【正文】 態(tài)正常，密度均勻。雙腎大小形態(tài)正常，密度均勻。肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫左胸廓輕度塌陷；左肺見多發(fā)囊狀空腔影，囊壁較厚并相互融合，未見正常充氣肺組織。意見：慢性支氣管炎，肺氣腫，繼發(fā)雙肺下葉感染，以左肺明顯。雙肺透明度增加，肺紋理稀疏、紊亂。胸腔內(nèi)未見積液。鼻咽癌鼻咽部兩側(cè)不對稱，右側(cè)見不規(guī)則形軟組織腫塊，向鼻咽腔內(nèi)隆起，邊緣界面不清，最大層面約3x4cm，咽旁肌群及咽旁間隙模糊，顱底骨質(zhì)未見明顯破壞，左側(cè)鼻咽部未見明顯異常。腦室系統(tǒng)無擴(kuò)大，腦溝、裂、池?zé)o增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。意見：盆腔 CT掃描未見異常。增強(qiáng)后前列腺強(qiáng)化均勻。意見：L3S1腰椎（頸椎、胸椎類似）椎間盤CT未見異常。意見：雙側(cè)中耳乳突 CT掃描未見異常胸部CT掃描平掃肺窗顯示兩肺紋理清晰，走向分布無異常，肺實質(zhì)未見滲出或占位性病變。意見：垂體CT掃描未見異常。意見：左腎結(jié)石雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性脫位雙側(cè)髖臼變淺；股骨頸縮短，股骨頭骨骺發(fā)育短小，外形不規(guī)則；股骨頭向外上脫位，位于Perkin39。意見：Ⅲ型肺結(jié)核上（o）/（）雙側(cè)老年性肺氣腫胸廓呈桶狀，左右對稱，肋間隙增寬，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；兩肺清晰，透亮度增高，未見明顯實質(zhì)性病變；肺紋理稀疏，走向分布規(guī)則；雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；縱隔影狹長，心影未見增大；兩側(cè)膈肌低平，表面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見：支氣管炎右下肺炎胸廓左右對稱，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；右下見小片狀陰影，邊緣模糊，右心緣面毛糙；余肺紋理增多；縱隔無增寬，心影及兩側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；雙側(cè)肋膈角銳利。造影劑進(jìn)入盆腔，呈波浪狀均勻涂布。膀胱充盈良好，邊緣光整。意見：上消化道鋇餐造影，食道、胃、十二指腸及空腸上段未見明顯器質(zhì)性病變。左側(cè)髖關(guān)節(jié)對位良好，關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙未見增寬或變窄。正常X線報告書寫示范胸部正側(cè)位兩側(cè)胸廓對稱，胸廓各骨骨質(zhì)未見異常；雙肺野清晰，未見肺實質(zhì)性或間質(zhì)性病變。（7）頸外動脈及各分支情況。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。軟組織情況。椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。（3）宮頸、陰道情況。（2）精囊情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號變化情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。肺動脈主干與肺靜脈主干情況。胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。形態(tài)、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。（3）鼻腔內(nèi)與各組副鼻竇內(nèi)密度或信號有無異常。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。CT與MRI診斷報告書寫規(guī)范CT與MRI各項檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強(qiáng)前后要觀察的層面達(dá)幾百層，如果同一層面采用不同窗位進(jìn)行觀察，其內(nèi)容就相當(dāng)多。（5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。（3）椎間隙改變情況。關(guān)節(jié)病變X線診斷報告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。3（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。逆行腎盂造影（RCP）（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（1）胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異常。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。影像學(xué)診斷：為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)：過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)：對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。一般資料，往往是表格式的應(yīng)逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實施的。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認(rèn)為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名?？v觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。第一篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫常規(guī)一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映 醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。這是因為放射科的技術(shù)部門或某幾位技師往往相對固定于幾組機(jī)房?；螂m無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)?，F(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。一股分為以下5種情況：（1）正常或未見異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷?；颊叩男彰⑺驮\科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它 1 臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋觥τ谝恍┯跋癖憩F(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。