【正文】 門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見(jiàn)骨骼與胸廓軟組織“心、肺、膈無(wú)異?！币痪?，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號(hào)。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書的規(guī)范化。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”。（4）可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。普通X線檢查診斷報(bào)告書寫規(guī)范一、胸部X線報(bào)告（1）胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。（2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告頭顱平片X線診斷報(bào)告（1）頭顱大小與形態(tài)。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。又如MRI的各項(xiàng)檢查，新開(kāi)展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。耳與頸骨：（1）外耳道情況。（3）聲門下區(qū)情況。橫膈情況。胰腺：7（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（3）前列腺情況。脊膜情況。有無(wú)異常血供或病理循環(huán)情況。雙肺紋理走向分布規(guī)則，未見(jiàn)肺充血或郁血征象；縱隔無(wú)增寬，心影及雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見(jiàn)異常。結(jié)腸氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影肛管插入肛門順利，先注入稀鋇，可見(jiàn)鋇劑逆向充盈各段結(jié)腸；然后注入適量空氣，見(jiàn)各段結(jié)腸包括回盲部及回腸末段在氣鋇雙重對(duì)比下充盈顯影良好；各結(jié)腸走形、形態(tài)正常，結(jié)腸袋完整清晰，未見(jiàn)充盈缺損或異常狹窄段。余未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：雙側(cè)老年性肺氣腫左側(cè)自發(fā)性氣胸兩側(cè)胸廓不對(duì)稱，左側(cè)肋間隙增寬；左肺野高度透亮，內(nèi)未見(jiàn)肺紋理，內(nèi)緣可見(jiàn)肺組織邊緣，呈團(tuán)塊狀；縱隔、氣管向右側(cè)移位，左膈面變低，左側(cè)肋膈角變鈍；右肺紋理增多，右膈面光整，右側(cè)肋膈角銳利。眼眶CT掃描平掃顯示眼球環(huán)壁完整，球內(nèi)未見(jiàn)異常密度灶，眼內(nèi)肌對(duì)稱未見(jiàn)增粗及異常變細(xì)，視神經(jīng)未見(jiàn)異常密度灶，眶內(nèi)脂肪間隙清晰，骨窗觀察眼眶壁、視神經(jīng)管、眶上裂、眶下裂未見(jiàn)破壞擴(kuò)大。上腹部CT掃描平掃顯示肝內(nèi)未見(jiàn)異常密度灶，表面光滑，肝葉比例協(xié)調(diào)，肝裂不寬, 肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。雙腎CT掃描平掃顯示兩側(cè)腎上腺形態(tài)、位置及大小無(wú)異常。意見(jiàn)：右側(cè)鼻咽部占位性病變鼻咽癌。雙肺上葉尖后段見(jiàn)多個(gè)肺大泡。右肺代償性肺氣腫，肺充氣擴(kuò)張，前、后聯(lián)合線向左側(cè)移位；縱隔心影向左側(cè)明顯移位，心影未見(jiàn)明顯增大，左膈面及縱隔胸膜粘連，未見(jiàn)胸腔積液。腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。腹膜后主動(dòng)脈和下腔靜脈周圍未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。椎管及神經(jīng)根管未見(jiàn)骨性狹窄。椎間隙未見(jiàn)變窄。膽囊于T1W上呈低信號(hào),于T2W上呈高信號(hào)。雙側(cè)腎臟形態(tài)、大小及信號(hào)未見(jiàn)異常改變?？陀^因素確實(shí)存在，但不能作為放射科員工不思進(jìn)取、自我放松的借口。使用SP微導(dǎo)管超選擇插管至肝左動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管灌注5—、DDP80mg、THP50mg。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書中只用“檢查名稱”一項(xiàng)就可以。（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職 稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。（2）使用對(duì)比劑名稱、劑量、濃度。四、頭顱、五官X線診斷報(bào)告頭顱平片X線診斷報(bào)告（1）頭顱大小與形態(tài)。（3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。（2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無(wú)異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點(diǎn)描述。（2）食道鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。第三章CT與MAI診斷報(bào)告書寫規(guī)范CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。（7）眶周村具竇與顱內(nèi)情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。胰腺：（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態(tài)情況。（3）前列腺情況。脊膜情況。三、腦血管DSA診斷報(bào)告頸動(dòng)脈造影：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（C15）及其分支（眼動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈、前后交通動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈）充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。