【正文】 二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。六、盆腔CT或MRI診斷報告男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。乳突X線診斷報告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。要說明不能肯定的原因。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。序號是從屬于檢查號的。一股資料，往往是表格式的。使用器械和藥物：5F動脈鞘、5F肝導(dǎo)管、3F SP導(dǎo)管?？h市級二級醫(yī)院，由于歷史原因，放射科職工普遍起點學(xué)歷不高，整體素質(zhì)低于臨床科室；醫(yī)院對放射科地位認可偏低，因而對放射科職工認可十分低下，放射科一直以來在各項政策、待遇上處于是最弱勢地位，致使放射科多數(shù)職工缺乏動力；科室內(nèi)部缺乏科學(xué)、合理的管理，科室員工工作沒有壓力。雙側(cè)輸尿管未見異常擴張。脾臟實質(zhì)于T1W上呈中低信號,于T2W上呈中高信號。意見：L3/4椎間盤膨出，L4/5椎間盤膨出并突出（中央型），腰椎退行性改變。C5/6椎間隙變窄。胰腺體尾部萎縮。膽囊不大，壁略厚，其內(nèi)見多發(fā)結(jié)石。右 16 肝上間隙、肝腎間隙及右結(jié)腸旁溝見腹水。胰腺形態(tài)大小密度正常。右肺阻塞性炎癥、不張。意見：雙側(cè)間質(zhì)性肺水腫慢性支氣管炎、肺氣腫繼發(fā)雙肺感染胸廓前后徑增大。意見：右額葉占位性病變，考慮膠質(zhì)瘤。增強后子宮強化均勻。定位片見腰椎生理彎曲存在。垂體CT掃描增強掃描顯示垂體體積無增大，密度均勻，表面光滑，垂體柄居中，兩側(cè)海綿竇對稱，鞍上池無受壓，骨窗觀察蝶鞍及鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。子宮輸卵管造影經(jīng)導(dǎo)管往子宮內(nèi)注入泛影葡胺適量，可見子宮腔及輸卵管顯影良好；子宮腔形態(tài)，大小未見異常；雙側(cè)輸卵管通暢，未見阻塞或擴張積水。胃充盈良好，呈魚鉤狀；胃粘膜規(guī)整，未見中斷破壞或增粗紊亂；胃小彎光整，胃部未見充盈缺損或龕影，蠕動正常；幽門開放正常；十二指腸球部充盈良好，形態(tài)正常，余所見十二指腸及空腸上段未見異常。按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。六、盆腔CT或MRI診斷報告男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況?？v隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。喉部：（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（6）如有增強片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。七、消化道造影X線診斷報告食道造影診斷報告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。乳突X線診斷報告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。排泄性尿路造影（IVP）。（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。一股分為以下5種情況：（1）正常或未見異常；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。現(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的敘述。這是因為放射科的技術(shù)部門或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。縱觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。根據(jù)當前的情況我們認為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。一般資料，往往是表格式的應(yīng)逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)：對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。3（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。關(guān)節(jié)病變X線診斷報告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。（2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。CT與MRI診斷報告書寫規(guī)范CT與MRI各項檢查所要觀察的內(nèi)容比常規(guī)X線觀察的內(nèi)容要多，近幾年省內(nèi)各大醫(yī)院新增的多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內(nèi)容就相當多。（7）眶周圍鼻竇竇與顱內(nèi)情況。（2）聲門區(qū)：真聲帶，喉室腔等結(jié)構(gòu)情況。胸壁：骨骼骨質(zhì)結(jié)構(gòu)與軟組織情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。（2）精囊情況。椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。正常X線報告書寫示范胸部正側(cè)位兩側(cè)胸廓對稱，胸廓各骨骨質(zhì)未見異常；雙肺野清晰，未見肺實質(zhì)性或間質(zhì)性病變。意見：上消化道鋇餐造影，食道、胃、十二指腸及空腸上段未見明顯器質(zhì)性病變。造影劑進入盆腔，呈波浪狀均勻涂布。意見：Ⅲ型肺結(jié)核上（o）/（）雙側(cè)老年性肺氣腫胸廓呈桶狀，左右對稱，肋間隙增寬，所示骨骼未見骨質(zhì)異常；兩肺清晰，透亮度增高，未見明顯實質(zhì)性病變；肺紋理稀疏，走向分布規(guī)則；雙側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；縱隔影狹長，心影未見增大；兩側(cè)膈肌低平，表面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。意見：垂體CT掃描未見異常。意見：L3S1腰椎（頸椎、胸椎類似）椎間盤CT未見異常。意見：盆腔 CT掃描未見異常。