【正文】 椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。膀胱造影（1）造影劑名稱(chēng)、濃度、劑量。（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應(yīng)說(shuō)明病變范圍大 小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周?chē)闆r。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。3（5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告頭顱平片X線診斷報(bào)告（1）頭顱大小與形態(tài)。（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（3）顱縫與囪門(mén)有無(wú)異常。（4）腦回壓跡有無(wú)增多、增深。（5）顱板血管壓跡有無(wú)異常。（6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無(wú)異常。（7）顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。（8）頭顱軟組織情況。副鼻竇X線診斷報(bào)告（l）各組竇腔發(fā)育情況。（2）各竇腔大小、形態(tài)、密度有無(wú)異常，黏膜有無(wú)增厚，有否液平。（3）鼻腔與眼眶情況。（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。乳突X線診斷報(bào)告（1）乳突類(lèi)型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（4）內(nèi)外耳道情況。（5）周?chē)M織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。眼眶X線診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（5）周?chē)北歉]與顱內(nèi)情況。下頜骨X線診斷報(bào)告（1）下頷骨骨質(zhì)有無(wú)異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（2）牙槽有無(wú)病變情況。（3）軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱(chēng)。（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。（3）軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。四肢長(zhǎng)骨病變X線診斷報(bào)告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述（3）軟組織變化情況。（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。脊柱病變X線診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（3）椎間隙改變情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報(bào)告立位片：胃腸腔有無(wú)擴(kuò)張、積氣、積液或液平面以及隔下有無(wú)游離氣體。臥位片：（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無(wú)異常。七、消化道造影X線診斷報(bào)告食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。（2）食道鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。（4）經(jīng)過(guò)賁門(mén)鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。上胃腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）食道有無(wú)異常。（3）胃部：類(lèi)型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無(wú)異常。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。結(jié)腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。CT與MRI診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。又如MRI的各項(xiàng)檢查，新開(kāi)展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書(shū)寫(xiě)報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒(méi)有必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陰性或陽(yáng)性的敘述。以下就我們?cè)谌粘９ぷ髦谐Ｓ萌碇饕到y(tǒng)部位CT或MRI診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中應(yīng)描述的范圍及應(yīng)提及的內(nèi)容作初步規(guī)范，供工作中參考。一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告顱腦：（1）顱骨骨質(zhì)情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點(diǎn)描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化等情況。眼眶：（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（2）眶裂與視神經(jīng)管。（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。（4）視神經(jīng)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈‘請(qǐng)況。（7）眶周?chē)歉]竇與顱內(nèi)情況。耳與頸骨：（1）外耳道情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽(tīng)骨鏈等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周?chē)鷧^(qū)域骨質(zhì)情況。鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。（4）鼻后孔及周?chē)Y(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報(bào)告鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。6（5）鼻咽部周?chē)琴|(zhì)結(jié)構(gòu)情況。喉部：（1）聲門(mén)上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。（2）聲門(mén)區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）聲門(mén)下區(qū)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結(jié)構(gòu)及頸部其它結(jié)構(gòu)有無(wú)異常情況。頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無(wú)占位灶。（3）頸后區(qū)情況：有無(wú)占位腫塊情況。涎腺：（1）腮腺大小。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況，有無(wú)占位情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無(wú)異常，增強(qiáng)后情況。有無(wú)占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告氣管：主氣管及其各分支情況。肺門(mén)：肺門(mén)結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況?？v隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告心?。汉穸取⒚芏然蛐盘?hào)有無(wú)異常情況。心內(nèi)膜情況。心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。心瓣膜情況。心包情況。肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。冠狀動(dòng)脈情況。心臟內(nèi)血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報(bào)告肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無(wú)關(guān)調(diào)。（2）肝門(mén)結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。（3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門(mén)脈）主干與分支情況。（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。（6）腹腔內(nèi)及周?chē)K器情況。胰腺：7（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（3）胰腺增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化措況。