【正文】 臨床表現(xiàn):肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時更換體位，使用氣墊 床。(6)加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。(8)填寫跌倒/墜床報告表，上報護理部。(7)對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等易發(fā)生墜床的患者，置護欄等保護裝置，對照顧者給予相關(guān)指導(dǎo)。【應(yīng)急處理程序】發(fā)生脫落→應(yīng)急處理并報告醫(yī)師→協(xié)助醫(yī)師處理，必要時重新置管→密切觀察病情變化→查找原因→做好記錄及交班→防止再次脫落。(4)胃管脫落觀察患者有無窒息表現(xiàn)，是否腹脹；如病情需要，遵醫(yī)囑重新置管。(3)做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護能力。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。(4)正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時間、正確的患者、正確的劑 量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。(2)監(jiān)測生命體征和觀察病情變化，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。開始輸血時速度宜慢，15分鐘后無不 良反應(yīng)可根據(jù)需要調(diào)整速度。三、輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)血液必須由醫(yī)護人員領(lǐng)取。(7)及時報告護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng) 中心等部門。【處理措施】 發(fā)生輸液反應(yīng)后，立即減慢或停止輸液，報告醫(yī)師和護士長，迅速對癥處理，盡量避免對患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。6小時內(nèi)完善搶救記錄。(4)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”，用藥過程中密切觀察藥物反應(yīng)，警惕過敏反應(yīng)的延遲發(fā)生?！咎幚泶胧?1)一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵?，同時報告醫(yī)師和護士長?！緫?yīng)急處理程序】發(fā)生過敏性休克—立即停藥、平臥、就地?fù)尵?，同時報告醫(yī) 師、護士長—開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路—遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松—遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)—心搏驟停時進行心肺復(fù)蘇―密切觀察病情 變化，做好記錄—安撫患者及家屬—告知患者今后避免使用該類藥物。 根據(jù)病情輕重，選擇相應(yīng)的處理措施。(1)立即減慢或停止輸液。(2)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，發(fā)血者和領(lǐng)血者必須共同核對。(7)加強巡視，保證輸血安全。(3)填寫輸血反應(yīng)報告單，上報護理部、輸血科、醫(yī)院感染管理科等職能部門。(5)嚴(yán)格落實查對制度堅持“三查八對”，嚴(yán)格檢查藥品 質(zhì)最。(5)妥善處理后選擇時機與患者和/或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。(4)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，治療、護理中動作輕柔，注意保護導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。(5)導(dǎo)尿管脫落 觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等現(xiàn)象；評估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿，必要時遵醫(yī)囑重新置管。六、跌倒防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。【處理措施】(1)患者突然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同時立即報告醫(yī)師，協(xié)助評估患者意識、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認(rèn)定傷情。【應(yīng)急處理程序】患者跌倒—護士立即趕到現(xiàn)場，同時報告醫(yī)師―進行必要檢查，傷情認(rèn)定—對癥處理—嚴(yán)密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄—詳細交班—強化健康教育填寫跌倒/墜床報告表，上報護理部?！咎幚泶胧?避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)的措施：(1)第1期皮膚完整、發(fā)紅。②妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進肉芽組織生長，必時手術(shù)治療。(6)指導(dǎo)患者和家屬正確使用生活設(shè)施調(diào)節(jié)水溫時，先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。深I(lǐng)I度燙傷傷及表皮下方的真皮層。2)患者嘔吐時，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時清理嘔吐物。通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時使阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅(qū)出?！緫?yīng)急處理程序】發(fā)生窒息—立即清理呼吸道、保持呼吸道暢通，吸氧，同時 報告醫(yī)師進行對癥處理―監(jiān)測病情—護理記錄―交接病情。無家屬在場時，需兩名醫(yī)務(wù)人員共同清理患者遺物并簽名，暫由護士長保存。了解患者走失前狀況、有無異常表現(xiàn)，查看患者物件（留言、信件等），尋找有幫助價值的線索?！咎幚泶胧?1)緊急處理不慎被尖銳物體刺傷時，用流動水和/或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。