【正文】 規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時 清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進傷口濕性愈合。(4)第4期全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現(xiàn):肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進肉芽組織生長，必時手術治療?！咎幚沓绦颉吭u估壓瘡高?；颊摺扇》婪洞胧鶕?jù)壓瘡分期進行處理—做好記錄及交接班。八燙傷防范與應急處理【防范措施】(1)(2)設立醒目的標識（如熱水、開水等)。及時、準確評估患者情況，對相關患者及家屬進行預防燙傷的健康教育，強化對兒童和老人的安全宣教。(3)保暖引起的燙傷教會患者和家屬正確使用保暖用具：使用熱水袋時用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過嬰幼兒、老年人、術后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良,昏迷等患者低于50度。(4)新生兒燙傷嚴禁直接使用熱水袋為新生兒復溫；新生兒沐浴時必須經(jīng)過兩次試溫，嚴禁戴手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須戴手套操作時，只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進行 操作。(5)電器灼傷安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等）導致電灼傷。使用溫療儀時，護士應熟練掌握 使用方法，密切監(jiān)測溫度變化，觀察治療部位的局部情況，告知 患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。(6)指導患者和家屬正確使用生活設施調(diào)節(jié)水溫時，先開冷水開關，再開熱水開關；使用完畢，先關熱水開關，再關冷水開關。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方?！咎幚泶胧?1)脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30?60分鐘，終止熱力對組織的繼續(xù)損害，有效減輕損傷程度和疼痛。(2)報告醫(yī)師和護士長，根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當處理。1)I度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚有發(fā)紅、疼痛的現(xiàn)象。處理措施：冷敷，可用水膠體敷料（如透明貼）或濕潤燒傷膏等。2)II度燙傷：淺II度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素沉著。深II度燙傷傷及表皮下方的真皮層。處理措施：正確處理水皰，避免小水皰破損，大水皰可在無菌操作下低位刺破放出水皰液；已破的水皰或污染較重者，應徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。3)III度燙傷：燙傷直達皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴重的燙傷。處理措施：立即請燒傷科醫(yī)師會診，進行清創(chuàng)處理、指導治療。(3)查找原因，采取針對性整改措施，防止類似事件的再次發(fā)生?！緫碧幚沓绦颉堪l(fā)生燙傷—立即脫離熱源，迅速用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30?60分鐘—正確處理創(chuàng)面—遵醫(yī)囑用藥— 尋找原因—及時整改。九、窒息防范與應急處理【防范措施】(1)評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術，氣管插管或氣管切幵，小兒、年老、體弱及進食過快者等。(2)對相關患者及家屬進行預防誤吸的健康教育1)指導患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。2)患者嘔吐時，應彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時清理嘔吐物。3)指導患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責罵、哭泣等情緒波動。(3)對可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳胧?1)床旁備抽吸等急救裝置。2)對意識、吞咽障礙等患者，護士應協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。3)不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢?！咎幚泶胧?1)患者發(fā)生窒息，護士立即采取解除窒息的措施，速報告醫(yī)師，查找窒息原因。(2)針對導致窒息的原因采取相應的搶救措施1)誤吸：意識尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關節(jié)突出點頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6?10次(注意勿傷及肋骨)?；杳缘沟氐幕颊卟捎醚雠P位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊胳上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時使阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅(qū)出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復操作1次。2)幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，應緊急氣管切開或手術取出異物。3)咯血導致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道暢通。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停止，患者出現(xiàn)煩躁、表情恐懼、發(fā)紺等窒息先兆時，應立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。