【正文】 流血，流水和宮縮，早期發(fā)現流產、早產、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。（2）疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據跌傷的部位和傷情采取相應的搬運方法，協(xié)助醫(yī)師對患者進行處理。（5）術后第一次小便，應鼓勵患者在床上小便，確實需要起床小便時，應有人在床旁守護，防止因直立性低血壓或體質虛弱而跌倒。（2）病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示。（7）當事人填寫“護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發(fā)原因進行整改，根據情節(jié)和對患者的影響提出處理意見。（4）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。（7）加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高用藥水平。（3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。（2）急性肺水腫應急處理程序 立即停止或減免輸液→協(xié)助患者取端坐位→報告醫(yī)師、護士長→遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理→監(jiān)測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄。（3）高濃度吸入經過30%50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。⑥患者家屬有異議時，立即按有關程序對剩余藥物及輸液器具進行封存、雙方簽字并送檢。?對高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時對癥處理。（6）遵醫(yī)囑或根據患者年齡及藥物性質調節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應。（2）合理用藥 一瓶液體中盡量避免多鐘藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結晶。（6）做好患者和家屬的安撫工作。（3）遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。（3）過敏試驗陽性者，報告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。6．如室內無人，也無易燃易爆物品，不要急于開門，以免火勢擴大、蔓延，迅速集中現有的滅火器材，做好充分準備，打開房門，積極滅火。疏散患者時優(yōu)先疏散老、小、危重患者及離火源最近的患者，同時指揮能行走、病情穩(wěn)定的患者及時離開現場，醫(yī)務人員最后撤離。3．加強消防知識與消防器材的使用培訓，掌握消防器材的使用方法。(二)處理1．一旦發(fā)現失竊，做好現場保護工作。(5)向患者做好解釋工作，盡量協(xié)助患者解決因停電帶來的不便。2．停電處理(1)接到停電通知后，做好停電準備(如：備好應急燈、手電、蠟燭等)：如有患者需使用動力電器時，應盡快找替代方法。3．使用呼吸機的患者，呼吸機旁備簡易呼吸器。無家屬在場時，需2名醫(yī)務人員共同清理患者遺物并簽名，妥善保存。清理無關人員，減少不良影響。3．檢查患者病室內用物，清除不安全的器具和藥物，必要時對患者給予針對性約束。3．分析走失原因，進行相關處理。對于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時陪伴。特殊情況需外出時，必須征得主管醫(yī)師和護士長同意。4．患者出現神志不清，呼吸心跳停止時，應立即實施胸外心臟按壓，氣管插管，人工呼吸，心電監(jiān)護等搶救措施，遵醫(yī)囑予搶救用藥。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復操作1次。2．根據病人具體情況采取相應的搶救措施：(1)立即使患者采取頭低腳高俯臥位或右側臥位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出。3．對可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳胧?1)床旁備負壓吸引器等急救裝置。2．對相關患者及家屬進行誤吸的預防教育：(1)指導患兒家屬避免使用容易引起誤食的玩具和食物。②II度燙傷(淺II度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產生水泡，色素沉著。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。5．安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等)導致電灼傷。2．及時、準確評估患者情況，對患者及家屬進行燙傷的有關預防教育，強化對兒童和老人的安全宣教。7．準確、及時書寫護理記錄，認真交接班。4．患者頭部跌傷，出現意識障礙等嚴重情況時，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑迅速對患者采取相應的急救措施，嚴密觀察病情變化。(二)處理1．患者突然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同時立即報告醫(yī)師。4．服用鎮(zhèn)靜、安眠藥后未完全清醒的患者，不要下床活動，服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后反應，預防跌倒。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125九、跌倒的防范與處理(一)防范1．定期檢查病房設施，保持設施完好，杜絕安全隱患。3．