【正文】 規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局部清潔，必要時 清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進(jìn)傷口濕性愈合。(4)第4期全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現(xiàn):肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進(jìn)肉芽組織生長，必時手術(shù)治療?！咎幚沓绦颉吭u估壓瘡高?；颊摺扇》婪洞胧鶕?jù)壓瘡分期進(jìn)行處理—做好記錄及交接班。八燙傷防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)(2)設(shè)立醒目的標(biāo)識（如熱水、開水等)。及時、準(zhǔn)確評估患者情況，對相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防燙傷的健康教育，強(qiáng)化對兒童和老人的安全宣教。(3)保暖引起的燙傷教會患者和家屬正確使用保暖用具：使用熱水袋時用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良,昏迷等患者低于50度。(4)新生兒燙傷嚴(yán)禁直接使用熱水袋為新生兒復(fù)溫；新生兒沐浴時必須經(jīng)過兩次試溫，嚴(yán)禁戴手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須戴手套操作時，只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進(jìn)行 操作。(5)電器灼傷安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等）導(dǎo)致電灼傷。使用溫療儀時，護(hù)士應(yīng)熟練掌握 使用方法，密切監(jiān)測溫度變化，觀察治療部位的局部情況，告知 患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。(6)指導(dǎo)患者和家屬正確使用生活設(shè)施調(diào)節(jié)水溫時，先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方?！咎幚泶胧?1)脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30?60分鐘，終止熱力對組織的繼續(xù)損害，有效減輕損傷程度和疼痛。(2)報告醫(yī)師和護(hù)士長，根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當(dāng)處理。1)I度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚有發(fā)紅、疼痛的現(xiàn)象。處理措施：冷敷，可用水膠體敷料（如透明貼）或濕潤燒傷膏等。2)II度燙傷：淺II度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素沉著。深I(lǐng)I度燙傷傷及表皮下方的真皮層。處理措施：正確處理水皰，避免小水皰破損，大水皰可在無菌操作下低位刺破放出水皰液；已破的水皰或污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。3)III度燙傷：燙傷直達(dá)皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴(yán)重的燙傷。處理措施：立即請燒傷科醫(yī)師會診，進(jìn)行清創(chuàng)處理、指導(dǎo)治療。(3)查找原因，采取針對性整改措施，防止類似事件的再次發(fā)生。【應(yīng)急處理程序】發(fā)生燙傷—立即脫離熱源，迅速用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30?60分鐘—正確處理創(chuàng)面—遵醫(yī)囑用藥— 尋找原因—及時整改。九、窒息防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術(shù)，氣管插管或氣管切幵，小兒、年老、體弱及進(jìn)食過快者等。(2)對相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防誤吸的健康教育1)指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。2)患者嘔吐時，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時清理嘔吐物。3)指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動。(3)對可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳?yīng)措施 1)床旁備抽吸等急救裝置。2)對意識、吞咽障礙等患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。3)不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢?！咎幚泶胧?1)患者發(fā)生窒息，護(hù)士立即采取解除窒息的措施，速報告醫(yī)師，查找窒息原因。(2)針對導(dǎo)致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施1)誤吸：意識尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6?10次(注意勿傷及肋骨)?；杳缘沟氐幕颊卟捎醚雠P位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊胳上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時使阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅(qū)出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作1次。2)幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取出異物。3)咯血導(dǎo)致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道暢通。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停止，患者出現(xiàn)煩躁、表情恐懼、發(fā)紺等窒息先兆時，應(yīng)立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。4)頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后窒息：迅速報告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。.(3)保持呼吸道通暢因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)立即吸痰，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。