【正文】 病”以外疾病的征象。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。我們建議檢查號分成幾項(xiàng)，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，適用于較大醫(yī)院。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。從我國近年來的實(shí)踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書寫報(bào)告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的內(nèi)容： 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書的規(guī)范化。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織“心、肺、膈無異常”一句，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。報(bào)告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。2/2第二篇：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書書寫常規(guī)醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書書寫常規(guī)一、診斷報(bào)告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的?？v觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報(bào)告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。序號是從屬于檢查號的。這類科室開展項(xiàng)目很多，新開展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說明。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報(bào)告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。要說明不能肯定的原因。（6）心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。（6）蝶鞍大小、形態(tài)。（4）如竇腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述病理變化情況。（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。脊柱病變X線診斷報(bào)告（1）脊柱曲度變化情況。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。6（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。心瓣膜情況。（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號變化情況。（6）周圍臟器情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器。女性盆腔：（1）膀胱情況。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。關(guān)節(jié)腔情況。各房室大小、形態(tài)有無異常情況。（5）有無動脈瘤或動靜脈畸形。四、四肢血管DSA診斷報(bào)告：對比劑名稱、濃度、劑量、導(dǎo)入途徑。意見：頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未見異常。上消化道鋇餐造影食道吞鋇示雙側(cè)梨狀窩對稱，未見積鋇，鋇劑通過食道全程順利，食道壁光整，食道粘膜未見中斷破壞，未見充盈缺損或龕影；賁門開放正常。雙側(cè)泌尿系行程未見明顯陽性結(jié)石影。意見：。意見：右肺上葉前段肺癌（周圍型）支氣管炎雙側(cè)胸廓對稱。余肺紋理增多，雙側(cè)葉段支氣管通暢；雙側(cè)肺門未見增大；心影、縱隔大血管未見異常。意見：食道癌腎結(jié)石左腎影輪廓清晰，位置、形態(tài)、大小未見異常。意見：頭顱CT掃描未見異常。意見：鼻咽、鼻竇CT掃描未見異常。骨窗觀察L3S1椎體及椎間小關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見異常。意見：肝、膽、胰、脾CT掃描未見異常。盆腔內(nèi)脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結(jié)。意見：右（左）側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，伴周圍水腫。膠質(zhì)瘤右側(cè)額葉見等低不均密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，其內(nèi)可見斑片狀高密度鈣化，腫塊最大層面約3cmx4cm，注射造影劑后輕度不均強(qiáng)化，周圍繞以不規(guī)則指狀低密度水腫區(qū)，相鄰腦溝、腦回模糊不清，右側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位?？v隔內(nèi)各組織間隙未見腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸膜未見增厚，胸腔見少量積液。雙肺門及縱隔內(nèi)未見淋巴結(jié)增大。意見：右肺上葉尖段、后段肺癌，鄰近肋胸膜受累，縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張及結(jié)石。肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張及結(jié)石。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小、密度未見異常。門靜脈干及左、右主支顯影不清。轉(zhuǎn)移性肝癌肝臟內(nèi)見多發(fā)稍低密度占位病變，邊緣強(qiáng)化，大者直徑約3cm。脾臟不大，外形光整，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度均勻。胰頭及鉤突周圍腎旁前間隙內(nèi)見較多積液，鄰近的橫結(jié)腸系膜根部、小腸系膜根部腫脹，十二指腸降段和水平段淤張。門靜脈、腸系膜上動脈結(jié)構(gòu)尚清。右側(cè)附件見一囊狀密度影，*，囊內(nèi)密度均勻，無強(qiáng)化效應(yīng)，囊壁厚薄均勻，有強(qiáng)化。C47椎體邊緣及雙側(cè)鉤突骨質(zhì)增生，部分椎體后緣骨質(zhì)增生，累及硬膜囊前緣。頸椎退行性改變。椎旁軟組織未見異常。頸（胸、腰）椎頸椎序列正常，生理性曲度存在。上腹部肝臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中高信號,于T2W上呈中低信號。腎上腺所見肝臟實(shí)質(zhì)于T1W上呈中高信號,于T2W上呈中低信號。磁共振尿路水成像雙側(cè)腎盂,腎盞未見擴(kuò)張。雙側(cè)臀大肌及髂腰肌走行及信號無異常改變,膀胱形態(tài)、大小、信號無異常。以上幾方面表明放射科在醫(yī)院中占據(jù)越來越重要的地位?？