【正文】 用藥— 尋找原因—及時整改。3)指導患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責罵、哭泣等情緒波動?！咎幚泶胧?1)患者發(fā)生窒息，護士立即采取解除窒息的措施，速報告醫(yī)師，查找窒息原因。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復操作1次。4)頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后窒息：迅速報告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師進行緊急處理。十、患者自殺防范與應急處理【防范措施】(1)加強巡視，了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理疏導并及時報告醫(yī)師和護士長，進行重點交接班。(2)保護現(xiàn)場，保清理無關人員，減少不良影響。(4)做好家屬的聯(lián)絡和安撫工作。(3)及時了解患者病情及心理變化。(2)確認患者走失，立即報告醫(yī)師、護士長及保衛(wèi)部（晚夜班報告總值班)等，與家屬盡快聯(lián)系，共同尋找。尤其對新上崗人員強化經(jīng)血液傳播疾病知識、防護用物應用、釋療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓，提高護士的自我防護意識與能力。從傷口近心端向遠心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動水沖洗，沖洗后用消毒液如：%聚維酮碘或75%乙醇消毒，包扎傷口，必要時行外科處理。(4)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應進行血源性傳播疾病的血清學水平基線檢查，在24小時內(nèi)抽血查HIV抗體，報告醫(yī)院感染管理部門、保健科，進行登記；根據(jù)暴露級別及病毒載量水平實施預防性用藥方案。（2）正確實施藥物過敏試驗。（2）將患者立即平臥，保持氣道通暢、吸氧，做好氣管插管或切開的準備工作，迅速建立靜脈通路。（5）發(fā)生呼吸、心臟驟停時應立即行心肺復蘇術(shù)。輸液反應防范及應急處理 防范措施（1）質(zhì)量檢查 嚴格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量。（5）操作規(guī)范 輸液治療嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。?減慢輸液速度、保暖。⑤觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。（2）協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。應急處理程序（1）發(fā)熱反應應急處理程序 立即減慢或停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫(yī)師、護士長→遵醫(yī)囑給藥→監(jiān)測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄→保留輸液器和藥液→必要時保存、送檢→報告相關部門。（2）杜絕過期藥物，堅持“先進先出”“需多少領多少”的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。（6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執(zhí)行。（3）保存剩余藥物備查。（6）如患者或家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。跌倒防范與應急處理防范措施（1）定期檢查病房設施，保持設施完好，杜絕安全隱患。（4）服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時，不要下床活動，服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應，預防跌倒。處理措施（1）患者突然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同時立即報告醫(yī)師，協(xié)助評估患者意識、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認定傷情。（5）對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷，皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎，出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)師酌情進行傷口清創(chuàng)縫合，遵醫(yī)囑注射破傷風抗毒素等。應急處理程序患者跌倒→護士立即趕到現(xiàn)場，同時報告醫(yī)師→進行必要檢查，傷情認定→對癥處理→嚴密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄→詳細交班→強化健康教育→填寫跌倒/墜床報告表，上報護理部。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。處理措施 避免或減少導致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應的措施：（1）第Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅?？删植渴褂脺p壓貼或賽膚潤等敷料。?妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預防感染。有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部無痛感。（4）第Ⅳ期 全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。窒息防范與應急處理 防范措施（1）評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術(shù)，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進食過快者等。（3）對可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳胧?床旁備抽吸等急救裝置。