(4)做好記錄并詳細(xì)交接班?！緫?yīng)急處理程序】發(fā)生窒息—立即清理呼吸道、保持呼吸道暢通，吸氧，同時 報告醫(yī)師進(jìn)行對癥處理―監(jiān)測病情—護(hù)理記錄―交接病情。十、患者自殺防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)加強(qiáng)巡視，了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理疏導(dǎo)并及時報告醫(yī)師和護(hù)士長，進(jìn)行重點(diǎn)交接班。(2)及時與家屬溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)、情緒變化，與家屬共同做好患者心理護(hù)理，盡量減少不良刺激；告知家屬需 24小時陪伴。(3)檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，清除不安全的器具和藥品，必要時對患者給予針對性約束。【處理措施】(1)發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者相關(guān)情況，就地?fù)尵?；同時立即報告護(hù)士長、值班醫(yī)師、科主任。(2)保護(hù)現(xiàn)場，保清理無關(guān)人員，減少不良影響。保存自殺用具，協(xié)助公安部門調(diào)查取證。(3)對死亡者做好尸體料理。無家屬在場時，需兩名醫(yī)務(wù)人員共同清理患者遺物并簽名，暫由護(hù)士長保存。(4)做好家屬的聯(lián)絡(luò)和安撫工作?！緫?yīng)急處理程序】患者自殺—就地?fù)尵?、逐級上報—協(xié)助取證—清理死亡患者遺物—安撫家屬。十一、患者走失防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)做好入院告知 對新入院患者及家屬詳細(xì)介紹入院須知。特殊情況外出前需征得經(jīng)管醫(yī)師和護(hù)士長同意方可離開(2)加強(qiáng)巡視和交接班，對有走失危險的高危患者(如精神、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者等），及時與家屬溝通。(3)及時了解患者病情及心理變化。對于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時陪伴?！咎幚泶胧?1)發(fā)現(xiàn)患者走失，及時尋找。了解患者走失前狀況、有無異常表現(xiàn)，查看患者物件（留言、信件等），尋找有幫助價值的線索。(2)確認(rèn)患者走失，立即報告醫(yī)師、護(hù)士長及保衛(wèi)部（晚夜班報告總值班)等，與家屬盡快聯(lián)系，共同尋找。(3)分析患者走失原因，進(jìn)行相關(guān)處理。【應(yīng)急處理程序】患者走失—了解情況，聯(lián)系家屬—確認(rèn)走失—報告?zhèn)浒浮餐瑢ふ摇治鲎呤г颉M(jìn)行相關(guān)處理。十二、針刺傷（銳器傷）防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，糾正不安全注射行為。尤其對新上崗人員強(qiáng)化經(jīng)血液傳播疾病知識、防護(hù)用物應(yīng)用、釋療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓(xùn)，提高護(hù)士的自我防護(hù)意識與能力。(2)改善工作環(huán)境，提供足量、有效的防護(hù)用品。(3)建立醫(yī)院職業(yè)暴露報告系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生意外針刺傷或粘膜、有創(chuàng)傷口接觸患者血液體液等職業(yè)暴露后要向有關(guān)部門報告，填寫“工作人員血液體液職業(yè)暴露登記表”，及時采取有效措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染的危險?！咎幚泶胧?1)緊急處理不慎被尖銳物體刺傷時，用流動水和/或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。從傷口近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動水沖洗，沖洗后用消毒液如：%聚維酮碘或75%乙醇消毒，包扎傷口，必要時行外科處理。如為艾滋病、乙肝、丙肝等陽性患者血液污染的黏膜、傷口，應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。(2)暴露程度評估按照職業(yè)暴露的類型分為一級、二級、三級暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不 明三種類型，分級分型確定詳見衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職 業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行)》。(3)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體,同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。(4)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應(yīng)進(jìn)行血源性傳播疾病的血清學(xué)水平基線檢查，在24小時內(nèi)抽血查HIV抗體，報告醫(yī)院感染管理部門、保健科，進(jìn)行登記；根據(jù)暴露級別及病毒載量水平實(shí)施預(yù)防性用藥方案。(5)乙肝、丙肝追蹤隨沒6/月；梅毒追蹤隨邊3個月；艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6個月、12個月時間點(diǎn)復(fù)查病毒抗體，作相應(yīng)處理?！緫?yīng)急處理程序】血液、體液暴露—立即沖洗、消毒處理傷口—暴露程估—針對暴露源進(jìn)行實(shí)驗檢查和預(yù)防用藥—登記、上報—追蹤隨訪。第二篇：護(hù)理風(fēng)險管理護(hù)理風(fēng)險管理藥物過敏性休克防范與應(yīng)急處理防范措施（1）用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對某種藥物過敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風(fēng)抗毒素TAT行脫敏注射除外）。（2）正確實(shí)施藥物過敏試驗。（3）過敏試驗陽性者，報告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬。（4）嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，用藥過程中密切觀察藥物反應(yīng)，警惕過敏反應(yīng)的延遲發(fā)生。處理措施（1）一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵?，同時報告醫(yī)師和護(hù)士長。