各房室大小、形態(tài)有無(wú)異常情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告：l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門脈）主干與分支情況。肺門：肺門結(jié)構(gòu)，血管與淋巴管情況。（3）咽后間隙情況。（3）眼球：大小、形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況。結(jié)腸造影診斷報(bào)告（1）腹部常規(guī)透視情況。（2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。（3）鼻腔與眼眶消況。（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大?。徊±硇愿淖儜?yīng)說(shuō)明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。（3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面 的內(nèi)容，而書寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報(bào)告?？v觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。造影部位：腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈。淺談二級(jí)基層醫(yī)院放射科管理和發(fā)展思路近二十年來(lái)，隨著現(xiàn)代放射影像如CT、MRI、DSA、及CR、DR等數(shù)字化圖像的發(fā)展和應(yīng)用，使其在疾病的定位、定性方面起到了決定性的舉證作用，臨床各學(xué)科在醫(yī)療、診療過(guò)程中對(duì)放射影像診斷依賴性逐步增加；介入放射學(xué)集診斷和治療于一體，已滲透到臨床各學(xué)科；放射科的醫(yī)療設(shè)備不斷增多，其資產(chǎn)在醫(yī)院中所占比例越來(lái)越大；放射科設(shè)備數(shù)字化，放射科管理也向網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。意見(jiàn)：雙側(cè)腎上腺M(fèi)RI未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：胸部MRI平掃未見(jiàn)明顯異常。椎管內(nèi)未見(jiàn)異常密度改變。意見(jiàn)：右側(cè)附件畸胎瘤頸腰椎及椎間盤椎間盤突出、變性頸椎序列未見(jiàn)異常，生理曲度存在。膽胰管下段見(jiàn)突然中斷，該處胰頭密度稍低，輕微膨大，邊緣模糊。肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。肝實(shí)質(zhì)密度不均勻，肝內(nèi)彌漫大小不等的結(jié)節(jié)及多發(fā)的邊緣強(qiáng)化稍低密度占位病變。膽囊增大，壁不厚，其內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。心臟各房室大小形態(tài)正常；縱隔內(nèi)各組織間隙未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。意見(jiàn)：腦白質(zhì)病。女性盆腔CT掃描平掃顯示子宮表面光滑無(wú)增大，宮體密度均勻，膀胱充盈良好，壁無(wú)增厚，內(nèi)未見(jiàn)高密度灶。黃韌帶無(wú)肥厚，兩側(cè)腰大肌對(duì)稱無(wú)腫脹。骨窗觀察顱骨骨質(zhì)未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：支氣管肺炎Ⅲ型肺結(jié)核上（o）/（）胸廓左右對(duì)稱，所示骨骼未見(jiàn)骨質(zhì)異常；右（左）上野見(jiàn)斑片狀、纖維條索狀密度增高陰影，邊緣欠清，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化和薄壁空洞，洞壁光整，未見(jiàn)液氣平。余未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：頭顱平片未見(jiàn)異常。（5）有無(wú)動(dòng)脈瘤或其它異常發(fā)現(xiàn)。一、心臟大血管DSA診斷報(bào)告：造影劑在各房室及主肺動(dòng)脈循環(huán)顯影時(shí)間有無(wú)異常情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報(bào)告l、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。（4）腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。（3）肝內(nèi)動(dòng)靜脈（包括門脈）主干與分支情況。肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（4）視神經(jīng)情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。（2）骨折斷端移位情況，對(duì)位對(duì)線情況。（3）鼻腔與眼眶情況。（2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應(yīng)說(shuō)明病變范圍大 小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常。（4）可疑病變，所見(jiàn)表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 過(guò)去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，適用于較大醫(yī)院。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。一股資料，往往是表格式的。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)到”。要說(shuō)明不能肯定的原因。影像學(xué)表現(xiàn)：如X線所見(jiàn)、CT所見(jiàn)、MRI所見(jiàn)、DSA所見(jiàn)等?；螂m無(wú)書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。