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正文內(nèi)容

醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫常規(guī)-資料下載頁

2024-11-09 17:10本頁面
  

【正文】 像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況:(1)正?;蛭匆姰惓?;(2)病變肯定,性質(zhì)肯定;(3)病變肯定,性質(zhì)不肯定,這種結(jié)論又可分以下二種情況:(a)以某一疾病為主但不典型,應(yīng)說明不典型的理由。(b)病變表現(xiàn)無特征性,可有多種可能性,依次說明每種可能性,符合診斷面與不符合的另一面。(4)可疑病變,所見表現(xiàn)不能肯定為病變,可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。(5)需要病員回來補充檢查,如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等. 5. 醫(yī)師簽名:簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人,如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī) 師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師,則他或她可在“書寫報告”項下簽名,而另有職 稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。第二章 普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范一、胸部X線報告胸廓:對稱、畸形、骨骼情況。肺野:肺內(nèi)血管紋理,肺內(nèi)有無病灶,如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門:正常、增大,有無腫塊等??v隔:氣管是否正中,縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。橫隔:位置、形態(tài)有無改變,肋隔角與心膈角情況。心臟:外形有無異常變化,心胸比率,各房室情況。二、心臟平片X線診斷報告攝片位置:后前位、右前斜位、左前斜位,左側(cè)位。胸廓:縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。肺部:重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化,有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn).心臟:心外形增大的類型,肺動脈段外形變化,各房室增大的情況,食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告平片:(1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。(2)全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。(3)腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。(4)脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。(5)腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。排泄性尿路造影(IVP)(1)兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。(2)使用對比劑名稱、劑量、濃度。(3)兩腎功能顯影情況:正常、延遲、不顯影。對腎功能差者,造影需延時45’-60’或更長時間攝片觀察。(4)兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。(5)膀胱充盈情況。(6)兩側(cè)輸尿管顯示情況。(7)腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。逆行腎盂造影(RCP)(l)兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。(2)使用造影劑的名稱、濃度、劑量。(3)兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。(4)腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。膀胱造影(1)造影劑名稱、濃度、劑量。(2)膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大??;病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小,邊界與鄰近臟器的關(guān)系。(3)若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度,邊緣與周圍情況。(4)男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。(5)有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報告頭顱平片X線診斷報告(1)頭顱大小與形態(tài)。(2)顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。(3)顱縫與囪門有無異常。(4)腦回壓跡有無增多、增深。(5)顱板血管壓跡有無異常。(6)蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。(7)顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化,其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。(8)頭顱軟組織情況。副鼻竇X線診斷報告(l)各組竇腔發(fā)育情況。(2)各竇腔大小、形態(tài)、否度有無異常,扣腆有無增1學(xué),有否液平。(3)鼻腔與眼眶消況。(4)如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述清理變化情況。乳突X線診斷報告(1)乳突類型(氣化型、板障型、硬化型),氣房大小及密度。(2)鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。(3)鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。(4)內(nèi)外耳道情況。(5)周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。眼眶X線診斷報告(1)眶窩大小與形態(tài)。(2)眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。(3)眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。(4)眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。(5)周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況?!毕骂M骨X線診斷報告(1)下頷骨骨質(zhì)有無異常情況,如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。(2)牙槽有無病變情況。(3)軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告(1)骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。(2)骨折斷端移位情況,對位對線情況。(3)軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。(4)骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞,或其它骨質(zhì)改變。關(guān)節(jié)病變X線診斷報告(1)關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位:干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。(2)骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常:如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。(3)關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。四肢長骨病變X線診斷報告(1)病變發(fā)生部位及累及范圍。(2)四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述。(3)軟組織變化情況。(4)如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式(膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞)與病變與正常骨組織分界線情況。脊柱病變X線診斷報告(1)脊柱曲度變化情況。(2)病椎的部位,數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述。(3)椎間隙改變情況。(4)軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報告立位片:胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。臥位片:(1)膈肌位置,肝臟、脾臟、腎臟的輪廓,位置、形態(tài)及大小。(2)腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。(3)何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何?有無腫塊或高密度結(jié)石影。(4)脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報告食道造影診斷報告(1)胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。(2)食道鋇劑通過各段充盈情況,有無受阻缺損或狹窄。(3)食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。(4)經(jīng)過賁門鋇流情況,有無受阻,局部有無腫塊,有無受壓、移位情況。(5)胃底部鋇劑充盈情況,膈胃間距離如何。上胃腸造影診斷報告(1)腹部常規(guī)透視情況。(2)食道有無異常。(3)胃部:類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。(4)胃壁柔軟度、移動度、排空程度。(5)胃雙重對比相,胃小區(qū)顯示情況有無異常。;(6)十二指腸各部形態(tài),功能變化。(7)如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置,走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。結(jié)腸造影診斷報告(1)腹部常規(guī)透視情況。(2)導(dǎo)管插入順利與否。(3)結(jié)腸各段充盈顯示情況,有無受阻,位置,結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。(4)氣鋇雙重相:粘膜情況,有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。