（2）將患者立即平臥，保持氣道通暢、吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作，迅速建立靜脈通路。（3）遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。（4）密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖?；颊呶疵撾x危險時，不宜搬動。（5）發(fā)生呼吸、心臟驟停時應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。（6）做好患者和家屬的安撫工作。（7）6小時內(nèi)完成搶救記錄。應(yīng)急處理程序發(fā)生過敏性休克→立即停藥、平臥、就地?fù)尵?，同時報告醫(yī)師、護(hù)士長→開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路→遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松→遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)→心搏驟停時進(jìn)行心肺復(fù)蘇→密切觀察病情變化，做好記錄→安撫患者及家屬→告知患者今后避免使用該類藥物。輸液反應(yīng)防范及應(yīng)急處理 防范措施（1）質(zhì)量檢查 嚴(yán)格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量。（2）合理用藥 一瓶液體中盡量避免多鐘藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。（3）減少微粒 計劃用藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，應(yīng)盡可能避免反復(fù)穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配現(xiàn)用。（4）環(huán)境適宜 配藥在治療室進(jìn)行，減少人員流動。（5）操作規(guī)范 輸液治療嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。（6）遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)。處理措施發(fā)生輸液反應(yīng)后，立即減慢或停止輸液，報告醫(yī)師和護(hù)士長，迅速對癥處理，盡量避免對患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。發(fā)熱反應(yīng) 根據(jù)病情輕重，選擇相應(yīng)的處理措施。?減慢輸液速度、保暖。?對高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時對癥處理。?嚴(yán)重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。④遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。⑤觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。⑥患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存、雙方簽字并送檢。⑦及時報告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。急性肺水腫（1）立即減慢或停止輸液。（2）協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）高濃度吸入經(jīng)過30%50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。（4）遵醫(yī)囑給藥。（5）觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時記錄完善各項記錄。應(yīng)急處理程序（1）發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急處理程序 立即減慢或停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫(yī)師、護(hù)士長→遵醫(yī)囑給藥→監(jiān)測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄→保留輸液器和藥液→必要時保存、送檢→報告相關(guān)部門。（2）急性肺水腫應(yīng)急處理程序 立即停止或減免輸液→協(xié)助患者取端坐位→報告醫(yī)師、護(hù)士長→遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理→監(jiān)測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄。用藥錯誤防范與應(yīng)急處理 防范措施（1）妥善保管藥物 藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽），高危藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。（2）杜絕過期藥物，堅持“先進(jìn)先出”“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。（3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。（4）正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確的時間，正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。（5）嚴(yán)格落實(shí)查對制度，堅持“三查八對”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。（6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執(zhí)行。（7）加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識，提高用藥水平。處理措施（1）發(fā)現(xiàn)藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護(hù)士長，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。（2）發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物，絮狀物、疑為真菌或其他污染物質(zhì)時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，抗真菌、抗感染治療等。（3）保存剩余藥物備查。（4）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補(bǔ)救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。（5）妥善處理后選擇時機(jī)與患者和/或家屬進(jìn)行溝通，