【正文】 流血，流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。（2）疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，協(xié)助醫(yī)師對患者進(jìn)行處理。（5）術(shù)后第一次小便，應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上小便，確實(shí)需要起床小便時(shí)，應(yīng)有人在床旁守護(hù)，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而跌倒。（2）病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示。（7）當(dāng)事人填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，科室及時(shí)討論、分析，針對事件引發(fā)原因進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和對患者的影響提出處理意見。（4）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。（7）加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識，提高用藥水平。（3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時(shí)識別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。（2）急性肺水腫應(yīng)急處理程序 立即停止或減免輸液→協(xié)助患者取端坐位→報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長→遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理→監(jiān)測生命體征和觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄。（3）高濃度吸入經(jīng)過30%50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。⑥患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存、雙方簽字并送檢。?對高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時(shí)對癥處理。（6）遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)。（2）合理用藥 一瓶液體中盡量避免多鐘藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時(shí)，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。（6）做好患者和家屬的安撫工作。（3）遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。（3）過敏試驗(yàn)陽性者，報(bào)告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗(yàn)陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬。6．如室內(nèi)無人，也無易燃易爆物品，不要急于開門，以免火勢擴(kuò)大、蔓延，迅速集中現(xiàn)有的滅火器材，做好充分準(zhǔn)備，打開房門，積極滅火。疏散患者時(shí)優(yōu)先疏散老、小、危重患者及離火源最近的患者，同時(shí)指揮能行走、病情穩(wěn)定的患者及時(shí)離開現(xiàn)場，醫(yī)務(wù)人員最后撤離。3．加強(qiáng)消防知識與消防器材的使用培訓(xùn)，掌握消防器材的使用方法。(二)處理1．一旦發(fā)現(xiàn)失竊，做好現(xiàn)場保護(hù)工作。(5)向患者做好解釋工作，盡量協(xié)助患者解決因停電帶來的不便。2．停電處理(1)接到停電通知后，做好停電準(zhǔn)備(如：備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等)：如有患者需使用動力電器時(shí)，應(yīng)盡快找替代方法。3．使用呼吸機(jī)的患者，呼吸機(jī)旁備簡易呼吸器。無家屬在場時(shí)，需2名醫(yī)務(wù)人員共同清理患者遺物并簽名，妥善保存。清理無關(guān)人員，減少不良影響。3．檢查患者病室內(nèi)用物，清除不安全的器具和藥物，必要時(shí)對患者給予針對性約束。3．分析走失原因，進(jìn)行相關(guān)處理。對于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時(shí)陪伴。特殊情況需外出時(shí)，必須征得主管醫(yī)師和護(hù)士長同意。4．患者出現(xiàn)神志不清，呼吸心跳停止時(shí)，應(yīng)立即實(shí)施胸外心臟按壓，氣管插管，人工呼吸，心電監(jiān)護(hù)等搶救措施，遵醫(yī)囑予搶救用藥。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作1次。2．根據(jù)病人具體情況采取相應(yīng)的搶救措施：(1)立即使患者采取頭低腳高俯臥位或右側(cè)臥位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出。3．對可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳?yīng)措施：(1)床旁備負(fù)壓吸引器等急救裝置。2．對相關(guān)患者及家屬進(jìn)行誤吸的預(yù)防教育：(1)指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤食的玩具和食物。②II度燙傷(淺II度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素沉著。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。5．安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等)導(dǎo)致電灼傷。2．及時(shí)、準(zhǔn)確評估患者情況，對患者及家屬進(jìn)行燙傷的有關(guān)預(yù)防教育，強(qiáng)化對兒童和老人的安全宣教。7．準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交接班。4．患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑迅速對患者采取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)密觀察病情變化。(二)處理1．患者突然跌倒，護(hù)士迅速趕到患者身邊，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師。4．服用鎮(zhèn)靜、安眠藥后未完全清醒的患者，不要下床活動，服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后反應(yīng)，預(yù)防跌倒。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125九、跌倒的防范與處理(一)防范1．定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。3．第1II期淺度潰瘍期(有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感)處理措施：(1)根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，必要時(shí)清創(chuàng)。