【正文】 錯誤防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)妥善保管藥物藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜(專屜)、分類、原包裝存放(在使用前不能去掉包裝和標簽)；高危藥物單獨存放，有醒目標識。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。(2)杜絕過期藥物堅持“先進先出”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。(3)杜絕不規(guī)范處方與口授處方(非緊急情況下)，及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。(4)正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應(yīng)。(5)嚴格落實查對制度堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品質(zhì)量。(6)用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執(zhí)行。(7)加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高用藥水平?！咎幚泶胧?1)發(fā)現(xiàn)藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護士長，迅速采取相應(yīng)的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。(2)發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，抗真菌、抗感染冶療等。(3)保存剩余藥物備查。(4)密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。(5)妥善處理后選擇時機與患者和／或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。(6)如患者或家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。(7)當事人填寫“護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發(fā)原因進行整改，根據(jù)情節(jié)和對患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規(guī)定的時間內(nèi)上報護理部等職能部門?！緫?yīng)急處理程序】用藥錯誤→停止用藥→報告醫(yī)師、護士長→積極采取補救措施→觀察病情變化→完善各項記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護理不良事件報告表”→科室討論、提出整改意見→向護理部等職能部門報告。五、導管脫落防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)所有管道必須妥善固定，由置管者做好標記，詳細記錄管道名稱、留置時間、部位、長度，觀察和記錄引流管引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。(2)加強對高?；颊?如意識障礙、躁動、有拔管史、依從性差的患者)的觀察，作為重點交接班內(nèi)容詳細交接。(3)做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護能力。(4)嚴格遵守操作規(guī)程，治療、護理中動作輕柔，注意保護導管，防止導管脫落。(5)加強培訓，提高護士防導管脫出移位的風險意識。如PICC置管，穿刺時盡量避開肘窩，以透明敷料固定體外導管，也可使用固定翼加強導管固定；更換敷料時，避免將導管帶出體外。【處理措施】根據(jù)脫落導管的類別采取相應(yīng)的措施，查找原因，做好記錄和交接班，防止再次脫管。(1)傷口引流管脫落立即報告醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī)師查看是否完整，如有管道斷裂在體內(nèi)，須進一步處理；觀察傷V1滲出情況，需要再次置管時，協(xié)助醫(yī)師做好相關(guān)準備。(2)胸腔閉式引流管脫落引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)師并協(xié)助處理。(3)“T”管脫落立即報告醫(yī)師，密切觀察腹痛情況，告知患者暫禁食禁飲，必要時協(xié)助醫(yī)師重新插管。(4)胃管脫落觀察患者有無窒息表現(xiàn)，是否腹脹；如病情需要，遵醫(yī)囑重新置管。(5)導尿管脫落觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等現(xiàn)象；評估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿，必要時遵醫(yī)囑重新置管。(6)氣管導管脫落對氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開處，確保呼吸道暢通，同時報告醫(yī)師，給予緊急處理。(7)PICC置管／深靜脈置管脫落1)導管部分脫出：觀察導管脫出的長度，用無菌注射器抽回血，如無回血，報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑用肝素鈉液或尿激酶通管，如導管不通暢則拔管；如有回血，用生理鹽水沖管保持通暢，重新固定，嚴禁將脫出的導管回送。2)導管完全脫出：測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂；評估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點，用無菌敷貼覆蓋；評估滲出液性狀、量；根據(jù)需要重新置管。3)導管斷裂：如為體外部分斷裂，可修復導管或拔管。如為體內(nèi)部分斷裂，,立即報告醫(yī)師并用止血帶扎于上臂；如導管尖端已漂移至心室，應(yīng)制動患者，協(xié)助醫(yī)師在x線透視下確定導管位置，以介入手術(shù)取出導管。(8)自控鎮(zhèn)痛泵(PcA)導管脫落：立即檢查導管末端是否完整，報告醫(yī)師及麻醉師進行處理，密切觀察病情及生命體征變化?！緫?yīng)急處理程序】發(fā)生脫管→應(yīng)急處理并報告醫(yī)師→協(xié)助醫(yī)師處理，必要時重新置管→密切觀察病隋變化→查找原因→做好記錄及交接班→防止再次脫管。六、跌倒防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。(2)病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示牌。(3)對住院患者進行動態(tài)評估，識別跌倒的高危患者并予以重點防范。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。(4)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時，不要下床活動；服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應(yīng)，預防跌倒。(5)術(shù)后第1次小便，應(yīng)鼓勵患者在床上小便，確實需要起床小便時，應(yīng)有人在床旁守護，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。(6)對長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時，應(yīng)有人守護，并告知拐杖等助行器的使用方法。(7)對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等易發(fā)生墜床的患者，置護欄等保護裝置，對照顧者給予相關(guān)指導。【處理措施】(1)患者突然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同時立即報告醫(yī)師，協(xié)助評估患者意識、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認定傷情。(2)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運方法，協(xié)助醫(yī)師對患者進行處理。(3)患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識障礙等嚴重情況時，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施，嚴密觀察病情變化。(4)受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進行檢查和治療。(5)對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)師酌情進行傷口清創(chuàng)縫合，遵醫(yī)囑注射破傷風抗毒素等。(6)孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。(7)了解患者跌倒時情況，分析跌倒原因，加強巡視，向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識。(8)填寫跌倒／墜床報告表，上報護理部?！