鼻咽癌鼻咽部兩側(cè)不對稱，右側(cè)見不規(guī)則形軟組織腫塊，向鼻咽腔內(nèi)隆起，邊緣界面不清，最大層面約3x4cm，咽旁肌群及咽旁間隙模糊，顱底骨質(zhì)未見明顯破壞，左側(cè)鼻咽部未見明顯異常。雙肺透明度增加，肺紋理稀疏、紊亂。肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫左胸廓輕度塌陷；左肺見多發(fā)囊狀空腔影，囊壁較厚并相互融合，未見正常充氣肺組織。雙腎大小形態(tài)正常，密度均勻。肝胃韌帶及門腔間隙見多個小淋巴結(jié)。胰、雙腎及腎上腺形態(tài)大小密度正常。肝臟、脾臟及雙腎形態(tài)、密度未見異常。C4/C5/6椎間盤見局限性軟組織影后突，相應(yīng)硬膜囊前緣受壓；C5/6椎間盤見“真空征”。腰椎骨折L1椎體壓縮爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，進入椎管，壓迫硬脊膜囊；椎管骨性狹窄；雙側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)尚存在，椎板未見骨折，棘突、橫突及上下小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。胰腺實質(zhì)于T1W上呈中等信號,于T2W上呈中低信號。膀胱充盈良好，未見異常信號影。以上因素致使放射科大多員工工作處于消極應(yīng)付狀態(tài)，業(yè)務(wù)上毫無進取心。DSA所見：腹腔動脈造影：肝右動脈增粗，迂曲，移位；肝左動脈增粗、迂曲，起源于腹腔動脈；動脈期肝左、右葉可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀染色，腫塊內(nèi)見血管湖；靜脈期門靜脈顯影良好，未見動—靜脈瘺。逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等?；颊叩男彰?、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋觥＃?）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī) 師以上的醫(yī)師。排泄性尿路造影（IVP）（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。關(guān)節(jié)病變X線診斷報告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。七、消化道造影X線診斷報告食道造影診斷報告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。（6）如有增強片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈請況。喉部：（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況?？v隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。（2）精囊情況。椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。有無異常血供或病理循環(huán)情況。各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期 掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點描述。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（4）視神經(jīng)情況。（2）導(dǎo)管插入順利與否。（3）何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述清理變化情況。（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。造影劑名稱及用量：碘海醇100ml。以上幾方面表明放射科在醫(yī)院中占據(jù)越來越重要的地位。磁共振尿路水成像雙側(cè)腎盂,腎盞未見擴張。上腹部肝臟實質(zhì)于T1W上呈中高信號,于T2W上呈中低信號。椎旁軟組織未見異常。C47椎體邊緣及雙側(cè)鉤突骨質(zhì)增生，部分椎體后緣骨質(zhì)增生，累及硬膜囊前緣。門靜脈、腸系膜上動脈結(jié)構(gòu)尚清。脾臟不大，外形光整，實質(zhì)內(nèi)密度均勻。門靜脈干及左、右主支顯影不清。肝內(nèi)外膽管未見擴張及結(jié)石。意見：右肺上葉尖段、后段肺癌，鄰近肋胸膜受累，縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。雙側(cè)胸膜未見增厚，胸腔見少量積液。膠質(zhì)瘤右側(cè)額葉見等低不均密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，其內(nèi)可見斑片狀高密度鈣化，腫塊最大層面約3cmx4cm，注射造影劑后輕度不均強化，周圍繞以不規(guī)則指狀低密度水腫區(qū)，相鄰腦溝、腦回模糊不清，右側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位。盆腔內(nèi)脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結(jié)。骨窗觀察L3S1椎體及椎間小關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常。意見：頭顱CT掃描未見異常。余肺紋理增多，雙側(cè)葉段支氣管通暢；雙側(cè)肺門未見增大；心影、縱隔大血管未見異常。意見：。上消化道鋇餐造影食道吞鋇示雙側(cè)梨狀窩對稱，未見積鋇，鋇劑通過食道全程順利，食道壁光整，食道粘膜未見中斷破壞，未見充盈缺損或龕影；賁門開放正常。四、四肢血管DSA診斷報告：對比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。各房室大小、形態(tài)有無異常情況。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。6（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述病理變化情況。（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。要說明不能肯定的原因。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。序號是從屬于檢查號的?？v觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