第1II期淺度潰瘍期(有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感)處理措施：(1)根據創(chuàng)面情況進行換藥，必要時清創(chuàng)。局部使用減壓貼或賽膚潤及活血祛淤中藥等。護理時避免拖、拉、拽等動作。一般2～3小時更換體位1次，并記錄時間、體位及皮膚情況，按摩骨隆突處或受壓部位(因受壓而出現反應性充血的皮膚組織不主張按摩)。2．對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報表(以醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并有大小便失禁，或高度水腫，或極度消瘦可申報)，護理部指定專人核實、指導、追蹤，必要時組織護理會診。(3)導管斷裂：如為體外部分斷裂，可修復導管或拔管。5．導尿管脫落觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等現象；評估患者膀胱充盈度，是否能自行排尿，必要時遵醫(yī)囑重新置管。根據脫落導管的類別采取相應的處理措施；1．引流管脫落立即報告醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī)師查看是否完整，如有管道斷裂在體內，須進一步處理；觀察傷口滲出情況，需再次置管時，協(xié)助醫(yī)師做好相關準備。4．嚴格遵守操作規(guī)程，治療、護理中動作輕柔，注意保護導管，防止導管脫落。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125七、導管脫落的防范與處理(一)防范1．管道必須妥善固定，由置管者做好標記，詳細記錄管道名稱、留置時間、部位、長度。11．嚴密觀察患者局部皮膚情況，如：皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛的程度等變化。9．對于小水泡，應注意保持水泡的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸收；對于大水泡(直徑2cm)，應在嚴格消毒后用5號細針頭在水泡的底緣穿刺抽吸。6．局部中藥外敷，將如意金黃散調成糊狀，敷于外滲部位，用護膚膜覆蓋于中藥之上，防止中藥水分丟失，影響治療效果。一般化療藥物局部封閉1次，強刺激性化療藥(如諾維苯、多柔比星等)最好局部封閉3天，每8小時1次。(二)處理1．立即停止化療藥物的輸注，報告主管醫(yī)師和護士長。5．腋窩淋巴結清掃手術后患者，不應選擇患肢靜脈注射；上腔靜脈壓迫綜合征患者宜選擇下肢靜脈注射。3．使用化療藥物前，先推注生理鹽水或其他無刺激性藥物，確認針頭在血管內、液體無外漏后方可使用化療藥物。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125六、化療藥物外滲的防范與處理(一)防范1．化療前詳細了解藥物特點及副作用，按醫(yī)囑稀釋藥物，以免藥物濃度過高。4．妥善處理后，選擇時機與患者或家屬進行溝通，爭取得到理解和諒解。2．發(fā)現輸液瓶內有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質時，立即停止液體輸入，更換輸液器。3．認真實施藥品管理制度，按要求貯藏藥物。(2)處理遵醫(yī)囑補充鈣劑等。②嚴格掌握輸血量，每輸入庫存血3～5個單位，應補充1個單位的新鮮血。(7)將血袋剩余血、患者血標本和尿標本送化驗室檢驗。(4)遵醫(yī)囑靜脈注射碳酸氫鈉，堿化尿液。輸血后30分鐘內嚴密觀察受血者生命體征和病情變化。遇特殊情況暫不能輸注時，立即送回輸血科寄存(15分鐘內)，標明寄存開始時間，忌用非貯血冰箱儲存。第二階段：黃疸、血紅蛋白尿，尿呈醬油色，同時伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺和血壓下降等。(3)呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴重喉頭水腫者行氣管切開。)1．防范(1)正確管理血液和血制品。(5)及時報告護理部、醫(yī)院感染管理科、輸血科等部門。2．處理(1)輕者減慢輸血速度。(3)超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。(2)對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。(3)有條件時可使用中心靜脈導管抽出空氣。如需加壓輸液，護士不得離開患者，必須嚴密觀察，以防液體走空。(5)必要時進行四肢輪扎止血帶(須每隔5～10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量)，待癥狀緩解后，止血帶逐漸解除。2．處理(1)立即停止輸液，迅速報告醫(yī)師。(5)及時報告護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應中心等部門。(2)重者須立即停止輸液。(3)選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡量避免反復穿刺膠塞，現配現用，減少藥液中微粒的產生。8．6小時內完善搶救記錄。5．發(fā)生呼吸、心臟驟停時，立即行心肺復蘇術。2．遵醫(yī)囑立即皮下注射0．1％腎上腺素lml，小兒劑量酌減。3．過敏試驗陽性者或對該藥有過敏史者，報告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭／或床尾掛醒目的藥物過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125二、藥物過敏性休克的防范與處理(一)防范1．用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史。如搶救無效死亡，應待家屬到院后再送太平間。2．迅速建立靜脈通道，保證藥物有效輸入，密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。