【正文】 防措施。(2)對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報表(以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊，醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡)，護理部指定專人核實、指導(dǎo)、追蹤，必要時組織護理會診。(3)保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。(4)對長期臥床者，定時更換體位，2～3小時翻身l次，按摩骨隆突處或受壓部位。(5)癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。(6)加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力?！咎幚泶胧?避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)的措施：(1)第1期皮膚完整、發(fā)紅。臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦?？删植渴褂脺p壓貼或賽膚潤等敷料。(2)第11期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮。處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時更換體位，使用氣墊床。②妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。③促進上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長因子。(3)第111期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進傷口濕性愈合。(4)第Ⅳ期全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進肉芽組織生長，必要時手術(shù)治療。【處理程序】評估壓瘡高?；颊摺扇》婪洞胧鶕?jù)壓瘡分期進行處理→做好記錄及交接班。八、燙傷防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)設(shè)立醒目的標識(如熱水、開水等)。(2)及時、準確評估患者情況，對相關(guān)患者及家屬進行預(yù)防燙傷的健康教育，強化對兒童和老人的安全宣教。(3)保暖引起的燙傷教會患者和家屬正確使用保暖用具：使用熱水袋時用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過60。C，嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者低于50℃。(4)新生兒燙傷嚴禁直接使用熱水袋為新生兒復(fù)溫；新生兒沐浴時必須經(jīng)過兩次試溫，嚴禁戴手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須戴手套操作時，只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進行操作。(5)電器灼傷安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等)導(dǎo)致電灼傷。使用溫療儀時，護士應(yīng)熟練掌握使用方法，密切監(jiān)測溫度變化，觀察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。(6)指導(dǎo)患者和家屬正確使用生活設(shè)施調(diào)節(jié)水溫時，先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方?！咎幚泶胧?1)脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30～60分鐘，終止熱力對組織的繼續(xù)損害，有效減輕損傷程度和疼痛。(2)報告醫(yī)師和護士長，根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當處理。1)1度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚有發(fā)紅、疼痛的現(xiàn)象。處理措施：冷敷，可用水膠體敷料(如透明貼)或濕潤燒傷膏等。2)II度燙傷：淺Il度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素沉著。深I(lǐng)l度燙傷傷及表皮下方的真皮層。處理措施：正確處理水皰，避免小水皰破損，大水皰可在無菌操作下低位刺破放出水皰液；已破的水皰或污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。3)III度燙傷：燙傷直達皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴重的燙傷。處理措施：立即請燒傷科醫(yī)師會診，進行清創(chuàng)處理、指導(dǎo)治療。(3)查找原因，采取針對性整改措施，防止類似事件的再次發(fā)生?！緫?yīng)急處理程序】發(fā)生燙傷→立即脫離熱源，迅速用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30～60分鐘→正確處理創(chuàng)面→遵醫(yī)囑用藥→尋找原因→及時整改。九、窒息防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術(shù)，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進食過快者等。(2)對相關(guān)患者及家屬進行預(yù)防誤吸的健康教育 1)指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。2)患者嘔吐時，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時清理嘔吐物。3)指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動。(3)對可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳?yīng)措施 1)床旁備抽吸等急救裝置。2)對意識、吞咽障礙等患者，護士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。3)不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢?！