局部使用減壓貼或賽膚潤及活血祛淤中藥等。護(hù)理時(shí)避免拖、拉、拽等動作。一般2～3小時(shí)更換體位1次，并記錄時(shí)間、體位及皮膚情況，按摩骨隆突處或受壓部位(因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織不主張按摩)。2．對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報(bào)表(以醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并有大小便失禁，或高度水腫，或極度消瘦可申報(bào))，護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會診。(3)導(dǎo)管斷裂：如為體外部分?jǐn)嗔?，可修?fù)導(dǎo)管或拔管。5．導(dǎo)尿管脫落觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等現(xiàn)象；評估患者膀胱充盈度，是否能自行排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。根據(jù)脫落導(dǎo)管的類別采取相應(yīng)的處理措施；1．引流管脫落立即報(bào)告醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī)師查看是否完整，如有管道斷裂在體內(nèi)，須進(jìn)一步處理；觀察傷口滲出情況，需再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)師做好相關(guān)準(zhǔn)備。4．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，治療、護(hù)理中動作輕柔，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125七、導(dǎo)管脫落的防范與處理(一)防范1．管道必須妥善固定，由置管者做好標(biāo)記，詳細(xì)記錄管道名稱、留置時(shí)間、部位、長度。11．嚴(yán)密觀察患者局部皮膚情況，如：皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛的程度等變化。9．對于小水泡，應(yīng)注意保持水泡的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸收；對于大水泡(直徑2cm)，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用5號細(xì)針頭在水泡的底緣穿刺抽吸。6．局部中藥外敷，將如意金黃散調(diào)成糊狀，敷于外滲部位，用護(hù)膚膜覆蓋于中藥之上，防止中藥水分丟失，影響治療效果。一般化療藥物局部封閉1次，強(qiáng)刺激性化療藥(如諾維苯、多柔比星等)最好局部封閉3天，每8小時(shí)1次。(二)處理1．立即停止化療藥物的輸注，報(bào)告主管醫(yī)師和護(hù)士長。5．腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)后患者，不應(yīng)選擇患肢靜脈注射；上腔靜脈壓迫綜合征患者宜選擇下肢靜脈注射。3．使用化療藥物前，先推注生理鹽水或其他無刺激性藥物，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)、液體無外漏后方可使用化療藥物。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125六、化療藥物外滲的防范與處理(一)防范1．化療前詳細(xì)了解藥物特點(diǎn)及副作用，按醫(yī)囑稀釋藥物，以免藥物濃度過高。4．妥善處理后，選擇時(shí)機(jī)與患者或家屬進(jìn)行溝通，爭取得到理解和諒解。2．發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停止液體輸入，更換輸液器。3．認(rèn)真實(shí)施藥品管理制度，按要求貯藏藥物。(2)處理遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑等。②嚴(yán)格掌握輸血量，每輸入庫存血3～5個(gè)單位，應(yīng)補(bǔ)充1個(gè)單位的新鮮血。(7)將血袋剩余血、患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗(yàn)室檢驗(yàn)。(4)遵醫(yī)囑靜脈注射碳酸氫鈉，堿化尿液。輸血后30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察受血者生命體征和病情變化。遇特殊情況暫不能輸注時(shí)，立即送回輸血科寄存(15分鐘內(nèi))，標(biāo)明寄存開始時(shí)間，忌用非貯血冰箱儲存。第二階段：黃疸、血紅蛋白尿，尿呈醬油色，同時(shí)伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺和血壓下降等。(3)呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開。)1．防范(1)正確管理血液和血制品。(5)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、輸血科等部門。2．處理(1)輕者減慢輸血速度。(3)超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。(2)對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。(3)有條件時(shí)可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。如需加壓輸液，護(hù)士不得離開患者，必須嚴(yán)密觀察，以防液體走空。(5)必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶(須每隔5～10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量)，待癥狀緩解后，止血帶逐漸解除。2．處理(1)立即停止輸液，迅速報(bào)告醫(yī)師。(5)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。(2)重者須立即停止輸液。(3)選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡量避免反復(fù)穿刺膠塞，現(xiàn)配現(xiàn)用，減少藥液中微粒的產(chǎn)生。8．6小時(shí)內(nèi)完善搶救記錄。5．發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。2．遵醫(yī)囑立即皮下注射0．1％腎上腺素lml，小兒劑量酌減。3．過敏試驗(yàn)陽性者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，報(bào)告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭／或床尾掛醒目的藥物過敏試驗(yàn)陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125二、藥物過敏性休克的防范與處理(一)防范1．用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史。如搶救無效死亡，應(yīng)待家屬到院后再送太平間。2．迅速建立靜脈通道，保證藥物有效輸入，密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。一、發(fā)生猝死的防范與處理(一)防范1．堅(jiān)守工作崗位，落實(shí)分級護(hù)理制度，按要求定時(shí)巡視病房，及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，盡快采取搶救措施。