（4）胰周有無(wú)異常情況。（5）掃描區(qū)域內(nèi)動(dòng)、靜脈、淋巴結(jié)情況。（6）周?chē)K器情況。脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。（3）脾門(mén)與脾周?chē)Y(jié)構(gòu)情況。腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器問(wèn)脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。女性盆腔：（1）膀胱情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。各椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。脊膜情況。脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。椎管內(nèi)如有占位灶，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告： 1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)情況。關(guān)節(jié)腔情況。關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。軟組織情況。發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn)周?chē)Y(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。DSA診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范DSA診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)中均要求首先寫(xiě)明插管的方式、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管位置。對(duì)比劑名稱(chēng)、濃度及劑量。注射對(duì)比劑方式及對(duì)比劑的流速、造影過(guò)程的時(shí)間等等。一、心臟大血管DSA診斷報(bào)告：造影劑在各房室及主肺動(dòng)脈循環(huán)顯影時(shí)間有無(wú)異常情況。各房室大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。各房室及主、肺動(dòng)脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無(wú)異常表現(xiàn)。二、腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影診斷報(bào)告：按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。有無(wú)異常血供或病理循環(huán)情況。三、腦血管DSA診斷報(bào)告頸動(dòng)脈造影：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（C15）及其分支（眼動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈、前后交通動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈）充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（2）大腦前動(dòng)脈及各分支（包括回運(yùn)動(dòng)脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。（3）大腦中動(dòng)脈及各分支（包括額頂升動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈、頂后、角回及顳后動(dòng)脈）顯示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（4）無(wú)異常血管，有無(wú)靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無(wú)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形。（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。（7）頸外動(dòng)脈及各分支情況。椎動(dòng)脈造影（1）基底動(dòng)脈位置、形態(tài)與充盈情況。（2）大腦后動(dòng)脈及各分支（包括中央小動(dòng)脈、后脈絡(luò)膜動(dòng)脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)。（3）小腦前上動(dòng)脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。（4）小腦后下動(dòng)脈及各分支（包括蚓支及扁桃體支）充盈情況、位置與形態(tài)情況。（5）有無(wú)動(dòng)脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。四、四肢血管DSA診斷報(bào)告：對(duì)比劑名稱(chēng)、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有無(wú)病理血管出現(xiàn)等等情況。正常X線報(bào)告書(shū)寫(xiě)示范胸部正側(cè)位兩側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，胸廓各骨骨質(zhì)未見(jiàn)異常；雙肺野清晰，未見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)性或間質(zhì)性病變。雙肺紋理走向分布規(guī)則，未見(jiàn)肺充血或郁血征象；縱隔無(wú)增寬，心影及雙側(cè)肺門(mén)大小、形態(tài)、位置未見(jiàn)異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見(jiàn)：心肺膈未見(jiàn)異常。頸椎（胸、腰、骶尾椎）正側(cè)斜位頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理彎曲度存在，椎體順列正常；各頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎體、附件骨質(zhì)未見(jiàn)異常；各椎間隙形態(tài)、寬度未見(jiàn)異常；各椎間孔大小、形態(tài)未見(jiàn)異常。頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁軟組織未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未見(jiàn)異常。左側(cè)髖關(guān)節(jié)正位左側(cè)股骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常，未見(jiàn)骨折Ｘ線征像。左側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)增寬或變窄。相鄰軟組織未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：左側(cè)髖關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常。（余各骨關(guān)節(jié)的Ｘ線報(bào)告格式與此大致相同）頭顱正側(cè)位頭顱各骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常改變，未見(jiàn)骨折Ｘ線征；腦血管壓跡清晰，顱縫無(wú)增寬。蝶鞍大小形態(tài)未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：頭顱平片未見(jiàn)異常。上消化道鋇餐造影食道吞鋇示雙側(cè)梨狀窩對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)積鋇，鋇劑通過(guò)食道全程順利，食道壁光整，食道粘膜未見(jiàn)中斷破壞，未見(jiàn)充盈缺損或龕影；賁門(mén)開(kāi)放正常。胃充盈良好，呈魚(yú)鉤狀；胃粘膜規(guī)整，未見(jiàn)中斷破壞或增粗紊亂；胃小彎光整，胃部未見(jiàn)充盈缺損或龕影，蠕動(dòng)正常；幽門(mén)開(kāi)放正常；十二指腸球部充盈良好，形態(tài)正常，余所見(jiàn)十二指腸及空腸上段未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：上消化道鋇餐造影，食道、胃、十二指腸及空腸上段未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變。結(jié)腸氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影肛管插入肛門(mén)順利，先注入稀鋇，可見(jiàn)鋇劑逆向充盈各段結(jié)腸；然后注入適量空氣，見(jiàn)各段結(jié)腸包括回盲部及回腸末段在氣鋇雙重對(duì)比下充盈顯影良好；各結(jié)腸走形、形態(tài)正常，結(jié)腸袋完整清晰，未見(jiàn)充盈缺損或異常狹窄段。闌尾顯影，光滑柔軟。余未見(jiàn)異常。意見(jiàn)；結(jié)腸氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影檢查未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變。靜脈腎盂造影（ＩＶＰ）造影前腹平片示腹部腸氣少，雙腎輪廓顯示清晰。雙側(cè)泌尿系行程未見(jiàn)明顯陽(yáng)性結(jié)石影。靜脈注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），雙腎7分鐘時(shí)即見(jiàn)