【正文】 和方法 （2）,第八十八頁，共一百一十頁。,病歷(b236。ngl236。)討論記錄（三）,手術(shù)前病歷討論記錄 要求：對病情較重患者或手術(shù)難度較大的 手術(shù)必須進(jìn)行(j236。nx237。ng)手術(shù)前討論 主持人資格 討論時間與地點(diǎn) 參加人員姓名、職稱或職務(wù) 記錄討論內(nèi)容要具體 由上級醫(yī)師審簽，必要時報(bào)醫(yī)務(wù)科 （1）,第八十九頁，共一百一十頁。,病歷(b236。ngl236。)討論記錄（三）,手術(shù)前病歷討論記錄 內(nèi)容：術(shù)前診斷 手術(shù)適應(yīng)癥與手術(shù)指征 病人目前情況及術(shù)前準(zhǔn)備情況 擬施手術(shù)名稱及手術(shù)方案(fāng 224。n) 麻醉方式 麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能的意外及應(yīng) 急措施以及術(shù)后并發(fā)癥的防治 （2）,第九十頁，共一百一十頁。,手術(shù)(shǒush249。)前小結(jié),要求： 一切(yīqi232。)手術(shù)必須要書寫術(shù)前小結(jié) 單立一頁 書寫內(nèi)容： 患者一般情況 術(shù)前診斷及診斷依據(jù) 手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備 擬施術(shù)式及名稱；麻醉選擇 手術(shù)注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥,第九十一頁，共一百一十頁。,志愿(zh236。yu224。n)手術(shù)協(xié)議書（一）,要求： 每例手術(shù)必須具有志愿手術(shù)協(xié)議書 制定前要進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估 態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，文件格式統(tǒng)一規(guī)范 避免使用過于專業(yè)的醫(yī)學(xué)名詞 向患者或家屬充分(chōngf232。n)解釋協(xié)議內(nèi)容 患者或家屬簽字；經(jīng)治醫(yī)師簽字,第九十二頁，共一百一十頁。,志愿(zh236。yu224。n)手術(shù)協(xié)議書（二）,內(nèi)容： 病人一般狀況及術(shù)前診斷 擬施手術(shù)(shǒush249。)名稱 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外及 手術(shù)風(fēng)險 為防范手術(shù)風(fēng)險已準(zhǔn)備采取的有關(guān)措施 患者或家屬簽字；經(jīng)治醫(yī)師簽字,第九十三頁，共一百一十頁。,手術(shù)(shǒush249。)記錄（一）,要求： 應(yīng)在手術(shù)后24小時內(nèi)完成（急癥手術(shù) 立即(l236。j237。)完成） 由術(shù)者或第一助手書寫（如系第一助手 書寫，應(yīng)由手術(shù)者審簽) 記錄詳細(xì)真實(shí)層次清楚，切忌涂改 必要時繪制簡圖作補(bǔ)充說明,第九十四頁，共一百一十頁。,手術(shù)(shǒush249。)記錄（二）,書寫內(nèi)容： 病人的術(shù)中體位 術(shù)野的皮膚消毒無菌巾（單）的鋪蓋 切口的選擇（部位、方向、長度） 組織的分層解剖、探查所見情況 所見病變情況及處理方法 病理標(biāo)本的取材及數(shù)量、病變復(fù)位情況 切口縫合方法和所用縫線的種類 留置引流物（名稱、位置、數(shù)量） 創(chuàng)口包扎方法及術(shù)中出血量 手術(shù)(shǒush249。)后診斷,第九十五頁，共一百一十頁。,術(shù)后病程(b236。ngch233。ng)記錄,要求： 書寫及時 術(shù)后前三天每日要有病程記錄 內(nèi)容： 簡述手術(shù)過程，術(shù)中出血與輸液情況 手術(shù)結(jié)束時病人的生命體征情況 術(shù)后醫(yī)囑(yīzhǔ)，上級查房及執(zhí)行情況 術(shù)后注意事項(xiàng),第九十六頁，共一百一十頁。,告知義務(wù)與知情(zhī q237。ng)同意,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有三種意識： 法律意識(fǎ lǜ y236。 sh237。) 權(quán)利意識 自我保護(hù)意識,第九十七頁，共一百一十頁。,住院患者(hu224。nzhě)授權(quán)委托書,要求： 必須尊重(zūnzh242。