一、發(fā)生猝死的防范與處理(一)防范1．堅守工作崗位，落實分級護理制度，按要求定時巡視病房，及早發(fā)現患者病情變化，盡快采取搶救措施。因此，醫(yī)院要加強護理風險管理，建立健全護理風險管理制度，有效回避護理風險，降低護理風險發(fā)生率，從而為患者提供安全、有序的優(yōu)質護理服務。(二)處理1．發(fā)現患者猝死，迅速做出準確判斷，立即進行心肺腦復蘇等急救措施，同時請旁人幫助呼叫其他醫(yī)務人員。5．搶救有效，則繼續(xù)監(jiān)護，進一步支持治療。8．搶救結束后6小時內，據實、準確地記錄搶救過程。做過敏試驗時配備搶救盒(腎上腺素、注射器、砂輪等)。立即協(xié)助患者平臥，保持呼吸道通暢，同時報告醫(yī)師、護士長。4．緊急時指掐人中，針刺十宣、足三里、曲池等穴。7．做好患者和家屬的安撫工作。使用特殊藥物時，兩組液體之間，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或其他原因造成的藥物沉淀或結晶。2．處理(1)輕者可減慢輸液速度，注意保暖(適當增加蓋被或給熱水袋)。(4)患者或家屬有異議時，立即按有關程序對剩余藥物及輸液器具進行封存，雙方簽字并送檢。對心臟病患者、老年和兒童尤須注意。(4)遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑和抗血管藥物及洋地黃等強心劑等。(2)輸液時加強巡視，及時添加液體。(2)給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度。(四)靜脈炎(沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹，患者感到局部有燒灼樣疼痛，有時還伴有發(fā)熱等癥狀)l．防范(1)嚴格執(zhí)行無菌操作。(2)用中藥外敷，如意金黃散等，每日2次。(2)嚴格執(zhí)行無菌操作技術。(4)將輸血器、剩余血連同貯血袋一并送檢。重度：發(fā)生過敏性休克。(2)中、重度過敏反應，立即停止輸血，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑皮下注射0．1％腎上腺素0．5～1ml或靜脈滴注氫化可的松或地塞米松等抗過敏藥物。(三)溶血反應(第一階段：出現頭部脹痛，面部潮紅，惡心嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛。(3)血液領回病房后，盡快輸注。(5)加強巡視，保證輸血安全。(3)雙側腰部封閉，并用熱水袋熱敷或中藥熱熨雙側腎區(qū)。(6)出現休克癥狀，進行抗休克治療。2．出血傾向(皮膚粘膜淤斑，穿刺部位大塊淤血或手術傷口滲血)(1)防范①短時間內輸入大量庫存血時，應密切觀察患者的意識、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、粘膜或手術傷口有無滲血。心電圖出現Q—T間期延長，甚至心跳驟停)(1)防范每輸血1000ml，遵醫(yī)囑靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10 ml。2．落實執(zhí)行醫(yī)囑制度，及時發(fā)現和糾正不正確的醫(yī)囑，確保醫(yī)囑執(zhí)行正確。(二)處理1．發(fā)現用藥錯誤，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護士長，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。采取補救措施過程中，盡量不要驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。護士長按照護理不良事件報告制度要求，上報護理部等職能部門。對強刺激性和發(fā)皰性藥物，一般采用前臂靜脈或PIcc給藥。兩種化學治療藥物之間用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道。7．注射化學治療藥物后，用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道和針頭后拔管。4．立即遵醫(yī)囑給患者做局部環(huán)形封閉。注射奧沙利鉑不宜冷敷，以免加重末梢神經毒性反應。8．為減輕疼痛和腫脹，可遵醫(yī)囑局部用30％～50％硫酸鎂、50％葡萄糖+維生素B12+地塞米松、蘆薈等濕敷，濕敷面積應超過外滲部位2～3厘米，濕敷時間應保持24小時以上。氮芥、絲裂霉素外滲可以使用5％～10％硫代硫酸鈉溶液，在滲漏的區(qū)域做皮下注射；葸環(huán)類藥物如多柔比星、柔紅霉素外滲可用二甲亞砜涂于患處，每6小時一次，共2周；柔紅霉素外滲可以局部注射50～100mg氫化可的松或局部注射8．4％碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結合；對于長春堿類藥物除局部封閉以外，還可以使用磁療以緩解癥狀。12．關心體貼患者，做好心理護理，減輕患者的恐懼、不安情緒，爭取患者的配合。3．做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護能力。(二)處理認真查找原因，做好記錄和交接班，防止導管再次脫落。4．胃管脫落觀察患者有無窒息表現，是否腹脹；如病情需要，遵醫(yī)囑重新置管。(2)導管完全脫出：測量導管長度，觀察導管有無破損或斷落；評估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點，用無菌敷貼覆蓋；評估滲出液性狀、量；根據需要重新置管。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125八、壓瘡的防范與處理(一)防范1．對高?；颊哌M行壓瘡危險因素評估，采取針對性預防措施。4．對長期臥床患者，定時更換體位。防止患者身體滑動，平臥位如需抬高床頭，一般不應高于30度，半臥位時可在足底部放一堅實的木墊，并屈髖30度，長期坐椅時，適當約束。禁按摩，避免摩擦。(3)促進上皮組織修復，有條件者使用表皮