【正文】 （3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態(tài)情況。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。五、腹部CT或MRI診斷報告肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關調(diào)。心內(nèi)膜情況。有無占位灶。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。二、頸部CT或MRI診斷報告鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨 鏈等情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變 化等情況。因此，書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容，作所有陰性或陽性的敘述。（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。六、急腹癥平片X線診斷報告立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。四肢長骨病變X線診斷報告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。（3）軟組織情況。（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。副鼻竇X線診斷報告（l）各組竇腔發(fā)育情況。（3）顱縫與囪門有無異常。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告平片：（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。報告書寫者 必須根據(jù)醫(yī)學影像學表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學影像學診斷的一些表現(xiàn)。當然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學影像學表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈 無異常”一句，同時在“醫(yī)學影像學診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范?；螂m無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應的編號。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學影像學質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要 走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。術后建議給予護胃、護肝、水化、利尿、抗感染治療、觀察傷口滲血情況。科室員工獎金基本按個人月工作量分配，勞動價值比向醫(yī)療責任大、知識難度高、工作強度大的崗位傾斜；每月拿出一部分作為浮動獎勵基金，對能者進行特別獎勵，建立榜樣效應。放射科必須先做好自己，才能得到醫(yī)院領導的重視和別的科室的尊重。膝關節(jié)股骨內(nèi)外踝及脛骨平臺、髕骨形態(tài)、信號無明顯異常，內(nèi)外側(cè)半月板形態(tài)及信號無異常, 前后交叉韌帶之走行及信號未見異常, 內(nèi)外側(cè)副韌帶信號無異常,關節(jié)腔內(nèi)未見積液信號。磁共振膽、胰管水成像肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管大小、形態(tài)無異常，各級膽管分支自然，其內(nèi)信號無特殊，膽囊體積不大，形態(tài)正常，膽囊內(nèi)信號均勻，所見胰管大小、形態(tài)無異常發(fā)現(xiàn)。上腹部各實質(zhì)器官未見異常信號。上腹部各實質(zhì)器官大小、形態(tài)、輪廓無異常。雙側(cè)胸腔內(nèi)未見積液改變。意見：L1椎體壓縮爆裂性骨折 伴局部椎管狹窄，硬脊膜囊受壓。黃韌帶未見肥厚及鈣化。椎管內(nèi)未見異常密度改變?；チ鲇抑邢赂共恳娨荒覍嵭阅[塊影，*，上緣達臍水平以上2cm，下緣與子宮闊韌帶相連續(xù)；腫塊內(nèi)密度絕對不均勻，分隔狀，CT值138~963HU不等，可見脂肪、鈣化 17 及實體組織成份；腫塊周壁尚光整，與周圍組織分界尚清；盲腸和升結(jié)腸向后上方推移，右下腹組小腸向中線方向推移。雙腎及輸尿管兩腎輪廓清楚、平滑，腎實質(zhì)密度均勻，腎盂、腎盞未見擴大及積水，內(nèi)未見明顯結(jié)石；中上段輸尿管未見明顯擴張，未見積水；腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無腫脹。意見：急性胰腺炎，腹膜后間隙積液，雙側(cè)胸腔積液胰頭癌肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽囊明顯擴大，膽囊內(nèi)未見結(jié)石影。腹膜后大血管未見異常。意見：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。雙腎及腎上腺未見異常。意見：肝右葉前下段血管瘤。意見：肝硬化，脾腫大肝血管瘤肝右葉前下段可見一約3*4cm大小，形態(tài)不規(guī)則的占位性病變。意見：脂肪肝肝硬化肝臟體積縮小, 左右葉比例失調(diào),左葉增大，外形輪廓凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀；肝實質(zhì)密度欠勻平掃時CT值60HU左右，增強后平衡期CT值90HU左右，比脾臟略低（119HU）。上腹部脂肪肝肝臟大小正常, 各葉比例在正常范圍內(nèi), 外形輪廓規(guī)整，肝實質(zhì)密度偏低，低于相同層面脾臟密度，肝血管紋理清晰，CT值00HU；注射造影劑后實質(zhì)強化欠明顯。右肺門、氣管隆突下、主肺動脈窗、氣管前腔靜脈后均見腫大淋巴結(jié)，部分相互融合。肺動脈未見增粗。兩肺實質(zhì)呈彌漫性毛玻璃樣密度影，以雙側(cè)肺門區(qū)為著，肺紋理隱約可見。意見：右側(cè)甲狀腺占位性病變甲狀腺腺瘤。皮層下動脈硬化腦病雙側(cè)腦室前后角旁及半卵圓區(qū)腦白質(zhì)見斑片狀稍低密度影，邊緣不清。增強后雙側(cè)腎、腎上腺未見異常強化灶。盆腔內(nèi)脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結(jié)。脾不大，質(zhì)均勻。意見：胸部CT掃描未見異常。鼻咽鼻竇部CT掃描（橫斷面）平掃顯示鼻咽頂后壁無增厚，表面光滑，兩側(cè)壁軟組織對稱，咽隱窩及咽鼓管開口無變窄，咽旁間隙清晰。意見：左股骨下端骨肉瘤慢性副鼻竇炎左右上頜竇、篩竇、額竇發(fā)育良好，各竇腔密度增高，均勻；竇壁未見骨質(zhì)破壞；鼻甲肥大，鼻中隔歪曲；眼眶無異常。喉及食道鋇劑通過全程順利，食道壁光整、柔軟，擴張度良好，中下段粘膜增粗，未見破壞、中斷，未見充盈缺損或龕影；賁門開放欠自然，可見一時性痙攣及逆流現(xiàn)象，局部無受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。心影、縱隔大血管未見異常。異常X線報告示范右肺上葉前段肺癌（周圍型）右肺上葉前段見一圓形腫塊影，表面凹凸不平，有分葉及細長毛刺，外緣呈毛刷狀與前胸膜相連，內(nèi)緣與肺門血管相續(xù)。膽道Ｔ形管造影經(jīng)Ｔ管往膽道內(nèi)注入適量20%泛影葡胺，見膽總管、左右肝管及肝內(nèi)膽管顯影良好，未見擴張積水或充盈缺損；造影劑經(jīng)膽總管順利進入十二指腸。余未見異常。（余各骨關節(jié)的Ｘ線報告格式與此大致相同）頭顱正側(cè)位頭顱各骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常改變，未見骨折Ｘ線征；腦血管壓跡清晰，顱縫無增寬。意見：心肺膈未見異常。（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態(tài)情況。（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態(tài)情況。