ng)患者本人意愿，同意被委托人代其行使 知情權(quán)與同意權(quán) 內(nèi)容： 一般情況 診斷及病人目前情況 被委托人姓名及其與患者的關(guān)系 委托人簽名、被委托人簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名,第九十八頁，共一百一十頁。,病危(b236。nɡ wēi)通知,要求： 病人突然病情變化或惡化(232。 hu224。)要及時通知患者家屬 要有家屬及醫(yī)師簽字 內(nèi)容： 病情變化或惡化的時間 目前的初步診斷及搶救處理措施 可能的預(yù)后,第九十九頁，共一百一十頁。,輸血(shū xu232。)同意書（一）,輸血(shū xu232。)包括：全血 血漿 紅細(xì)胞混懸液 血小板 血液制品 輸血風(fēng)險：輸血不良反應(yīng) 輸血感染傳染病,第一百頁，共一百一十頁。,輸血(shū xu232。)同意書（二）,要求：在準(zhǔn)備給病人輸血治療（手術(shù)患者術(shù) 前備血）前，醫(yī)師與患者或家屬簽定 輸血同意書 輸血前九項(xiàng)檢查齊全，一般情況(q237。ngku224。ng)準(zhǔn)確 患者或家屬簽名；談話醫(yī)師簽名,第一百零一頁，共一百一十頁。,輸血(shū xu232。)同意書（二）,內(nèi)容： 一般(yībān)情況填寫齊全 說明患者輸血（血液制品）的必要性 與臨床意義，輸血目的明確，輸血成 分清楚 臨床診斷具體 詳細(xì)介紹可能發(fā)生的主要情況,第一百零二頁，共一百一十頁。,特殊檢查（治療(zh236。li225。o)）知情同意書（一）,范圍： 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查與治療 由于(y243。uy)患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查與治療 臨床實(shí)驗(yàn)性檢查與治療 收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療,第一百零三頁，共一百一十頁。,特殊檢查(jiǎnch225。)（治療）知情同意書（二）,要求： 在上述情況下進(jìn)行的檢查（包括所有的有創(chuàng)操作）和治療前，經(jīng)治醫(yī)師（最好是操作醫(yī)師）都要明確告知患者或家屬，征得其同意(t243。ngy236。)與認(rèn)可,第一百零四頁，共一百一十頁。,特殊檢查（治療(zh236。li225。o)）知情同意書（三）,內(nèi)容： 一般情況項(xiàng)目(xi224。ngm249。)要填寫齊全 特殊檢查或治療的具體名稱及基本操作過程 患者做該檢查的必要性及優(yōu)、缺點(diǎn) 可能的醫(yī)療風(fēng)險與不良后果 患者或家屬簽名；談話醫(yī)師簽名,第一百零五頁，共一百一十頁。,病史(b236。nɡ shǐ)繕寫,（一）病史(b236。nɡ shǐ)的重要性 （二）怎樣采集病史 （三）完整病史內(nèi)容 （四）關(guān)于病程演進(jìn)的記錄 （五）門診病史、急診病史,第一百零六頁，共一百一十頁。,門診病歷(b236。ngl236。)主要內(nèi)容,主訴：主要癥狀及持續(xù)時間 病史：突出現(xiàn)病史、簡述過去史、個人史、家族史 體檢：一般情況、重點(diǎn)紀(jì)錄(j236。 l249。)陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征 診斷 處理：處方、主要化驗(yàn)等 簽名,第一百零七頁，共一百一十頁。,急診病史(b236。nɡ shǐ)的注意點(diǎn),就診(ji249。 zhěn)時間、科室、搶救時間、經(jīng)過、參加者危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況 主訴：主要發(fā)病經(jīng)過要闡明 體檢：陽性體征及重要的陰性體征體征，血壓、心率、呼吸不可遺漏 盡可能闡明診斷或尚待證實(shí)的診斷 涉及幾個科室時：要記錄會診時間、意見與會診者 危重病例要邊問、邊查、邊搶救、邊記錄 簽名,第一百零八頁，共一百一十頁。,謝謝(xi232。 xie)！,第一百零九頁，共一百一十頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),病史繕寫。病史對病人，對醫(yī)學(xué)事業(yè)均具有重要意義。部位和放射部位、藥物治療反應(yīng)，發(fā)作誘因。便后滴血、里急后重。出血(chū xiě)伴有的癥狀、出血(chū xiě)次數(shù)。稀有病、特殊病 ◆主觀想象與客觀實(shí)際。診療計(jì)劃不具體或診療計(jì)劃以外內(nèi)容。操作名稱、操作時間。由術(shù)者或第一助手書寫（如系第一助手。體檢：一般情況、重點(diǎn)紀(jì)錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。謝謝,第一百一十頁，共一百一