4)頭頸部手術或氣管切開術后窒息：迅速報告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師進行緊急處理。.(3)保持呼吸道通暢因痰液堵塞導致呼吸困難者，應立即吸痰，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開術。(4)做好記錄并詳細交接班?！緫碧幚沓绦颉堪l(fā)生窒息—立即清理呼吸道、保持呼吸道暢通，吸氧，同時 報告醫(yī)師進行對癥處理―監(jiān)測病情—護理記錄―交接病情。十、患者自殺防范與應急處理【防范措施】(1)加強巡視，了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理疏導并及時報告醫(yī)師和護士長，進行重點交接班。(2)及時與家屬溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)、情緒變化，與家屬共同做好患者心理護理，盡量減少不良刺激；告知家屬需 24小時陪伴。(3)檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，清除不安全的器具和藥品，必要時對患者給予針對性約束?！咎幚泶胧?1)發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者相關情況，就地搶救；同時立即報告護士長、值班醫(yī)師、科主任。(2)保護現(xiàn)場，保清理無關人員，減少不良影響。保存自殺用具，協(xié)助公安部門調(diào)查取證。(3)對死亡者做好尸體料理。無家屬在場時，需兩名醫(yī)務人員共同清理患者遺物并簽名，暫由護士長保存。(4)做好家屬的聯(lián)絡和安撫工作?！緫碧幚沓绦颉炕颊咦詺ⅰ偷負尵?、逐級上報—協(xié)助取證—清理死亡患者遺物—安撫家屬。十一、患者走失防范與應急處理【防范措施】(1)做好入院告知 對新入院患者及家屬詳細介紹入院須知。特殊情況外出前需征得經(jīng)管醫(yī)師和護士長同意方可離開(2)加強巡視和交接班，對有走失危險的高危患者(如精神、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者等），及時與家屬溝通。(3)及時了解患者病情及心理變化。對于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時陪伴?！咎幚泶胧?1)發(fā)現(xiàn)患者走失，及時尋找。了解患者走失前狀況、有無異常表現(xiàn)，查看患者物件（留言、信件等），尋找有幫助價值的線索。(2)確認患者走失，立即報告醫(yī)師、護士長及保衛(wèi)部（晚夜班報告總值班)等，與家屬盡快聯(lián)系，共同尋找。(3)分析患者走失原因，進行相關處理。【應急處理程序】患者走失—了解情況，聯(lián)系家屬—確認走失—報告?zhèn)浒浮餐瑢ふ摇治鲎呤г颉M行相關處理。十二、針刺傷（銳器傷）防范與應急處理【防范措施】(1)加強職業(yè)安全防護培訓，糾正不安全注射行為。尤其對新上崗人員強化經(jīng)血液傳播疾病知識、防護用物應用、釋療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓，提高護士的自我防護意識與能力。(2)改善工作環(huán)境，提供足量、有效的防護用品。(3)建立醫(yī)院職業(yè)暴露報告系統(tǒng)醫(yī)護人員在發(fā)生意外針刺傷或粘膜、有創(chuàng)傷口接觸患者血液體液等職業(yè)暴露后要向有關部門報告，填寫“工作人員血液體液職業(yè)暴露登記表”，及時采取有效措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染的危險?！咎幚泶胧?1)緊急處理不慎被尖銳物體刺傷時，用流動水和/或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。從傷口近心端向遠心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動水沖洗，沖洗后用消毒液如：%聚維酮碘或75%乙醇消毒，包扎傷口，必要時行外科處理。如為艾滋病、乙肝、丙肝等陽性患者血液污染的黏膜、傷口，應反復用生理鹽水沖洗。(2)暴露程度評估按照職業(yè)暴露的類型分為一級、二級、三級暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不 明三種類型，分級分型確定詳見衛(wèi)生部《醫(yī)務人員艾滋病病毒職 業(yè)暴露防護工作指導原則（試行)》。(3)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體,同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。(4)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應進行血源性傳播疾病的血清學水平基線檢查，在24小時內(nèi)抽血查HIV抗體，報告醫(yī)院感染管理部門、保健科，進行登記；根據(jù)暴露級別及病毒載量水平實施預防性用藥方案。(5)乙肝、丙肝追蹤隨沒6/月；梅毒追蹤隨邊3個月；艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6個月、12個月時間點復查病毒抗體，作相應處理?！緫碧幚沓绦颉垦骸Ⅲw液暴露—立即沖洗、消毒處理傷口—暴露程估—針對暴露源進行實驗檢查和預防用藥—登記、上報—追蹤隨訪。第二篇：護理風險管理護理風險管理藥物過敏性休克防范與應急處理防范措施（1）用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對某種藥物過敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風抗毒素TAT行脫敏注射除外）。（2）正確實施藥物過敏試驗。（3）過敏試驗陽性者，報告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。（4）嚴格執(zhí)行“三查八對”，用藥過程中密切觀察藥物反應，警惕過敏反應的延遲發(fā)生。處理措施（1）一旦發(fā)生過敏性休克，應立即停藥，就地搶救，同時報告醫(yī)師和護士長。（2）將患者立即平臥，保持氣道通暢、吸氧，做好氣管插管或切開的準備工作，迅速建立靜脈通路。（3）遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。（4）密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖?