【正文】 日期 （急診時(shí)刻）發(fā)病或受傷后 天 小時(shí)記錄 13.急門診擬入院臆斷（照抄） 14.填寫(xiě)病歷醫(yī)師(yīshī)簽名,第二十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。n)最明顯、最主要的一個(gè)或數(shù)個(gè)癥狀或體征，它的主要性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。)多：按時(shí)間先后列出 要求：簡(jiǎn)明、精煉，20字,第二十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。ir224。oji224。,完整(w225。nzhěng)病史現(xiàn)病史,腹痛： 1.腹痛的發(fā)作：急性、慢性；突然、急驟、逐漸、隱約發(fā)作 2.腹痛的部位(b249。nzhěng)病史現(xiàn)病史,發(fā)熱： 1.發(fā)熱程度：低熱、中等度發(fā)熱、高熱 2.熱型：間歇熱、弛張熱、不規(guī)則發(fā)熱、稽留熱、周期熱 3.體溫的升高(shēnɡ ɡāo)與下降的形式：驟升、緩升；驟退、緩?fù)?4.伴隨癥狀：寒戰(zhàn)、出血、溶血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛、各系統(tǒng)癥狀,第三十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。i)疾病的原因或病理基礎(chǔ)，也即過(guò)去的這個(gè)疾病與現(xiàn)在(xi224。)史 4.有無(wú)藥物等過(guò)敏史 5.曾接受過(guò)何種預(yù)防接種,完整(w225。i shi)發(fā)作性 胸痛：部位、性質(zhì)、程度與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系 其他伴有癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重減輕、食欲減退等 了解職業(yè)、吸煙情況、家族及接觸史、寄生蟲(chóng)病,第三十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。)，誘因 紫紺 浮腫：發(fā)生部位、時(shí)間、程度、是否凹陷性、尿量多少 眩暈、昏厥、抽搐,第三十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,完整病史(b236。nɡ shǐ)—既往史,第三十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,泌尿系統(tǒng)： 全身(qu225。nzhěng)病史—既往史,造血系統(tǒng)： 貧血癥狀 出血癥狀：皮膚粘膜(zhān m243。)史、有否應(yīng)用抑制骨髓的藥物、家屬有無(wú)出血史、有無(wú)長(zhǎng)期胃腸道功能障礙、胃手術(shù)史、有無(wú)寄生蟲(chóng)病,第四十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,完整(w225。,完整(w225。,完整(w225。nɡ shǐ)—個(gè)人生活史,◆生活習(xí)慣：個(gè)人嗜好，尤其煙、酒，程度和時(shí)間； ◆冶游史：婚外性生活？有無(wú)下疳、淋病、梅毒史等 ◆家庭情況：人口、經(jīng)濟(jì)(jīngj236。i ren)身體健康情況，曾患何病，若已病故記錄死亡年齡及死亡原因 ◆子女人數(shù)及健康情況，若已病 故記錄死亡年齡及死亡原因,第四十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,第四十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。)格式,第五十頁(yè)，共一百一十頁(yè)。x237。nzhěng)病史—家族史,◆詢問(wèn)雙親、兄弟姐妹和子女的健康情況(q237。,實(shí)驗(yàn)室及器械(q236。)與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期 如系在其它醫(yī)院所做的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期,第五十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,完整病史—診斷(zhěndu224。,完整(w225。nɡ shǐ)繕寫(xiě),（一）病史(b236。ng)的說(shuō)明與觀察，輸血、輸血漿、輸液成分及原因、結(jié)果與反應(yīng)(fǎny236。o)問(wèn)題 出院小結(jié),怎樣(zěny224。n)期間常用醫(yī)療文件,入院紀(jì)錄 再次住院病歷(b236。) 轉(zhuǎn)出/入紀(jì)錄 病例討論紀(jì)錄 出（轉(zhuǎn)）院紀(jì)錄 死亡紀(jì)錄 手術(shù)前小結(jié) 手術(shù)紀(jì)錄 手術(shù)后病程紀(jì)錄,第六十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。n ch233。n)病歷（紀(jì)錄）,實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 舊病復(fù)發(fā)： 過(guò)去病歷(b236。 l249。ngl236。ngch233。)病程記錄（一）,書(shū)寫(xiě)原則(yu225。)病程記錄（二）,書(shū)寫(xiě)目的： 對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)理論、臨床物理診斷 的基本功訓(xùn)練 對(duì)住院醫(yī)師獨(dú)立思考，綜合分析(fēnxī)病歷 能力的鍛煉 提高臨床醫(yī)師的診斷治療水平,第六十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。)： 單立一頁(yè) 一般情況 病例特點(diǎn)（包括病史、查體及輔助檢查） 擬診討論（包括診斷與鑒別診斷） 診療計(jì)劃（包括下一步檢查及治療）,第六十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)。hu224。,病程(b236。ngch233。ngch233。