緫?yīng)急處理程序】患者跌倒→護士立即趕到現(xiàn)場，同時報告醫(yī)師→進行必要檢查，傷情認定→對癥處理→嚴密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄啊+詳細交班→強化健康教育→填寫跌倒／墜床報告表，上報護理部。七、壓瘡防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)對高?；颊哌M行壓瘡危險因素評估，采取針對性的預防措施。(2)對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報表(以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊，醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡)，護理部指定專人核實、指導、追蹤，必要時組織護理會診。(3)保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。(4)對長期臥床者，定時更換體位，2～3小時翻身l次，按摩骨隆突處或受壓部位。(5)癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。(6)加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。【處理措施】 避免或減少導致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)的措施：(1)第1期皮膚完整、發(fā)紅。臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或賽膚潤等敷料。(2)第11期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮。處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時更換體位，使用氣墊床。②妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預防感染。③促進上皮組織修復，有條件者使用表皮生長因子。(3)第111期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進傷口濕性愈合。(4)第Ⅳ期全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進肉芽組織生長，必要時手術(shù)治療?！咎幚沓绦颉吭u估壓瘡高?；颊摺扇》婪洞胧鶕?jù)壓瘡分期進行處理→做好記錄及交接班。八、燙傷防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)設(shè)立醒目的標識(如熱水、開水等)。(2)及時、準確評估患者情況，對相關(guān)患者及家屬進行預防燙傷的健康教育，強化對兒童和老人的安全宣教。(3)保暖引起的燙傷教會患者和家屬正確使用保暖用具：使用熱水袋時用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過60。C，嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者低于50℃。(4)新生兒燙傷嚴禁直接使用熱水袋為新生兒復溫；新生兒沐浴時必須經(jīng)過兩次試溫，嚴禁戴手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須戴手套操作時，只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進行操作。(5)電器灼傷安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等)導致電灼傷。使用溫療儀時，護士應(yīng)熟練掌握使用方法，密切監(jiān)測溫度變化，觀察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。(6)指導患者和家屬正確使用生活設(shè)施調(diào)節(jié)水溫時，先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方?！咎幚泶胧?1)脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30～60分鐘，終止熱力對組織的繼續(xù)損害，有效減輕損傷程度和疼痛。(2)報告醫(yī)師和護士長，根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當處理。1)1度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚有發(fā)紅、疼痛的現(xiàn)象。處理措施：冷敷，可用水膠體敷料(如透明貼)或濕潤燒傷膏等。2)II度燙傷：淺Il度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素沉著。深I(lǐng)l度燙傷傷及表皮下方的真皮層。處理措施：正確處理水皰，避免小水皰破損，大水皰可在無菌操作下低位刺破放出水皰液；已破的水皰或污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。3)III度燙傷：燙傷直達皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴重的燙傷。處理措施：立即請燒傷科醫(yī)師會診，進行清創(chuàng)處理、指導治療。(3)查找原因，采取針對性整改措施，防止類似事件的再次發(fā)生。【應(yīng)急處理程序】發(fā)生燙傷→立即脫離熱源，迅速用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30～60分鐘→正確處理創(chuàng)面→遵醫(yī)囑用藥→尋找原因→及時整改。九、窒息防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術(shù)，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進食過快者等。(2)對相關(guān)患者及家屬進行預防誤吸的健康教育 1)指導患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。2)患者嘔吐時，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時清理嘔吐物。3)指導患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責罵、哭泣等情緒波動。(3)對可能誤吸的高危患者采取相應(yīng)措施 1)床旁備抽吸等急救裝置。2)對意識、吞咽障礙等患者，護士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。3)不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢?！咎幚泶胧?1)患者發(fā)生窒息，護士立即采取解除窒息的措施，同時迅速報告醫(yī)師，查找窒息原因。(2)針對導致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施1)誤吸：意識尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次(注意勿傷及肋骨)?；杳缘沟氐幕颊卟捎醚雠P位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時使阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅(qū)出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復操作l次。2)幼兒喉部異物：現(xiàn)場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取出異物。3)咯血導致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道暢通。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停止，患者出現(xiàn)煩躁、表情恐懼、發(fā)紺等窒息先兆時，應(yīng)立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。4)頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后窒息：迅速報告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師進行緊急處理。(3)保持呼吸道通暢因痰液堵塞導致呼吸困難者，應(yīng)立即吸痰，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。(4)做好記錄并詳細交接班?！緫?yīng)急處理程序】發(fā)生窒息→立即清理呼吸道、保持呼吸道暢通，吸氧，同時報告醫(yī)師→進行對癥處理→監(jiān)測病情→護理記錄→交接病情。十、患者自殺防范與應(yīng)急處理【防范措施】(1)加強巡視，了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理疏導并及時報告醫(yī)師和護士長，進行重點交接班。(2)及時與家屬溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)、情緒變化．與家屬共同做好患者心理護理，盡量減少不良刺激；告知家屬需24小時陪伴。(3)檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，清除不安全的器具和藥品。必要時對患者給予針對性約束?！咎幚泶?