（2）針對導致窒息的原因采取相應的搶救措施①誤吸：意識尚清醒的患者可采取立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關節(jié)突出點頂住患者腹部中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊610次（注意勿傷及肋骨）。?咯血導致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道通暢。（4）做好記錄并詳細交接班。（2）改善工作環(huán)境，提供足量、有效的防護用品。（2）暴露程度評估 按照職業(yè)暴露的類型分為一級、二級、三級暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型，分級分型確定詳見衛(wèi)生部《醫(yī)務人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）》。應急處理程序血液、體液暴露→立即 沖洗、消毒處理傷口→暴露程度評估→針對暴露源進行試驗檢查和預防用藥→登記、上報→追蹤隨訪。一、藥物過敏性休克防范與應急處理【防范措施】（1）用藥全詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對某種藥物過敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風抗毒素TAT行脫敏注射除外）?！咎幚泶胧浚?）一旦發(fā)生過敏性休克，應立即停要藥，就地搶救，同時報告醫(yī)生和護士長?；颊呶疵撾x危險時，不宜搬動?！緫碧幚沓绦颉堪l(fā)生過敏性休克→立即停藥、平臥、就地搶救，同時報告醫(yī)生、護士長→開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路→遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松→遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)→心博驟停時進行心肺復蘇→密切觀察病情變化，做好記錄→安撫患者及家屬→告知患者今后避免使用該類藥物二、輸液反應防范于應急處理【防范措施】（1）質(zhì)量檢查嚴格檢查藥物及輸液器的質(zhì)量。（5）操作規(guī)范輸液治療嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。1）減慢輸液速度、保暖。5）觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。2）協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔?！緫碧幚泶胧浚?）發(fā)熱反應應急處理程序立即減慢或停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫(yī)生、護士長→遵醫(yī)囑給藥→監(jiān)測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄→保留輸液器和藥液→必要時封存、送檢→報告相關部門。（3）進行輸血治療時嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，輸血前再次由2人核對，確保輸血正確無誤。（5）對有過敏史的受血者，輸血前遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物。、【處理措施】（1）發(fā)生輸血反應后，立即減慢或停止輸血，報告醫(yī)生、護士長及科主任，迅速查明原因，對癥處理，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。2）溶血反應：可疑溶血反應時立即停止輸血，更換輸血器，輸注生理鹽水；抽取患者血標本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗；密切觀察腎區(qū)癥狀及尿液變化，遵醫(yī)囑給予吸氧、堿化尿液等對癥處理；對尿少、尿閉者，按腎衰竭處理，必要時行透析療法?！緫碧幚沓绦颉靠梢扇苎磻⒓赐Ｖ馆斞鼡Q輸血器→輸注生理鹽水→報告醫(yī)生、護士長及科主任→遵醫(yī)囑采取救治措施→監(jiān)測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄→保留血袋剩余血與采患者血樣送檢→填寫輸血反應報告卡→報告相關部門。一、藥物過敏性休克防范與應急處理【防范措施】(1)用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對某種藥物過敏的患者，禁用該藥物(精制破傷風抗毒素TAT行脫敏注射除外)。【處理措施】(1)一旦發(fā)生過敏性休克，應立即停藥，就地搶救，同時報告醫(yī)師和護士長。(4)密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。(7)6小時內(nèi)完善搶救記錄。(3)減少微粒計劃配藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡可能避免反復穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配現(xiàn)用。【處理措施】發(fā)生輸液反應后，立即減慢或停止輸液，報告醫(yī)師和護士長，迅速對癥處理，盡量避免對患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。3)嚴重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。7)及時報告護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應中心等部門。4)遵醫(yī)囑給藥。三、輸血反應防范與應急處理【防范措施】(1)血液必須由醫(yī)護人員領取。遇特殊情況暫時不能輸注者，應立即送回輸血科寄存(15分鐘內(nèi))，標明寄存開始時間。開始輸血時速度宜慢，15分鐘后無不良反應可根據(jù)需要調(diào)整速度。1)發(fā)熱反應：反應輕者，減慢輸血速度。(2)監(jiān)測生命體征和觀察病情變化，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。四、用藥錯誤防范與應急處理【防范措施】(1)妥善保管藥物藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜(專屜)、分類、原包裝存放(在使用前不能去掉包裝和標簽)；高危藥物單獨存放，有醒目標識。