【正文】 斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。（5）橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。（5）膀胱充盈情況。（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜f明病變范圍大 小，邊界與鄰近臟器的關系。（5）顱板血管壓跡有無異常。（3）鼻腔與眼眶情況。（2）眶壁骨質(zhì)結構。（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。（4）如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。（3）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影。（2）食道有無異常。（2）導管插入順利與否。（2）腦溝、腦池情況。（4）視神經(jīng)情況。（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應重點描述。心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。（3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（7）盆腔骨質(zhì)結構情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節(jié)面、關節(jié)軟骨、半月板等結構情況。一、心臟大血管DSA診斷報告：造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。（4）無異常血管，有無靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。（5）有無動脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁軟組織未見異常。意見：頭顱平片未見異常。靜脈腎盂造影（ＩＶＰ）造影前腹平片示腹部腸氣少，雙腎輪廓顯示清晰。余未見異常。心形大小、形態(tài)正常，兩膈未見異常。意見：支氣管肺炎Ⅲ型肺結核上（o）/（）胸廓左右對稱，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；右（左）上野見斑片狀、纖維條索狀密度增高陰影，邊緣欠清，內(nèi)見斑點狀鈣化和薄壁空洞，洞壁光整，未見液氣平。食道鋇劑通過不順利，至中段相當于主動脈結高度鋇流分叉，*，局部食道壁僵硬，擴張不良，粘膜破壞、中斷；賁門開放自然，未見痙攣及逆流現(xiàn)象，局部無受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。骨窗觀察顱骨骨質(zhì)未見異常。骨窗顯示顱底、各組鼻竇壁骨質(zhì)結構完整。黃韌帶無肥厚，兩側(cè)腰大肌對稱無腫脹。增強后肝、膽、胰、脾未見異常強化灶。女性盆腔CT掃描平掃顯示子宮表面光滑無增大，宮體密度均勻，膀胱充盈良好，壁無增厚，內(nèi)未見高密度灶。異常CT報告書寫示范頭頸部腦出血右(左)側(cè)基底節(jié)區(qū)見大片狀高密度出血影，*，邊緣見低密度水腫；右（左）側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線結構稍左（右）偏。意見：腦白質(zhì)病。雙側(cè)各葉、段支氣管通暢。心臟各房室大小形態(tài)正常；縱隔內(nèi)各組織間隙未見腫大淋巴結。主動脈壁鈣化。雙側(cè)胸腔未見積液。膽囊不大，壁不厚，其內(nèi)未見結石。膽囊增大，壁不厚，其內(nèi)未見結石。肝內(nèi)外膽管未見擴張。肝實質(zhì)密度不均勻，肝內(nèi)彌漫大小不等的結節(jié)及多發(fā)的邊緣強化稍低密度占位病變。肝硬化。肝內(nèi)外膽管未見擴張。急性胰腺炎胰腺頭體尾腫大，以胰頭部為甚，邊緣模糊。膽胰管下段見突然中斷，該處胰頭密度稍低，輕微膨大，邊緣模糊。盆腔 卵巢囊腫子宮大小正常，外型輪廓規(guī)整，略左偏，子宮肌層內(nèi)密度均勻，宮腔內(nèi)見陽性節(jié)育器。意見：右側(cè)附件畸胎瘤頸腰椎及椎間盤椎間盤突出、變性頸椎序列未見異常，生理曲度存在。意見：C4/C5/6椎間盤突出。椎管內(nèi)未見異常密度改變。意見：腦部MRI未見異常。意見：胸部MRI平掃未見明顯異常。意見：上腹部MRI未見異常。意見：雙側(cè)腎上腺MRI未見異常。盆腔各序列見雙側(cè)髂骨骨髓信號無異常,T1W與T2W皆呈較高號。淺談二級基層醫(yī)院放射科管理和發(fā)展思路近二十年來，隨著現(xiàn)代放射影像如CT、MRI、DSA、及CR、DR等數(shù)字化圖像的發(fā)展和應用，使其在疾病的定位、定性方面起到了決定性的舉證作用，臨床各學科在醫(yī)療、診療過程中對放射影像診斷依賴性逐步增加；介入放射學集診斷和治療于一體，已滲透到臨床各學科；放射科的醫(yī)療設備不斷增多，其資產(chǎn)在醫(yī)院中所占比例越來越大；放射科設備數(shù)字化，放射科管理也向網(wǎng)絡化發(fā)展。二 實行民主、透明化管理，建立以人為本的管理機制。造影部位：腹腔動脈、肝動脈。第三篇：醫(yī)學影像學診斷報告書寫規(guī)范醫(yī)學影像學診斷報告書寫規(guī)范一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：醫(yī)學服務涉及人的生命與健康，其服務質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。