第三章CT與MAI診斷報告書寫規(guī)范CT與MRI各項檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多,近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用,其增強前后要觀察的層面達(dá)幾百層,如果同一層面采用不同窗位進行觀察,其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項檢查,新開展使用的掃描序列也比前明顯增多,加以三維成像觀察與增強前后的觀察,其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此,書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容,作所有陰性或陽性的敘述。這一觀點我們已在第一章診斷報告書寫常規(guī)中提及。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位CT或MRI診斷報告書寫規(guī)范作一描述(報告中提及的內(nèi)容與范圍),供工作中參考。一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告顱腦:(1)顱骨骨質(zhì)情況。(2)腦溝、腦池情況。(3)腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。(4)腦室大小、形態(tài),位置與移位情況。(5)中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變 化等情況。眼眶:(1)眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu):眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁(2)眶裂與視神經(jīng)管。(3)眼球:大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。(4)視神經(jīng)情況。(5)眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。(6)如有增強片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈請況。(7)眶周村具竇與顱內(nèi)情況。耳與頸骨:(1)外耳道情況。(2)中耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨 鏈等情況。(3)內(nèi)耳:包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。(4)鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。(5)頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。鼻與副鼻竇(1)鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu),鼻中隔、鼻甲情況。(2)各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。(3)鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。(4)鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶,上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報告鼻咽部:(1)鼻咽腔:腭帆,鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。(2)咽旁間隙情況,咽鼓管隆突情況。(3)咽后間隙情況。(4)咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。(5)鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。喉部:(1)聲門上區(qū):會厭、杓會厭皺襞,假聲帶等情況。(2)聲門區(qū):真聲帶,喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。(3)聲門下區(qū)情況。(4)甲狀腺與甲狀旁腺情況。(5)舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。(6)喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。頸部:(1)臟器區(qū)情況:甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常.(2)兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況:有無占位灶。(3)頸后區(qū)情況:有無占位腫塊情況。涎腺:(1)腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況,有無占位情況。(2)頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常,增強后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告氣管:主氣管及其各分支情況。肺門:肺門結(jié)構(gòu),血管與淋巴管情況。肺野:肺葉、肺段、肺小葉情況,發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點描述。胸膜:壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。縱隔:大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。胸壁:骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。橫膈情況四、心臟CT或MRI診斷報告心?。汉穸取⒚芏然蛐盘栍袩o異常情況。心內(nèi)膜情況。心房:大小、形態(tài)有無異常情況。心室:大小、形態(tài)、肌小梁等情況。心瓣膜情況。心包情況。肺動脈主干與肺靜脈主干情況。冠狀動脈情況。心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報告肝臟、膽囊:(1)肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。(2)肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。(3)肝內(nèi)動靜脈(包括門脈)主干與分支情況。(4)肝臟增強前后密度或信號變化情況,特別注意增強后各期 掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。(5)膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。(6)腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。胰腺:(1)胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。(2)總膽管下端與胰管情況。(3)胰腺增強前、后密度或信號變化措況。(4)胰周有無異常情況。(5)掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結(jié)情況。(6)周圍臟器情況。脾臟:(1)脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情況。(2)增強前、后密度或信號變化情況。(3)脾門與脾周圍結(jié)構(gòu)情況。腎臟與腎上腺:(1)腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。(2)腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。(3)增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。(4)腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。(5)腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。六、盆腔CT或MRI診斷報告男性盆腔:(1)膀胱:包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。(2)精囊情況。(3)前列腺情況。(4)直腸情況。(5)盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、”(6)盆腔內(nèi)其它組織情況。(7)盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。女性盆腔:(1)膀胱情況。(2)子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。(3)宮頸、陰道情況。(4)直腸情況。(5)盆腔各臟器間脂肪間隙情況。(6)盆腔內(nèi)其它組織情況。(7)盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告:l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu),密度或信號有無異常情況。各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況:有無占位灶。脊膜情況。脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。椎管內(nèi)如有占位灶,增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告:1.骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況,關(guān)節(jié)腔情況。關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。軟組織情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤 周圍結(jié)構(gòu)情況,增強前后密度或信號變化情況。第四章 DSA診斷報告書寫規(guī)范DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。一、心臟大血管DSA診斷報告:造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。各房室大小、形態(tài)有無異常情況。各房室及主、肺動脈及分支(包括瓣膜)的充盈情況,有無異常表現(xiàn)。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告:按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布,形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。三、腦血管DSA診斷報告頸動脈造影:(1)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段(C15)及其分支(眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡(luò)膜動脈)充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。(2)大腦前動脈及各分支(包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支)充盈管徑粗細(xì),位置與形態(tài)情況。(3)大腦中動脈及各分支(包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈)顯示充盈,管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。(4)無異常血管,有無靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。(5)有無動脈瘤或動靜脈畸形。(6)深部
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