對比劑名稱、濃度及劑量。椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。五、腹部CT或MRI診斷報告肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關調(diào)。心內(nèi)膜情況。三、胸部CT或MRI診斷報告氣管：主氣管及其各分支情況。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（2）眶裂與視神經(jīng)管。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位CT或MRI診斷報告書寫中應描述的范圍及應提及的內(nèi)容作初步規(guī)范，供工作中參考。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。臥位片：（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。四肢長骨病變X線診斷報告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。（3）軟組織情況。（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。副鼻竇X線診斷報告（l）各組竇腔發(fā)育情況。（3）顱縫與囪門有無異常。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。（3）肺門：正常、增大，有無腫塊等。一般分為以下5種情況：（1）正?；蛭匆姰惓?；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。對于后一種情況應在“醫(yī)學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義?，F(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。這是因為放射科的技術部門或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。影像學診斷及建議。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”項下述及?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術可能不一致，這些情況應在“檢查方法”一項中有所說明。患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。一般資料： 各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設備的醫(yī)學影像學科具體情況設計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關的醫(yī)學團體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質(zhì)量。檢查名稱與檢查方法或技術。報告書寫者應逐一填寫。檢查名稱與檢查方法或技術。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可，否則應對“檢查方法”或技術作一交代。（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學影像學診斷：為整個醫(yī)學影像這一檢查的結(jié)論。5． 醫(yī)師簽名： 簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學影像學質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。根據(jù)當前的情況我們認為在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”項目中應包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。（3）討論：對于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報告書一般無需“討論”。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。（4）縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。（4）腦回壓跡有無增多、增深。（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平。眼眶X線診斷報告（1）眶窩大小與形態(tài)。五、骨與關節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告骨與關節(jié)外傷X線診斷報告（1）骨折或關節(jié)脫位部位與名稱。（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述（3）軟組織變化情況。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。上胃腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。結(jié)腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告顱腦：（1）顱骨骨質(zhì)情況。（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（3）咽后間隙情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無異常情況。肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。心房：大小、形態(tài)有無異常情況。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。（4）胰周有無異常情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。八、四肢關節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告： 1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態(tài)情況。（4）小腦后下動脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。頸椎（胸、腰、骶尾椎）正側(cè)斜位頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理彎曲度存在，椎體順列正常；各頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎體、附件骨質(zhì)未見異常；各椎間隙形態(tài)、寬度未見異常；各椎間孔大小、形態(tài)未見異常。蝶鞍大小形態(tài)未見異常。意見；結(jié)腸氣鋇灌腸雙重對比造影檢查未見明顯器質(zhì)性病變。膽囊未見顯影，為膽囊切除后改變。右側(cè)肺門結(jié)構(gòu)不清；左肺門正常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見：返流性食道炎食道癌胸部透視：兩肺、心、膈未見異常，胃泡大小如常，食道內(nèi)未見食物滯留影。正常CT報告書寫示范頭顱CT掃描平掃顯示顱內(nèi)各層未見異常密度灶，腦室系統(tǒng)大小﹑形態(tài)如常，腦溝﹑裂不寬，腦中線結(jié)構(gòu)居中。雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇充氣良好，粘膜無增厚。腰椎（頸椎、胸椎）椎間盤CT掃描平掃各層顯示L3/4L5/S1椎間盤未見脫出或膨出征象，硬膜囊及兩側(cè)神經(jīng)根未見受 13 壓，硬膜囊前脂肪間隙存在。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。意見：盆腔 CT掃描未見異常。意見：雙側(cè)腎、腎上腺CT掃描未見異常。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見小低密度影，各腦