縱觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。根據(jù)當前的情況我們認為在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”項目中應包括以下三方面 的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。（3）討論：對于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面?？v隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（5）膀胱充盈情況。（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜f明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。（5）顱板血管壓跡有無異常。（3）鼻腔與眼眶消況。（2）眶壁骨質(zhì)結構。（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。（3）軟組織變化情況。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。上胃腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。結腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位CT或MRI診斷報告書寫規(guī)范作一描述（報告中提及的內(nèi)容與范圍），供工作中參考。（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結構情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區(qū)、天蓋與乳突氣房情況。（3）咽后間隙情況。（6）喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。心室：大小、形態(tài)、肌小梁等情況。（3）肝內(nèi)動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。（5）掃描區(qū)域內(nèi)動、靜脈、淋巴結情況。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（7）盆腔骨質(zhì)結構情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節(jié)面、關節(jié)軟骨、半月板等結構情況，關節(jié)腔情況。各房室大小、形態(tài)有無異常情況。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。三、腦血管DSA診斷報告頸動脈造影：（1）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C15）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態(tài)情況。第四章 DSA診斷報告書寫規(guī)范DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導管型號、導管位置。脊膜情況。（4）直腸情況。（3）前列腺情況。（3）脾門與脾周圍結構情況。胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。冠狀動脈情況。胸壁：骨骼骨質(zhì)結構與軟組織情況。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結構情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。（7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。第三章CT與MAI診斷報告書寫規(guī)范CT與MRI各項檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內(nèi)容就相當多。（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）椎間隙改變情況。（2）骨與關節(jié)骨質(zhì)結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述?！毕骂M骨X線診斷報告（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。大小、數(shù)目如何。四、頭顱、五官X線診斷報告頭顱平片X線診斷報告（1）頭顱大小與形態(tài)。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職 稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。醫(yī)學影像學診斷：為整個醫(yī)學影像這一檢查的結論。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。醫(yī)學影像學表現(xiàn)過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與 討論。檢查名稱與檢查方法或技術對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。報告書寫者應逐一填寫。檢查名稱與檢查方法或技術。