【正文】 論”就成為必須的內(nèi)容。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進行較詳細描述。但對于二甲以上標準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，適用于較大醫(yī)院。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容：規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，適用于較大醫(yī)院。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容： 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體共同實施的。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。一股資料，往往是表格式的。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號。序號是從屬于檢查號的。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。但對于二甲以上標準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織“心、肺、膈無異?！币痪洌瑫r在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。要說明不能肯定的原因。2/2第二篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報告書書寫常規(guī)醫(yī)學(xué)影像診斷報告書書寫常規(guī)一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。縱觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。影像學(xué)表現(xiàn)：如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號。序號是從屬于檢查號的?；螂m無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異?！币痪洌瑫r在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。要說明不能肯定的原因。（2）肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位,形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。（6）心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告平片：（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（6）蝶鞍大小、形態(tài)。（8）頭顱軟組織情況。（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述病理變化情況。（4）內(nèi)外耳道情況。（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。（2）牙槽有無病變情況。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。脊柱病變X線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。六、急腹癥平片X線診斷報告立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。因此，書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陰性或陽性的敘述。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。眼眶：（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。二、頸部CT或MRI診斷報告鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。6（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。有無占位灶。胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。四、心臟CT或MRI診斷報告心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。心瓣膜情況。心臟內(nèi)血流情況。（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（6）周圍臟器情況。腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。（4）直腸情況。女性盆腔：（1）膀胱情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。關(guān)節(jié)腔情況。DSA診斷報告書寫規(guī)范DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管位置。各房室大小、形態(tài)有無異常情況。三、腦血管DSA診斷報告頸動脈造影：（1）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C15）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡(luò)膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態(tài)情況。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡(luò)膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態(tài)。四、四肢血管DSA診斷報告：對比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見：頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未見異常。