（2）肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無(wú)病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位,形態(tài)、邊緣、大小、有無(wú)空洞等等情況。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（4）內(nèi)外耳道情況。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。（4）經(jīng)過(guò)賁門鋇流情況，有無(wú)受阻，局部有無(wú)腫塊，有無(wú)受壓、移位情況。因此，書寫報(bào)告的醫(yī)師不可能也沒(méi)有必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陰性或陽(yáng)性的敘述。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽(tīng)骨鏈等情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告心?。汉穸?、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（4）直腸情況。脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。三、腦血管DSA診斷報(bào)告頸動(dòng)脈造影：（1）頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（C15）及其分支（眼動(dòng)脈、大腦前、中動(dòng)脈、前后交通動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈）充盈管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。闌尾顯影，光滑柔軟。意見(jiàn)：，大小未見(jiàn)異常；。意見(jiàn)：左側(cè)自發(fā)性氣胸返流性食道炎胸部透視：兩肺、心、膈未見(jiàn)異常，胃泡大小如常，食道內(nèi)未見(jiàn)食物滯留影。CT意見(jiàn)：眼眶CT掃描未見(jiàn)異常。膽囊不大，壁不厚，內(nèi)未見(jiàn)高密度灶，胰腺大小形態(tài)未見(jiàn)異常。兩腎輪廓清楚、平滑，腎實(shí)質(zhì)密度均勻，腎盂、腎盞無(wú)擴(kuò)大，內(nèi)未見(jiàn)高密度灶，腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無(wú)腫脹。甲狀腺腺瘤右側(cè)甲狀腺內(nèi)類圓形低密度結(jié)節(jié)，密度均勻，CT26Hu，邊緣清晰，注射造影劑后結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化，甲狀腺周圍間隙清晰，未見(jiàn)明確腫大淋巴結(jié)，左側(cè)甲狀腺無(wú)異常改變。右肺下葉后基底段、左肺上葉舌段及下葉各段均可見(jiàn)斑片狀實(shí)變影及纖維條索影。意見(jiàn)：左肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫，繼發(fā)感染。腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。膽囊增大，壁增厚且有強(qiáng)化。腹膜后未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。意見(jiàn)：膽管低位梗阻，考慮為胰頭、膽管壺腹部癌所致。黃韌帶未見(jiàn)肥厚及鈣化。周圍軟組織稍腫脹。肝內(nèi)膽管形態(tài)無(wú)異常,其信號(hào)未見(jiàn)異常改變。意見(jiàn)；雙側(cè)腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱MRU未見(jiàn)異常。人一生的能力和成績(jī)不能簡(jiǎn)單的與起點(diǎn)學(xué)歷劃等號(hào)，后天的積極進(jìn)取和努力才最重要；人要得到別人的尊重，必須先做到值得別人的尊重。術(shù)中無(wú)不良反應(yīng)，拔管、壓迫止血，安返病房。、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。第二章 普通X線檢查診斷報(bào)告書寫規(guī)范一、胸部X線報(bào)告胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（4）內(nèi)外耳道情況。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。又如MRI的各項(xiàng)檢查，新開(kāi)展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。耳與頸骨：（1）外耳道情況。（3）聲門下區(qū)情況。橫膈情況四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告心?。汉穸取⒚芏然蛐盘?hào)有無(wú)異常情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（4）直腸情況。脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。（2）大腦前動(dòng)脈及各分支（包括回運(yùn)動(dòng)脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。一、心臟大血管DSA診斷報(bào)告：造影劑在各房室及主肺動(dòng)脈循環(huán)顯影時(shí)間有無(wú)異常情況。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告氣管：主氣管及其各分支情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。眼眶：（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁（2）眶裂與視神經(jīng)管。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。臥位片：（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。（2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無(wú)異常，扣腆有無(wú)增1學(xué)，有否液平。膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。（2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。一股分為以下5種情況：（1