第二篇：護理風(fēng)險管理護理風(fēng)險管理藥物過敏性休克防范與應(yīng)急處理防范措施（1）用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對某種藥物過敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風(fēng)抗毒素TAT行脫敏注射除外）?；颊呶疵撾x危險時，不宜搬動。（4）環(huán)境適宜 配藥在治療室進行，減少人員流動。④遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。（5）觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時記錄完善各項記錄。（5）嚴(yán)格落實查對制度，堅持“三查八對”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。（5）妥善處理后選擇時機與患者和/或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。（4）受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進行檢查和治療。（3）保持床單位清潔、干燥、平整。禁按摩，避免摩擦。臨床表現(xiàn)。處理程序評估壓瘡高危患者→采取防范措施→根據(jù)壓瘡分期進行處理→做好記錄及交接班。處理措施（1）患者發(fā)生窒息，護士立即采取解除窒息的措施，同時迅速報告醫(yī)師，查找窒息原因。（3）保持呼吸道通暢 因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)立即吸痰，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。%聚維酮碘或75%乙醇消毒，包扎傷口，必要時行外科處理，如為艾滋病，乙肝、丙肝等陽性患者血液污染的黏膜、傷口、應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。歸納了臨床較常見的護理風(fēng)險，如藥物過敏性休克、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、用藥錯誤、導(dǎo)管脫落、跌到、壓瘡、燙傷、窒息、患者自殺、患者走失、針刺傷等的防范與應(yīng)急處理。（4）密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。（4）環(huán)境適宜配藥應(yīng)在治療室進行，減少人員流動。4）遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。5）觀察病情變化，檢測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。切忌用非儲存血冰箱存儲血液。遵醫(yī)囑進行對癥處理：畏寒、發(fā)熱時，注意保暖；高熱時給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用藥物治療。本章歸納了臨床較常見的護理風(fēng)險，如藥物過敏性休克、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、用藥錯誤、導(dǎo)管脫落、跌倒、壓瘡、燙傷、窒息、患者自殺、患者走失、針刺傷等的防范與應(yīng)急處理。腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。(2)合理用藥一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。2)對高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時對癥處理。3)高濃度吸人經(jīng)過30％～50％乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。(4)血液領(lǐng)回病房后，須盡快輸注，不得退回?！咎幚泶胧?1)發(fā)生輸血反應(yīng)后，立即減慢或停止輸血，報告醫(yī)師、護士長及科主任，迅速查明原因，對癥處理，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度?！緫?yīng)急處理程序】可疑溶血反應(yīng)→立即停止輸血→更換輸血器→輸注生理鹽水→報告醫(yī)師、護士長及科主任→遵醫(yī)囑采取救治措施→監(jiān)測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄→保留血袋剩余血與采患者血樣送檢→填寫輸血反應(yīng)報告卡→報告相關(guān)部門。(7)加強學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識，提高用藥水平。(7)當(dāng)事人填寫“護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發(fā)原因進行整改，根據(jù)情節(jié)和對患者的影響提出處理意見。如PICC置管，穿刺時盡量避開肘窩，以透明敷料固定體外導(dǎo)管，也可使用固定翼加強導(dǎo)管固定；更換敷料時，避免將導(dǎo)管帶出體外。(7)PICC置管／深靜脈置管脫落1)導(dǎo)管部分脫出：觀察導(dǎo)管脫出的長度，用無菌注射器抽回血，如無回血，報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑用肝素鈉液或尿激酶通管，如導(dǎo)管不通暢則拔管；如有回血，用生理鹽水沖管保持通暢，重新固定，嚴(yán)禁將脫出的導(dǎo)管回送。(3)對住院患者進行動態(tài)評估，識別跌倒的高?；颊卟⒂枰灾攸c防范。(3)患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識障礙等嚴(yán)重情況時，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)密觀察病情變化。(2)對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報表(以強迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡)，護理部指定專人核實、指導(dǎo)、追蹤，必要時組織護理會診。處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。(3)第111期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。八、燙傷防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)設(shè)立醒目的標(biāo)識(如熱水、開水等)。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。處理措施：正確處理水皰，避免小水皰破損，大水皰可在無菌操作下低位刺破放出水皰液；已破的水皰或污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。3)指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作l次。