（5）需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。二、心臟平片X線診斷報告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。排泄性尿路造影（IVP）。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。骨質(zhì)有無異常。乳突X線診斷報告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。七、消化道造影X線診斷報告食道造影診斷報告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。喉部：（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。涎腺：（1）腮腺大小?？v隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。心包情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。六、盆腔CT或MRI診斷報告男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。左側(cè)髖關(guān)節(jié)正位左側(cè)股骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常，未見骨折Ｘ線征像。胃充盈良好，呈魚鉤狀；胃粘膜規(guī)整，未見中斷破壞或增粗紊亂；胃小彎光整，胃部未見充盈缺損或龕影，蠕動正常；幽門開放正常；十二指腸球部充盈良好，形態(tài)正常，余所見十二指腸及空腸上段未見異常。靜脈注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），雙腎7分鐘時即見顯影，15分鐘時顯影清晰；綜合7，20，30分鐘各片所見，雙側(cè)腎盂、腎盞未見擴(kuò)張積水，大小、形態(tài)、位置未見異常；雙側(cè)輸尿管通暢，未見擴(kuò)張積水。子宮輸卵管造影經(jīng)導(dǎo)管往子宮內(nèi)注入泛影葡胺適量，可見子宮腔及輸卵管顯影良好；子宮腔形態(tài)，大小未見異常；雙側(cè)輸卵管通暢，未見阻塞或擴(kuò)張積水。兩肺紋理增多、增濃、模糊，未見明顯實質(zhì)性病變；兩側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；氣管及縱隔居中，心影未見增大；兩側(cè)膈肌高度相稱，表面光整，兩側(cè)肋膈角銳利。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。左腎區(qū)見斑塊狀密度增高陰影，邊緣銳利，*；右腎、輸尿管、及膀胱區(qū)未見明顯陽性結(jié)石影，全腹區(qū)未見鈣化及其他異常陰影；腰大肌及腹脂線影清晰可見；脊柱腰段正常，骨盆正常。垂體CT掃描增強(qiáng)掃描顯示垂體體積無增大，密度均勻，表面光滑，垂體柄居中，兩側(cè)海綿竇對稱，鞍上池?zé)o受壓，骨窗觀察蝶鞍及鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。中耳乳突CT掃描平掃骨窗顯示雙側(cè)乳突氣化良好，密度無增高，小房間隙清晰，雙側(cè)內(nèi)聽道對稱無擴(kuò)大，中耳骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，鼓室無增大，聽小骨未見破壞。定位片見腰椎生理彎曲存在。男性盆腔CT掃描平掃顯示前列腺無增大，表面光滑，密度均勻。增強(qiáng)后子宮強(qiáng)化均勻。腔隙性梗塞雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見小低密度影，邊緣欠清。意見：右額葉占位性病變，考慮膠質(zhì)瘤。雙側(cè)胸膜未見增厚。意見：雙側(cè)間質(zhì)性肺水腫慢性支氣管炎、肺氣腫繼發(fā)雙肺感染胸廓前后徑增大。雙側(cè)胸腔未見積液。右肺阻塞性炎癥、不張。胰腺形態(tài)大小密度正常。胰腺形態(tài)大小密度正常。上中腹部未見淋巴結(jié)腫大。右 16 肝上間隙、肝腎間隙及右結(jié)腸旁溝見腹水。肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張。膽囊不大，壁略厚，其內(nèi)見多發(fā)結(jié)石。雙側(cè)腎前筋膜增厚。胰腺體尾部萎縮。左側(cè)附件未見異常改變。C5/6椎間隙變窄。腰椎膨出、突出腰椎序列正常，生理曲度存在。意見：L3/4椎間盤膨出，L4/5椎間盤膨出并突出（中央型），腰椎退行性改變。各椎間盤高度及信號無明顯異常，各椎間盤無突出，前縱韌帶，后縱韌帶及黃韌帶無增厚。脾臟實質(zhì)于T1W上呈中低信號,于T2W上呈中高信號。脾臟實質(zhì)于T1W上呈中低信號,于T2W上呈中高信號。雙側(cè)輸尿管未見異常擴(kuò)張。盆底各結(jié)構(gòu)形態(tài)與信號無特殊?？h市級二級醫(yī)院，由于歷史原因，放射科職工普遍起點(diǎn)學(xué)歷不高，整體素質(zhì)低于臨床科室；醫(yī)院對放射科地位認(rèn)可偏低，因而對放射科職工認(rèn)可十分低下，放射科一直以來在各項政策、待遇上處于是最弱勢地位，致使放射科多數(shù)職工缺乏動力；科室內(nèi)部缺乏科學(xué)、合理的管理，科室員工工作沒有壓力。大家共同建立各項管理制度及標(biāo)準(zhǔn)，并在全過程中控制管理達(dá)到應(yīng)有效果。使用器械和藥物：5F動脈鞘、5F肝導(dǎo)管、3F SP導(dǎo)管。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是 由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實施的。一股資料，往往是表格式的。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。序號是從屬于檢查號的。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。要說明不能肯定的原因。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。骨質(zhì)有無異常。乳突X線診斷報告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。脊柱病變X線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（2）腦溝、腦池情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。心包情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情況。六、盆腔CT或MRI診斷報告男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。軟組織情況。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況