出血未被有效制止前，應(yīng)該盡快將傷員轉(zhuǎn)送到有手術(shù)條件的醫(yī)院，復(fù)蘇只在即將手術(shù)前才開傷員轉(zhuǎn)送到有手術(shù)條件的醫(yī)院，復(fù)蘇只在即將手術(shù)前才開始進(jìn)行，這個(gè)策略被稱作始進(jìn)行，這個(gè)策略被稱作 “scoop and run”。n)發(fā)生失血性休克，便立即和迅速地給予大容輸發(fā)生失血性休克，便立即和迅速地給予大容輸液，要求維持血壓在正常范圍內(nèi)，直至出血被制止，這液，要求維持血壓在正常范圍內(nèi)，直至出血被制止，這個(gè)過程被描述為個(gè)過程被描述為 “stay and treat”。液體液體 (y232。補(bǔ)充 (bǔchōng)血容量（液體復(fù)蘇） 液體復(fù)蘇的目的液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官保證組織、器官 (q236。內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。)治療治療 原則上是先采用暫時(shí)止血措施，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；但是在難以 (n