,第七十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。 臨終記錄：病情惡化時(shí)間和生命體征變化 搶救經(jīng)過(guò)及搶救持續(xù)時(shí)間 宣布的死亡時(shí)間及死亡原因 參加搶救人員。ng)記錄（五）,有創(chuàng)操作記錄 操作名稱、操作時(shí)間 病人體位 操作部位的選擇 消毒方式及范圍 麻醉藥物(y224。n)紀(jì)錄,經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師審簽 內(nèi)容： 一般情況、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù) 入院時(shí)情況：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助(fǔzh249。,死亡(sǐw225。ngku224。,死亡(sǐw225。,會(huì)診(hu236。 zhěn)記錄（二）,會(huì)診意見(jiàn)（會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)） 會(huì)診時(shí)間 在已知病史的基礎(chǔ)上有無(wú)新的病史及體征 查體及輔助檢查 印象(y236。n)記錄（一）,疑難病歷討論 要求：對(duì)時(shí)間范圍內(nèi)診斷困難、治療效果 不好及復(fù)雜(f249。n)記錄（一）,疑難病歷討論 討論時(shí)間 討論地點(diǎn) 參加人 討論內(nèi)容（詳細(xì)記錄每個(gè)人的討論發(fā)言 不能只記錄綜合(zōngh233。n) 要求；每一例死亡病例均要在進(jìn)行討論 并記錄 討論時(shí)間與地點(diǎn) 主持人資格 參加討論人員姓名、職稱或職務(wù) 討論內(nèi)容不能只記錄綜合意見(jiàn) 總結(jié) （1）,第八十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。 fǒu)清楚 死亡原因及搶救措施的分析 診治搶救過(guò)程中的突出事例 國(guó)內(nèi)外對(duì)本病在診治上的先進(jìn)成果 和方法 （2）,第八十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)。nx237。)討論記錄（三）,手術(shù)前病歷討論記錄 內(nèi)容：術(shù)前診斷 手術(shù)適應(yīng)癥與手術(shù)指征 病人目前情況及術(shù)前準(zhǔn)備情況 擬施手術(shù)名稱及手術(shù)方案(fāng 224。)手術(shù)必須要書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié) 單立一頁(yè) 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 患者一般情況 術(shù)前診斷及診斷依據(jù) 手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備 擬施術(shù)式及名稱；麻醉選擇 手術(shù)注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥,第九十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。n)解釋協(xié)議內(nèi)容 患者或家屬簽字；經(jīng)治醫(yī)師簽字,第九十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)。)名稱 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外及 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 為防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已準(zhǔn)備采取的有關(guān)措施 患者或家屬簽字；經(jīng)治醫(yī)師簽字,第九十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)。)完成） 由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)（如系第一助手 書(shū)寫(xiě)，應(yīng)由手術(shù)者審簽) 記錄詳細(xì)真實(shí)層次清楚，切忌涂改 必要時(shí)繪制簡(jiǎn)圖作補(bǔ)充說(shuō)明,第九十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,術(shù)后病程(b236。ng)同意,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有三種意識(shí)： 法律意識(shí)(fǎ lǜ y236。nzhě)授權(quán)委托書(shū),要求： 必須尊重(zūnzh242。 hu224。)包括：全血 血漿 紅細(xì)胞混懸液 血小板 血液制品 輸血風(fēng)險(xiǎn)：輸血不良反應(yīng) 輸血感染傳染病,第一百頁(yè)，共一百一十頁(yè)。ng)準(zhǔn)確 患者或家屬簽名；談話醫(yī)師簽名,第一百零一頁(yè)，共一百一十頁(yè)。li225。,特殊檢查(jiǎnch225。,特殊檢查（治療(zh236。)要填寫(xiě)齊全 特殊檢查或治療的具體名稱及基本操作過(guò)程 患者做該檢查的必要性及優(yōu)、缺點(diǎn) 可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與不良后果 患者或家屬簽名；談話醫(yī)師簽名,第一百零五頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,門診病歷(b236。)陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征 診斷 處理：處方、主要化驗(yàn)等 簽名,第一百零七頁(yè)，共一百一十頁(yè)。,謝謝(xi232。ng)總結(jié),病史繕寫(xiě)。出血(chū xiě)伴有的癥狀、出血(chū xiě)次數(shù)。由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)（如系第