【正文】 態(tài)正常，密度均勻。雙腎大小形態(tài)正常，密度均勻。肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫左胸廓輕度塌陷；左肺見(jiàn)多發(fā)囊狀空腔影，囊壁較厚并相互融合，未見(jiàn)正常充氣肺組織。意見(jiàn)：慢性支氣管炎，肺氣腫，繼發(fā)雙肺下葉感染，以左肺明顯。雙肺透明度增加，肺紋理稀疏、紊亂。胸腔內(nèi)未見(jiàn)積液。鼻咽癌鼻咽部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，右側(cè)見(jiàn)不規(guī)則形軟組織腫塊，向鼻咽腔內(nèi)隆起，邊緣界面不清，最大層面約3x4cm，咽旁肌群及咽旁間隙模糊，顱底骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞，左側(cè)鼻咽部未見(jiàn)明顯異常。腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)大，腦溝、裂、池?zé)o增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。意見(jiàn)：盆腔 CT掃描未見(jiàn)異常。增強(qiáng)后前列腺?gòu)?qiáng)化均勻。意見(jiàn)：L3S1腰椎（頸椎、胸椎類似）椎間盤CT未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：雙側(cè)中耳乳突 CT掃描未見(jiàn)異常胸部CT掃描平掃肺窗顯示兩肺紋理清晰，走向分布無(wú)異常，肺實(shí)質(zhì)未見(jiàn)滲出或占位性病變。意見(jiàn)：垂體CT掃描未見(jiàn)異常。意見(jiàn)：左腎結(jié)石雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性脫位雙側(cè)髖臼變淺；股骨頸縮短，股骨頭骨骺發(fā)育短小，外形不規(guī)則；股骨頭向外上脫位，位于Perkin39。意見(jiàn)：Ⅲ型肺結(jié)核上（o）/（）雙側(cè)老年性肺氣腫胸廓呈桶狀，左右對(duì)稱，肋間隙增寬，所示骨骼未見(jiàn)骨質(zhì)異常；兩肺清晰，透亮度增高，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變；肺紋理稀疏，走向分布規(guī)則；雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見(jiàn)異常；縱隔影狹長(zhǎng)，心影未見(jiàn)增大；兩側(cè)膈肌低平，表面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見(jiàn)：支氣管炎右下肺炎胸廓左右對(duì)稱，所示骨骼未見(jiàn)骨質(zhì)異常；右下見(jiàn)小片狀陰影，邊緣模糊，右心緣面毛糙；余肺紋理增多；縱隔無(wú)增寬，心影及兩側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見(jiàn)異常；雙側(cè)肋膈角銳利。造影劑進(jìn)入盆腔，呈波浪狀均勻涂布。膀胱充盈良好，邊緣光整。意見(jiàn)：上消化道鋇餐造影，食道、胃、十二指腸及空腸上段未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變。左側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)增寬或變窄。正常X線報(bào)告書寫示范胸部正側(cè)位兩側(cè)胸廓對(duì)稱，胸廓各骨骨質(zhì)未見(jiàn)異常；雙肺野清晰，未見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)性或間質(zhì)性病變。（7）頸外動(dòng)脈及各分支情況。二、腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影診斷報(bào)告：按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。軟組織情況。椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。（3）宮頸、陰道情況。（2）精囊情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。形態(tài)、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況，有無(wú)占位情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號(hào)有無(wú)異常。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。CT與MRI診斷報(bào)告書寫規(guī)范CT與MRI各項(xiàng)檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。（5）胃雙重對(duì)比相，胃小區(qū)顯示情況有無(wú)異常。（2）食道鋇劑通過(guò)各段充盈情況，有無(wú)受阻缺損或狹窄。（3）椎間隙改變情況。關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（7）顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。3（5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。逆行腎盂造影（RCP）（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（1）胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無(wú)異常。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報(bào)告”項(xiàng)下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報(bào)告醫(yī)師”項(xiàng)下簽名。影像學(xué)診斷：為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年?yáng)性發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)：過(guò)去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)：對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書中只用“檢查名稱”一項(xiàng)就可以。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。一般資料，往往是表格式的應(yīng)逐項(xiàng)填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。（b）病變表現(xiàn)無(wú)特征性，可有多種可能性，依次說(shuō)明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。（3）討論：對(duì)于判斷為正?；蛟\斷十分明確者，其診斷報(bào)告書一股無(wú)需“討論”。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡(jiǎn)程度可由各組室自行決定。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報(bào)告。書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名?？v觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。第一篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫常規(guī)一、診斷報(bào)告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映 醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部門或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房?；螂m無(wú)書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)?，F(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。一股分為以下5種情況：（1）正?；蛭匆?jiàn)異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷?；颊叩男彰⑺驮\科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它 1 臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代?！耙?jiàn)到”者再加以必要的描述。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。（5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。二、心臟平片X線診斷報(bào)告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。排泄性尿路造影（IVP）。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。骨質(zhì)有無(wú)異常。乳突X線診斷報(bào)告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。