咎幚泶胧?1)患者發(fā)生窒息，護士立即采取解除窒息的措施，同時迅速報告醫(yī)師，查找窒息原因。(2)針對導(dǎo)致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施1)誤吸：意識尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次(注意勿傷及肋骨)。昏迷倒地的患者采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時使阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅(qū)出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作l次。2)幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取出異物。3)咯血導(dǎo)致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道暢通。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停止，患者出現(xiàn)煩躁、表情恐懼、發(fā)紺等窒息先兆時，應(yīng)立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。4)頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后窒息：迅速報告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師進行緊急處理。(3)保持呼吸道通暢因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)立即吸痰，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。(4)做好記錄并詳細交接班。【應(yīng)急處理程序】發(fā)生窒息→立即清理呼吸道、保持呼吸道暢通，吸氧，同時報告醫(yī)師→進行對癥處理→監(jiān)測病情→護理記錄→交接病情。十、患者自殺防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)加強巡視，了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理疏導(dǎo)并及時報告醫(yī)師和護士長，進行重點交接班。(2)及時與家屬溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)、情緒變化．與家屬共同做好患者心理護理，盡量減少不良刺激；告知家屬需24小時陪伴。(3)檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，清除不安全的器具和藥品。必要時對患者給予針對性約束?！咎幚泶胧?1)發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者相關(guān)情況，就地搶救；同時立即報告護士長、值班醫(yī)師、科主任。(2)保護現(xiàn)場，清理無關(guān)人員，減少不良影響。保存自殺用具，協(xié)助公安部門調(diào)查取證。(3)對死亡者做好尸體料理。無家屬在場時，需兩名醫(yī)務(wù)人員共同清理患者遺物并簽名，暫由護士長保存。(4)做好家屬的聯(lián)絡(luò)和安撫工作?！緫?yīng)急處理程序】患者自殺→就地搶救、逐級上報→協(xié)助取證→清理死亡患者遺物→安撫家屬。十一、患者走失防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)做好人院告知對新入院患者及家屬詳細介紹入院須知。特殊情況外出前需征得經(jīng)管醫(yī)師和護士長同意方可離開。(2)加強巡視和交接班，對有走失危險的高?；颊?如精神、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者等)，及時與家屬溝通。(3)及時了解患者病情及心理變化。對于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時陪伴?！咎幚泶胧?1)發(fā)現(xiàn)患者走失，及時尋找。了解患者走失前狀況、有無異常表現(xiàn)，查看患者物件(留言、信件等)，尋找有幫助價值的線索。(2)確認患者走失，立即報告醫(yī)師、護士長及保衛(wèi)部(晚夜班報告總值班)等，與家屬盡快聯(lián)系，共同尋找。(3)分析患者走失原因，進行相關(guān)處理?！緫?yīng)急處理程序】患者走失→了解情況，聯(lián)系家屬→確認走失→報告?zhèn)浒浮餐瑢ふ摇治鲎呤г颉M行相關(guān)處理。十二、針刺傷(銳器傷)防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)加強職業(yè)安全防護培訓(xùn)，糾正不安全注射行為。尤其對新上崗人員強化經(jīng)血液傳播疾病知識、防護用物應(yīng)用、醫(yī)療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓(xùn)，提高護士的自我防護意識與能力。(2)改善工作環(huán)境，提供足量、有效的防護用品。(3)建立醫(yī)院職業(yè)暴露報告系統(tǒng)醫(yī)護人員在發(fā)生意外針刺傷或粘膜、有創(chuàng)傷口接觸患者血液體液等職業(yè)暴露后要向有關(guān)部門報告，填寫“工作人員血液體液職業(yè)暴露登記表”，及時采取有效措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染的危險?！咎幚泶胧?1)緊急處理不慎被尖銳物體刺傷時，用流動水和／或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。從傷口近心端向遠心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動水沖洗，沖洗后用消毒液如：0．5％聚維酮碘或75％乙醇消毒，包扎傷口，必要時行外科處理。如為艾滋病、乙肝、丙肝等陽性患者血液污染的黏膜、傷口，應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。(2)暴露程度評估按照職業(yè)暴露的類型分為一級、二級、三級暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型，分級分型確定詳見衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則(試行)》。