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，建立健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度，有效回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，從而為患者提供安全、有序的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。(二)處理1．發(fā)現(xiàn)患者猝死，迅速做出準(zhǔn)確判斷，立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇等急救措施，同時(shí)請旁人幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。5．搶救有效，則繼續(xù)監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步支持治療。8．搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。做過敏試驗(yàn)時(shí)配備搶救盒(腎上腺素、注射器、砂輪等)。立即協(xié)助患者平臥，保持呼吸道通暢，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長。4．緊急時(shí)指掐人中，針刺十宣、足三里、曲池等穴。7．做好患者和家屬的安撫工作。使用特殊藥物時(shí)，兩組液體之間，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。2．處理(1)輕者可減慢輸液速度，注意保暖(適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋)。(4)患者或家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存，雙方簽字并送檢。對心臟病患者、老年和兒童尤須注意。(4)遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑和抗血管藥物及洋地黃等強(qiáng)心劑等。(2)輸液時(shí)加強(qiáng)巡視，及時(shí)添加液體。(2)給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度。(四)靜脈炎(沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹，患者感到局部有燒灼樣疼痛，有時(shí)還伴有發(fā)熱等癥狀)l．防范(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(2)用中藥外敷，如意金黃散等，每日2次。(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。(4)將輸血器、剩余血連同貯血袋一并送檢。重度：發(fā)生過敏性休克。(2)中、重度過敏反應(yīng)，立即停止輸血，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑皮下注射0．1％腎上腺素0．5～1ml或靜脈滴注氫化可的松或地塞米松等抗過敏藥物。(三)溶血反應(yīng)(第一階段：出現(xiàn)頭部脹痛，面部潮紅，惡心嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛。(3)血液領(lǐng)回病房后，盡快輸注。(5)加強(qiáng)巡視，保證輸血安全。(3)雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷或中藥熱熨雙側(cè)腎區(qū)。(6)出現(xiàn)休克癥狀，進(jìn)行抗休克治療。2．出血傾向(皮膚粘膜淤斑，穿刺部位大塊淤血或手術(shù)傷口滲血)(1)防范①短時(shí)間內(nèi)輸入大量庫存血時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的意識、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有無滲血。心電圖出現(xiàn)Q—T間期延長，甚至心跳驟停)(1)防范每輸血1000ml，遵醫(yī)囑靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10 ml。2．落實(shí)執(zhí)行醫(yī)囑制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不正確的醫(yī)囑，確保醫(yī)囑執(zhí)行正確。(二)處理1．發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，立即停止藥物的使用，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。采取補(bǔ)救措施過程中，盡量不要驚動患者，避免正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。護(hù)士長按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度要求，上報(bào)護(hù)理部等職能部門。對強(qiáng)刺激性和發(fā)皰性藥物，一般采用前臂靜脈或PIcc給藥。兩種化學(xué)治療藥物之間用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道。7．注射化學(xué)治療藥物后，用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道和針頭后拔管。4．立即遵醫(yī)囑給患者做局部環(huán)形封閉。注射奧沙利鉑不宜冷敷，以免加重末梢神經(jīng)毒性反應(yīng)。8．為減輕疼痛和腫脹，可遵醫(yī)囑局部用30％～50％硫酸鎂、50％葡萄糖+維生素B12+地塞米松、蘆薈等濕敷，濕敷面積應(yīng)超過外滲部位2～3厘米，濕敷時(shí)間應(yīng)保持24小時(shí)以上。氮芥、絲裂霉素外滲可以使用5％～10％硫代硫酸鈉溶液，在滲漏的區(qū)域做皮下注射；葸環(huán)類藥物如多柔比星、柔紅霉素外滲可用二甲亞砜涂于患處，每6小時(shí)一次，共2周；柔紅霉素外滲可以局部注射50～100mg氫化可的松或局部注射8．4％碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合；對于長春堿類藥物除局部封閉以外，還可以使用磁療以緩解癥狀。12．關(guān)心體貼患者，做好心理護(hù)理，減輕患者的恐懼、不安情緒，爭取患者的配合。3．做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護(hù)能力。(二)處理認(rèn)真查找原因，做好記錄和交接班，防止導(dǎo)管再次脫落。4．胃管脫落觀察患者有無窒息表現(xiàn)，是否腹脹；如病情需要，遵醫(yī)囑重新置管。(2)導(dǎo)管完全脫出：測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無破損或斷落；評估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點(diǎn)，用無菌敷貼覆蓋；評估滲出液性狀、量；根據(jù)需要重新置管。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125八、壓瘡的防范與處理(一)防范1．對高?；颊哌M(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估，采取針對性預(yù)防措施。4．對長期臥床患者，定時(shí)更換體位。防止患者身體滑動，平臥位如需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度，半臥位時(shí)可在足底部放一堅(jiān)實(shí)的木墊，并屈髖30度，長期坐椅時(shí)，適當(dāng)約束。禁按摩，避免摩擦。(3)促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