；颊呶疵撾x危險時，不宜搬動。（5）發(fā)生呼吸、心臟驟停時應立即行心肺復蘇術。（6）做好患者和家屬的安撫工作。（7）6小時內(nèi)完成搶救記錄。應急處理程序發(fā)生過敏性休克→立即停藥、平臥、就地搶救，同時報告醫(yī)師、護士長→開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路→遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松→遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)→心搏驟停時進行心肺復蘇→密切觀察病情變化，做好記錄→安撫患者及家屬→告知患者今后避免使用該類藥物。輸液反應防范及應急處理 防范措施（1）質(zhì)量檢查 嚴格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量。（2）合理用藥 一瓶液體中盡量避免多鐘藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結晶。（3）減少微粒 計劃用藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，應盡可能避免反復穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配現(xiàn)用。（4）環(huán)境適宜 配藥在治療室進行，減少人員流動。（5）操作規(guī)范 輸液治療嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則及輸液操作規(guī)程。（6）遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應。處理措施發(fā)生輸液反應后，立即減慢或停止輸液，報告醫(yī)師和護士長，迅速對癥處理，盡量避免對患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。發(fā)熱反應 根據(jù)病情輕重，選擇相應的處理措施。?減慢輸液速度、保暖。?對高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時對癥處理。?嚴重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。④遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。⑤觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。⑥患者家屬有異議時，立即按有關程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M行封存、雙方簽字并送檢。⑦及時報告護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應中心等部門。急性肺水腫（1）立即減慢或停止輸液。（2）協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。（3）高濃度吸入經(jīng)過30%50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。（4）遵醫(yī)囑給藥。（5）觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時記錄完善各項記錄。應急處理程序（1）發(fā)熱反應應急處理程序 立即減慢或停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫(yī)師、護士長→遵醫(yī)囑給藥→監(jiān)測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄→保留輸液器和藥液→必要時保存、送檢→報告相關部門。（2）急性肺水腫應急處理程序 立即停止或減免輸液→協(xié)助患者取端坐位→報告醫(yī)師、護士長→遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理→監(jiān)測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄。用藥錯誤防范與應急處理 防范措施（1）妥善保管藥物 藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標簽），高危藥物單獨存放，有醒目標識。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。（2）杜絕過期藥物，堅持“先進先出”“需多少領多少”的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。（3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。（4）正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確的時間，正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應。（5）嚴格落實查對制度，堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品質(zhì)量。（6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執(zhí)行。（7）加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高用藥水平。處理措施（1）發(fā)現(xiàn)藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護士長，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。（2）發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物，絮狀物、疑為真菌或其他污染物質(zhì)時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進行相應的處理，如抽患者血樣做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，抗真菌、抗感染治療等。（3）保存剩余藥物備查。（4）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。（5）妥善處理后選擇時機與患者和/或家屬進行溝通，