診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質(zhì)量。使用SP微導管超選擇插管至肝左動脈，經(jīng)導管灌注5—、DDP80mg、THP50mg?？剖医⒔?jīng)濟管理小組，在資金與物資管理中形成互相聯(lián)系與監(jiān)督的符合財務運行規(guī)定的機制，帳、物分開，帳、錢分開。客觀因素確實存在，但不能作為放射科員工不思進取、自我放松的借口。前列腺大小、形態(tài)及信號未見明顯異常（或子宮大小、形態(tài)、信號及兩側(cè)附件區(qū)域無明顯異常）。雙側(cè)腎臟形態(tài)、大小及信號未見異常改變。膽囊于T1W上呈低信號,于T2W上呈高信號。膽囊于T1W上呈低信號,于T2W上呈高信號。意見：頸（胸、腰）椎MRI無異常。椎間隙未見變窄。L3/4椎間盤向四周膨出，硬膜囊前緣受壓；L4/5椎間盤向后突出。椎管及神經(jīng)根管未見骨性狹窄。子宮直腸窩偏右側(cè)見少量積液，盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結。腹膜后未見腫大淋巴結。雙側(cè)胸腔少量積液。腹腔內(nèi)未見積液。腹膜后腹主動脈旁可見淋巴結腫大。腹膜后主動脈和下腔靜脈周圍未見淋巴結腫大。腹膜后間隙未見積液。腹腔內(nèi)未見積液。腹腔內(nèi)未見積液。右肺代償性肺氣腫，肺充氣擴張，前、后聯(lián)合線向左側(cè)移位；縱隔心影向左側(cè)明顯移位，心影未見明顯增大，左膈面及縱隔胸膜粘連，未見胸腔積液。肺癌右肺上葉尖段、*，邊緣模糊有較多短細毛刺，其遠側(cè)右肺上葉部分不張，鄰近肋胸膜增厚。雙肺上葉尖后段見多個肺大泡。胸廓諸骨未見骨質(zhì)破壞，胸廓形態(tài)正常。意見：右側(cè)鼻咽部占位性病變鼻咽癌。意見：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血鞍上池、腳間池、環(huán)池、縱裂池及雙側(cè)側(cè)裂池內(nèi)見高密度鑄影，腦實質(zhì)密度勻稱，未見明顯異常密度影；各腦室系統(tǒng)未見異常，中線結構居中；余無殊。雙腎CT掃描平掃顯示兩側(cè)腎上腺形態(tài)、位置及大小無異常。膀胱充盈良好，壁不厚，內(nèi)未見高密度灶。上腹部CT掃描平掃顯示肝內(nèi)未見異常密度灶，表面光滑，肝葉比例協(xié)調(diào)，肝裂不寬, 肝內(nèi)外膽管無擴張。縱隔窗顯示兩肺門無增大，氣管支氣管通暢，強化血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見腫大淋巴結。眼眶CT掃描平掃顯示眼球環(huán)壁完整，球內(nèi)未見異常密度灶，眼內(nèi)肌對稱未見增粗及異常變細，視神經(jīng)未見異常密度灶，眶內(nèi)脂肪間隙清晰，骨窗觀察眼眶壁、視神經(jīng)管、眶上裂、眶下裂未見破壞擴大。s方格的外上象限，沈通氏線不連續(xù)，與髖骨形成“假關節(jié)”；相鄰軟組織未見異常。意見：雙側(cè)老年性肺氣腫左側(cè)自發(fā)性氣胸兩側(cè)胸廓不對稱，左側(cè)肋間隙增寬；左肺野高度透亮，內(nèi)未見肺紋理，內(nèi)緣可見肺組織邊緣，呈團塊狀；縱隔、氣管向右側(cè)移位，左膈面變低，左側(cè)肋膈角變鈍；右肺紋理增多，右膈面光整，右側(cè)肋膈角銳利。意見：右下肺炎支氣管肺炎雙側(cè)胸廓對稱，氣管及縱隔居中。余未見異常。余未見異常。結腸氣鋇灌腸雙重對比造影肛管插入肛門順利，先注入稀鋇，可見鋇劑逆向充盈各段結腸；然后注入適量空氣，見各段結腸包括回盲部及回腸末段在氣鋇雙重對比下充盈顯影良好；各結腸走形、形態(tài)正常，結腸袋完整清晰，未見充盈缺損或異常狹窄段。相鄰軟組織未見異常。雙肺紋理走向分布規(guī)則，未見肺充血或郁血征象；縱隔無增寬，心影及雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常。椎動脈造影（1）基底動脈位置、形態(tài)與充盈情況。有無異常血供或病理循環(huán)情況。發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤周圍結構情況，增強前后密度或信號變化情況。脊膜情況。（4）直腸情況。（3）前列腺情況。（3）脾門與脾周圍結構情況。胰腺：7（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。冠狀動脈情況。橫膈情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。耳與頸骨：（1）外耳道情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。（2）骨與關節(jié)骨質(zhì)結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。下頜骨X線診斷報告（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。大小、數(shù)目如何。四、頭顱、五官X線診斷報告頭顱平片X線診斷報告（1）頭顱大小與形態(tài)。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。（2）肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．（3）心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范一、胸部X線報告（1）胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