(3)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后。應(yīng)在24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。(4)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應(yīng)進行血源性傳播疾病的血清學(xué)水平基線檢查，在24小時內(nèi)抽血查HIV抗體，報告醫(yī)院感染管理部門、保健科，進行登記；根據(jù)暴露級別及病毒載量水平實施預(yù)防性用藥方案。(5)乙肝、丙肝追蹤隨訪6個月；梅毒追蹤隨訪3個月；艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6個月、l2個月時間點復(fù)查病毒抗體，作相應(yīng)處理?！緫?yīng)急處理程序】血液、體液暴露→立即沖洗、消毒處理傷口→暴露程度評估葉針對暴露源進行實驗檢查和預(yù)防用藥→登記、上報→追蹤隨訪。第五篇：護理風(fēng)險管理護理風(fēng)險管理風(fēng)險管理是指通過風(fēng)險識別、風(fēng)險估計、風(fēng)險駕馭、風(fēng)險監(jiān)控等一系列活動來防范風(fēng)險，并采取正確決策，把風(fēng)險減至最低的管理過程。因此，醫(yī)院要加強護理風(fēng)險管理，建立健全護理風(fēng)險管理制度，有效回避護理風(fēng)險，降低護理風(fēng)險發(fā)生率，從而為患者提供安全、有序的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。一、發(fā)生猝死的防范與處理(一)防范1．堅守工作崗位，落實分級護理制度，按要求定時巡視病房，及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，盡快采取搶救措施。2．熟練掌握心肺腦復(fù)蘇等急救技術(shù)及流程、常用急救儀器使用方法、性能及注意事項。3．嚴格執(zhí)行搶救制度，確保各類搶救設(shè)備功能良好，處于備用狀態(tài)。(二)處理1．發(fā)現(xiàn)患者猝死，迅速做出準確判斷，立即進行心肺腦復(fù)蘇等急救措施，同時請旁人幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。2．迅速建立靜脈通道，保證藥物有效輸入，密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。3．增援人員到達后，聽從統(tǒng)一指揮，積極配合醫(yī)師采取各種搶救措施。4．立即通知患者家屬。5．搶救有效，則繼續(xù)監(jiān)護，進一步支持治療。如搶救無效死亡，應(yīng)待家屬到院后再送太平間。6．向科主任、護士長(必要時向相關(guān)職能部門)匯報搶救經(jīng)過。7．搶救過程中注意對同病房患者進行安慰。8．搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，據(jù)實、準確地記錄搶救過程。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125二、藥物過敏性休克的防范與處理(一)防范1．用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史。對某種藥物過敏的患者禁用該藥(可采取脫敏療法的藥物除外)。2．正確實施藥物過敏試驗。做過敏試驗時配備搶救盒(腎上腺素、注射器、砂輪等)。3．過敏試驗陽性者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，報告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭／或床尾掛醒目的藥物過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。4．嚴格執(zhí)行“三查八對”，用藥過程密切觀察藥物反應(yīng)，警惕遲發(fā)性過敏反應(yīng)的發(fā)生。(二)處理1．一旦發(fā)生過敏性休克，立即停藥，就地搶救。立即協(xié)助患者平臥，保持呼吸道通暢，同時報告醫(yī)師、護士長。2．遵醫(yī)囑立即皮下注射0．1％腎上腺素lml，小兒劑量酌減。3．迅速建立靜脈通道、給氧，做好氣管插管或切開的準備工作。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥物等。4．緊急時指掐人中，針刺十宣、足三里、曲池等穴。5．發(fā)生呼吸、心臟驟停時，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。6．密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖?；颊呶疵撾x危險前不宜搬動。7．做好患者和家屬的安撫工作。8．6小時內(nèi)完善搶救記錄。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125三、輸液反應(yīng)的防范與處理(一)發(fā)熱反應(yīng)1．防范(1)嚴格檢查藥物及輸液器具質(zhì)量。(2)一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用。使用特殊藥物時，兩組液體之間，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。(3)選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡量避免反復(fù)穿刺膠塞，現(xiàn)配現(xiàn)用，減少藥液中微粒的產(chǎn)生。(4)在治療室或靜脈藥物配制中心配藥，配藥過程中減少人員流動。(5)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。2．處理(1)輕者可減慢輸液速度，注意保暖(適當增加蓋被或給熱水袋)。(2)重者須立即停止輸液。高熱者給以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查，抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。(3)觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。(4)患者或家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M行封存，雙方簽字并送檢。(5)及時報告護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。(二)急性肺水腫(胸悶、咳嗽、呼吸急促，繼則面色蒼