(4)正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應。【處理措施】(1)發(fā)現(xiàn)藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護士長，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規(guī)定的時間內(nèi)上報護理部等職能部門。(3)做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護能力?！咎幚泶胧扛鶕?jù)脫落導管的類別采取相應的措施，查找原因，做好記錄和交接班，防止再次脫管。(4)胃管脫落觀察患者有無窒息表現(xiàn)，是否腹脹；如病情需要，遵醫(yī)囑重新置管。2)導管完全脫出：測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂；評估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點，用無菌敷貼覆蓋；評估滲出液性狀、量；根據(jù)需要重新置管。【應急處理程序】發(fā)生脫管→應急處理并報告醫(yī)師→協(xié)助醫(yī)師處理，必要時重新置管→密切觀察病隋變化→查找原因→做好記錄及交接班→防止再次脫管。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。(7)對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等易發(fā)生墜床的患者，置護欄等保護裝置，對照顧者給予相關指導。(4)受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進行檢查和治療。(8)填寫跌倒／墜床報告表，上報護理部。(3)保持床單位清潔、干燥、平整。(6)加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。禁按摩，避免摩擦。處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時更換體位，使用氣墊床。臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感。臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。(2)及時、準確評估患者情況，對相關患者及家屬進行預防燙傷的健康教育，強化對兒童和老人的安全宣教。(5)電器灼傷安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等)導致電灼傷?！咎幚泶胧?1)脫離熱源，采取冷療法。處理措施：冷敷，可用水膠體敷料(如透明貼)或濕潤燒傷膏等。3)III度燙傷：燙傷直達皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴重的燙傷。九、窒息防范與應急處理【防范措施】(1)評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術(shù)，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進食過快者等。(3)對可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳胧?1)床旁備抽吸等急救裝置。(2)針對導致窒息的原因采取相應的搶救措施1)誤吸：意識尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關節(jié)突出點頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次(注意勿傷及肋骨)。2)幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，應緊急氣管切開或手術(shù)取出異物。(3)保持呼吸道通暢因痰液堵塞導致呼吸困難者，應立即吸痰，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。(2)及時與家屬溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)、情緒變化．與家屬共同做好患者心理護理，盡量減少不良刺激；告知家屬需24小時陪伴。(2)保護現(xiàn)場，清理無關人員，減少不良影響。(4)做好家屬的聯(lián)絡和安撫工作。(2)加強巡視和交接班，對有走失危險的高?；颊?如精神、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者等)，及時與家屬溝通。了解患者走失前狀況、有無異常表現(xiàn)，查看患者物件(留言、信件等)，尋找有幫助價值的線索。十二、針刺傷(銳器傷)防范與應急處理【防范措施】(1)加強職業(yè)安全防護培訓，糾正不安全注射行為?！咎幚泶胧?1)緊急處理不慎被尖銳物體刺傷時，用流動水和／或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。(3)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后?！緫碧幚沓绦颉垦?、體液暴露→立即沖洗、消毒處理傷口→暴露程度評估葉針對暴露源進行實驗檢查和預防用藥→登記、上報→追蹤隨訪。2．熟練掌握心肺腦復蘇等急救技術(shù)及流程、常用急救儀器使用方法、性能及注意事項。3．增援人員到達后，聽從統(tǒng)一指揮，積極配合醫(yī)師采取各種搶救措施。6．向科主任、護士長(必要時向相關職能部門)匯報搶救經(jīng)過。對某種藥物過敏的患者禁用該藥(可采取脫敏療法的藥物除外)。4．嚴格執(zhí)行“三查八對”，用藥過程密切觀察藥物反應，警惕遲發(fā)性過敏反應的發(fā)生。3．迅速建立靜脈通道、給氧，做好氣管插管或切開的準備工作。6．密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125三、輸液反應的防范與處理(一)發(fā)熱反應1．防范(1)嚴格檢查藥物及輸液器具質(zhì)量。(4)在治療室或靜脈藥物配制中心配藥，配藥過程中減少人員流動。高熱者給以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查，抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。(二)急性肺水腫(胸悶、咳嗽、呼吸急促，繼則面色