十、患者自殺防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)加強巡視，了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理疏導(dǎo)并及時報告醫(yī)師和護士長，進行重點交接班。無家屬在場時，需兩名醫(yī)務(wù)人員共同清理患者遺物并簽名，暫由護士長保存?！咎幚泶胧?1)發(fā)現(xiàn)患者走失，及時尋找。(3)建立醫(yī)院職業(yè)暴露報告系統(tǒng)醫(yī)護人員在發(fā)生意外針刺傷或粘膜、有創(chuàng)傷口接觸患者血液體液等職業(yè)暴露后要向有關(guān)部門報告，填寫“工作人員血液體液職業(yè)暴露登記表”，及時采取有效措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染的危險。(5)乙肝、丙肝追蹤隨訪6個月；梅毒追蹤隨訪3個月；艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6個月、l2個月時間點復(fù)查病毒抗體，作相應(yīng)處理。2．迅速建立靜脈通道，保證藥物有效輸入，密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125二、藥物過敏性休克的防范與處理(一)防范1．用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史。2．遵醫(yī)囑立即皮下注射0．1％腎上腺素lml，小兒劑量酌減。8．6小時內(nèi)完善搶救記錄。(2)重者須立即停止輸液。(3)觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。(2)一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥物等。2．正確實施藥物過敏試驗。4．立即通知患者家屬。第五篇：護理風(fēng)險管理護理風(fēng)險管理風(fēng)險管理是指通過風(fēng)險識別、風(fēng)險估計、風(fēng)險駕馭、風(fēng)險監(jiān)控等一系列活動來防范風(fēng)險，并采取正確決策，把風(fēng)險減至最低的管理過程。從傷口近心端向遠心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動水沖洗，沖洗后用消毒液如：0．5％聚維酮碘或75％乙醇消毒，包扎傷口，必要時行外科處理。(2)確認(rèn)患者走失，立即報告醫(yī)師、護士長及保衛(wèi)部(晚夜班報告總值班)等，與家屬盡快聯(lián)系，共同尋找?！緫?yīng)急處理程序】患者自殺→就地?fù)尵?、逐級上報→協(xié)助取證→清理死亡患者遺物→安撫家屬。(3)檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，清除不安全的器具和藥品。3)咯血導(dǎo)致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道暢通。2)對意識、吞咽障礙等患者，護士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。處理措施：立即請燒傷科醫(yī)師會診，進行清創(chuàng)處理、指導(dǎo)治療。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30～60分鐘，終止熱力對組織的繼續(xù)損害，有效減輕損傷程度和疼痛。(3)保暖引起的燙傷教會患者和家屬正確使用保暖用具：使用熱水袋時用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過60。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清創(chuàng)?？删植渴褂脺p壓貼或賽膚潤等敷料。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。(5)對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)師酌情進行傷口清創(chuàng)縫合，遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素等。(4)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時，不要下床活動；服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。3)導(dǎo)管斷裂：如為體外部分?jǐn)嗔?，可修?fù)導(dǎo)管或拔管。(1)傷口引流管脫落立即報告醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī)師查看是否完整，如有管道斷裂在體內(nèi)，須進一步處理；觀察傷V1滲出情況，需要再次置管時，協(xié)助醫(yī)師做好相關(guān)準(zhǔn)備?！緫?yīng)急處理程序】用藥錯誤→停止用藥→報告醫(yī)師、護士長→積極采取補救措施→觀察病情變化→完善各項記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護理不良事件報告表”→科室討論、提出整改意見→向護理部等職能部門報告。(2)發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，抗真菌、抗感染冶療等。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。若癥狀呈進行性發(fā)展，應(yīng)停止輸血，保留輸血器、剩余血液備查。切忌用非儲血冰箱存儲血液。5)觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。4)遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗。(4)環(huán)境適宜配藥應(yīng)在治療室進行，減少人員流動?；颊呶疵撾x危險時，不宜搬動。(2)正確實施藥物過敏試驗。（2）監(jiān)測生命體征和觀察病情變化，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。（6）輸血速度適宜。（2）急性肺水腫應(yīng)急處理程序立即減慢或停止輸液→協(xié)助患者取端坐位→報告醫(yī)生、護士長→遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理→監(jiān)測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄。6）患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M行封存、雙方簽字并送檢。（6）遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)。（5）發(fā)生呼吸、心臟驟停時立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。（2）正確實施藥物過敏試驗。（3）被乙肝、丙肝陽性患者血液、