七、消化道造影X線診斷報(bào)告食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈‘請(qǐng)況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。喉部：（1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。涎腺：（1）腮腺大小。縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。心包情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情。六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。各房室及主、肺動(dòng)脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無(wú)異常表現(xiàn)。（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有無(wú)病理血管出現(xiàn)等等情況。左側(cè)髖關(guān)節(jié)正位左側(cè)股骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常，未見(jiàn)骨折Ｘ線征像。胃充盈良好，呈魚鉤狀；胃粘膜規(guī)整，未見(jiàn)中斷破壞或增粗紊亂；胃小彎光整，胃部未見(jiàn)充盈缺損或龕影，蠕動(dòng)正常；幽門開(kāi)放正常；十二指腸球部充盈良好，形態(tài)正常，余所見(jiàn)十二指腸及空腸上段未見(jiàn)異常。靜脈注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），雙腎7分鐘時(shí)即見(jiàn)顯影，15分鐘時(shí)顯影清晰；綜合7，20，30分鐘各片所見(jiàn)，雙側(cè)腎盂、腎盞未見(jiàn)擴(kuò)張積水，大小、形態(tài)、位置未見(jiàn)異常；雙側(cè)輸尿管通暢，未見(jiàn)擴(kuò)張積水。子宮輸卵管造影經(jīng)導(dǎo)管往子宮內(nèi)注入泛影葡胺適量，可見(jiàn)子宮腔及輸卵管顯影良好；子宮腔形態(tài)，大小未見(jiàn)異常；雙側(cè)輸卵管通暢，未見(jiàn)阻塞或擴(kuò)張積水。兩肺紋理增多、增濃、模糊，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變；兩側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見(jiàn)異常；氣管及縱隔居中，心影未見(jiàn)增大；兩側(cè)膈肌高度相稱，表面光整，兩側(cè)肋膈角銳利。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。左腎區(qū)見(jiàn)斑塊狀密度增高陰影，邊緣銳利，*；右腎、輸尿管、及膀胱區(qū)未見(jiàn)明顯陽(yáng)性結(jié)石影，全腹區(qū)未見(jiàn)鈣化及其他異常陰影；腰大肌及腹脂線影清晰可見(jiàn)；脊柱腰段正常，骨盆正常。垂體CT掃描增強(qiáng)掃描顯示垂體體積無(wú)增大，密度均勻，表面光滑，垂體柄居中，兩側(cè)海綿竇對(duì)稱，鞍上池?zé)o受壓，骨窗觀察蝶鞍及鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。中耳乳突CT掃描平掃骨窗顯示雙側(cè)乳突氣化良好，密度無(wú)增高，小房間隙清晰，雙側(cè)內(nèi)聽(tīng)道對(duì)稱無(wú)擴(kuò)大，中耳骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，鼓室無(wú)增大，聽(tīng)小骨未見(jiàn)破壞。定位片見(jiàn)腰椎生理彎曲存在。男性盆腔CT掃描平掃顯示前列腺無(wú)增大，表面光滑，密度均勻。增強(qiáng)后子宮強(qiáng)化均勻。腔隙性梗塞雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)小低密度影，邊緣欠清。意見(jiàn)：右額葉占位性病變，考慮膠質(zhì)瘤。雙側(cè)胸膜未見(jiàn)增厚。意見(jiàn)：雙側(cè)間質(zhì)性肺水腫慢性支氣管炎、肺氣腫繼發(fā)雙肺感染胸廓前后徑增大。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。右肺阻塞性炎癥、不張。胰腺形態(tài)大小密度正常。胰腺形態(tài)大小密度正常。上中腹部未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。右 16 肝上間隙、肝腎間隙及右結(jié)腸旁溝見(jiàn)腹水。肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。膽囊不大，壁略厚，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)石。雙側(cè)腎前筋膜增厚。胰腺體尾部萎縮。左側(cè)附件未見(jiàn)異常改變。C5/6椎間隙變窄。腰椎膨出、突出腰椎序列正常，生理曲度存在。意見(jiàn)：L3/4椎間盤膨出，L4/5椎間盤膨出并突出（中央型），腰椎退行性改變。各椎間盤高度及信號(hào)無(wú)明顯異常，各椎間盤無(wú)突出，前縱韌帶，后縱韌帶及黃韌帶無(wú)增厚。脾臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中低信號(hào),于T2W上呈中高信號(hào)。脾臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中低信號(hào),于T2W上呈中高信號(hào)。雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常擴(kuò)張。盆底各結(jié)構(gòu)形態(tài)與信號(hào)無(wú)特殊?？h市級(jí)二級(jí)醫(yī)院，由于歷史原因，放射科職工普遍起點(diǎn)學(xué)歷不高，整體素質(zhì)低于臨床科室；醫(yī)院對(duì)放射科地位認(rèn)可偏低，因而對(duì)放射科職工認(rèn)可十分低下，放射科一直以來(lái)在各項(xiàng)政策、待遇上處于是最弱勢(shì)地位，致使放射科多數(shù)職工缺乏動(dòng)力；科室內(nèi)部缺乏科學(xué)、合理的管理，科室員工工作沒(méi)有壓力。大家共同建立各項(xiàng)管理制度及標(biāo)準(zhǔn)，并在全過(guò)程中控制管理達(dá)到應(yīng)有效果。使用器械和藥物：5F動(dòng)脈鞘、5F肝導(dǎo)管、3F SP導(dǎo)管。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是 由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。一股資料，往往是表格式的。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的。這類科室開(kāi)展項(xiàng)目很多，新開(kāi)展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說(shuō)明。此外還應(yīng)對(duì)疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見(jiàn)到”或“未見(jiàn)到”。對(duì)于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見(jiàn)代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報(bào)告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。要說(shuō)明不能肯定的原因。心臟：外形有無(wú)異常變化，心胸比率，各房室情況。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。骨質(zhì)有無(wú)異常。乳突X線診斷報(bào)告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無(wú)骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。脊柱病變X線診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無(wú)異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動(dòng)、粘膜等情況。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無(wú)受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動(dòng)度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（2）腦溝、腦池情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）頸后區(qū)情況：有無(wú)占位腫塊情況。胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。心包情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無(wú)占位情況。脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號(hào)均勻度如何等情況。六、盆腔CT或MRI診斷報(bào)告男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。軟組織情況。二、腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影診斷報(bào)告：按時(shí)間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況