意見：左側(cè)髖關(guān)節(jié)未見異常。上消化道鋇餐造影食道吞鋇示雙側(cè)梨狀窩對稱，未見積鋇，鋇劑通過食道全程順利，食道壁光整，食道粘膜未見中斷破壞，未見充盈缺損或龕影；賁門開放正常。闌尾顯影，光滑柔軟。雙側(cè)泌尿系行程未見明顯陽性結(jié)石影。意見：。意見：。意見：，大小未見異常；。意見：右肺上葉前段肺癌（周圍型）支氣管炎雙側(cè)胸廓對稱。雙肺門未見異常，雙肺紋理增多增粗、模糊，雙下肺野見斑點狀實變影，邊界模糊，以右下肺為著。余肺紋理增多，雙側(cè)葉段支氣管通暢；雙側(cè)肺門未見增大；心影、縱隔大血管未見異常。意見：左側(cè)自發(fā)性氣胸返流性食道炎胸部透視：兩肺、心、膈未見異常，胃泡大小如常，食道內(nèi)未見食物滯留影。意見：食道癌腎結(jié)石左腎影輪廓清晰，位置、形態(tài)、大小未見異常。意見：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性脫位骨肉瘤左股骨下端可見廣泛溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，其內(nèi)可見小斑片狀腫瘤骨影，局部可見層狀骨膜反應(yīng)及codam三角，鄰近可見軟組織塊影。意見：頭顱CT掃描未見異常。CT意見：眼眶CT掃描未見異常。意見：鼻咽、鼻竇CT掃描未見異常。胸膜﹑肋骨及胸壁軟組織未見異常。骨窗觀察L3S1椎體及椎間小關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常。膽囊不大，壁不厚，內(nèi)未見高密度灶，胰腺大小形態(tài)未見異常。意見：肝、膽、胰、脾CT掃描未見異常。膀胱精囊角呈銳角。盆腔內(nèi)脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結(jié)。兩腎輪廓清楚、平滑，腎實質(zhì)密度均勻，腎盂、腎盞無擴大，內(nèi)未見高密度灶，腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無腫脹。意見：右（左）側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，伴周圍水腫。意見：蛛網(wǎng)膜下腔出血，注意復(fù)查。膠質(zhì)瘤右側(cè)額葉見等低不均密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，其內(nèi)可見斑片狀高密度鈣化，腫塊最大層面約3cmx4cm，注射造影劑后輕度不均強化，周圍繞以不規(guī)則指狀低密度水腫區(qū)，相鄰腦溝、腦回模糊不清，右側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位。甲狀腺腺瘤右側(cè)甲狀腺內(nèi)類圓形低密度結(jié)節(jié)，密度均勻，CT26Hu，邊緣清晰，注射造影劑后結(jié)節(jié)輕度強化，甲狀腺周圍間隙清晰，未見明確腫大淋巴結(jié)，左側(cè)甲狀腺無異常改變。縱隔內(nèi)各組織間隙未見腫大淋巴結(jié)。意見：右肺上葉尖、后段結(jié)核肺水腫胸廓形態(tài)正常。雙側(cè)胸膜未見增厚，胸腔見少量積液。右肺下葉后基底段、左肺上葉舌段及下葉各段均可見斑片狀實變影及纖維條索影。雙肺門及縱隔內(nèi)未見淋巴結(jié)增大。腫塊周圍肺間質(zhì)模糊水腫，向下累及中間支氣管，致中葉及下葉背段阻塞性實變。意見：右肺上葉尖段、后段肺癌，鄰近肋胸膜受累，縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。意見：左肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫，繼發(fā)感染。肝內(nèi)外膽管未見擴張及結(jié)石。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。肝內(nèi)外膽管未見擴張及結(jié)石。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小、密度未見異常。腹膜后大血管未見異常。門靜脈干及左、右主支顯影不清。膽囊增大，壁增厚且有強化。轉(zhuǎn)移性肝癌肝臟內(nèi)見多發(fā)稍低密度占位病變，邊緣強化，大者直徑約3cm。未見腹水。脾臟不大，外形光整，實質(zhì)內(nèi)密度均勻。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。胰頭及鉤突周圍腎旁前間隙內(nèi)見較多積液，鄰近的橫結(jié)腸系膜根部、小腸系膜根部腫脹，十二指腸降段和水平段淤張。未見腹水。門靜脈、腸系膜上動脈結(jié)構(gòu)尚清。意見：膽管低位梗阻，考慮為胰頭、膽管壺腹部癌所致。右側(cè)附件見一囊狀密度影，*，囊內(nèi)密度均勻，無強化效應(yīng)，囊壁厚薄均勻，有強化。意見：右側(cè)卵巢囊腫伴盆腔少量積液。C47椎體邊緣及雙側(cè)鉤突骨質(zhì)增生，部分椎體后緣骨質(zhì)增生，累及硬膜囊前緣。黃韌帶未見肥厚及鈣化。頸椎退行性改變。椎管未見骨性狹窄。椎旁軟組織未見異常。周圍軟組織稍腫脹。頸（胸、腰）椎頸椎序列正常，生理性曲度存在。胸部縱隔各器官大小、形態(tài)、信號無明顯異常,兩肺葉未見異常信號病灶,氣管隆突、腔靜脈周圍未見淋巴結(jié)腫大。上腹部肝臟實質(zhì)于T1W上呈中高信號,于T2W上呈中低信號。肝內(nèi)膽管形態(tài)無異常,其信號未見異常改變。腎上腺所見肝臟實質(zhì)于T1W上呈中高信號,于T2W上呈中低信號。雙側(cè)腎上腺形態(tài)和大小未見異常,其信號未見異常改變。磁共振尿路水成像雙側(cè)腎盂,腎盞未見擴張。意見；雙側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱MRU未見異常。雙側(cè)臀大肌及髂腰肌走行及信號無異常改變,膀胱形態(tài)、大小、信號無異常。意見：盆腔MRI未見異常。以上幾方面表明放射科在醫(yī)院中占據(jù)越來越重要的地位。人一生的能力和成績不能簡單的與起點學(xué)歷劃等號，后天的積極進取和努力才最重要；人要得到別人的尊重，必須先做到值得別人的尊重?？剖抑魅纬藗鬟_醫(yī)院的各項規(guī)章制度、管理規(guī)定及工作目標外，如何執(zhí)行，科室主任應(yīng)組織科室職工共同策劃、組織實施并在實施過程中激發(fā)所有職工對完成工作的欲望，對工作的認可，形成團隊精神，讓每個職工都感覺到自己也是科室管理者，每個人都在為科室的發(fā)展盡自己一分力。對財物的使用和分配，科室