剖抑魅纬藗鬟_(dá)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、管理規(guī)定及工作目標(biāo)外，如何執(zhí)行，科室主任應(yīng)組織科室職工共同策劃、組織實(shí)施并在實(shí)施過程中激發(fā)所有職工對完成工作的欲望，對工作的認(rèn)可，形成團(tuán)隊(duì)精神，讓每個(gè)職工都感覺到自己也是科室管理者，每個(gè)人都在為科室的發(fā)展盡自己一分力。造影劑名稱及用量：碘海醇100ml。為此，醫(yī)學(xué)管理 學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的內(nèi)容：規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。但對于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。對于 診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書寫報(bào)告醫(yī)師的 思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。（6）蝶鞍大小、形態(tài)。（4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述清理變化情況。（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。（2）食道有無異常。（2）導(dǎo)管插入順利與否。一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告顱腦：（1）顱骨骨質(zhì)情況。（4）視神經(jīng)情況。（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無占位灶。肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。心瓣膜情況。（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期 掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號變化情況。（6）周圍臟器情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。女性盆腔：（1）膀胱情況。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號有無異常情況。關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。（6）深部靜脈。有無異常血供或病理循環(huán)情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤 周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號變化情況。椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無占位灶。（3）宮頸、陰道情況。（2）精囊情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號變化情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。肺動脈主干與肺靜脈主干情況?？v隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。涎腺：（1）腮腺大小。喉部：（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈請況。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。七、消化道造影X線診斷報(bào)告食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。（5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。逆行腎盂造影（RCP）（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。排泄性尿路造影（IVP）（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。二、心臟平片X線診斷報(bào)告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。（5）需要病員回來補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī) 師以上的醫(yī)師。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及?！耙姷健闭咴偌右员匾拿枋?。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代?；颊叩男彰?、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。逐項(xiàng)填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報(bào)告日期等等。從我國近年來的實(shí)踐看，也是由政府部門施加 一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。DSA所見：腹腔動脈造影：肝右動脈增粗，迂曲，移位；肝左動脈增粗、迂曲，起源于腹腔動脈；動脈期肝左、右葉可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀染色，腫塊內(nèi)見血管湖；靜脈期門靜脈顯影良好，未見動—靜脈瘺。針對科 室的管理制度應(yīng)用流程控制： 輸入控制：目標(biāo)計(jì)劃 過程控制：在工作中實(shí)施檢查與考核 結(jié)果控制：完成工作后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及各種形式的獎(jiǎng)勵(lì)及處罰 科室財(cái)、物管理公開、透明化，實(shí)行按勞分配，多勞多得、能者多得的分配原則。以上因素致使放射科大多員工工作處于消極應(yīng)付狀態(tài)，業(yè)務(wù)上毫無進(jìn)取心。兩側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外區(qū)及雙側(cè)腹股溝區(qū)未見明顯增大淋巴結(jié)。膀胱充盈良好，未見異常信號影。胰腺實(shí)質(zhì)于T1W上呈中等信號,于T2W上呈中低信號。胰腺實(shí)質(zhì)于T1W上呈中等信號,于T2W上呈中低信號。側(cè)隱窩無狹窄，脊髓形態(tài)及信號無異常改變，椎體形態(tài)正常，信號均勻，周圍軟組織無信號異常，椎管內(nèi)內(nèi)未見占位性病變。腰椎骨折L1椎體壓縮爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，進(jìn)入椎管，壓迫硬脊膜囊；椎管骨性狹窄；雙側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)尚存在，椎板未見骨折，棘突、橫突及上下小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。L15椎體邊緣骨質(zhì)增生。C4/C5/6椎間盤見局限性軟組織影后突，相應(yīng)硬膜囊前緣受壓；C5/6椎間盤見“真空征”。膀胱內(nèi)尿液充盈良好，密度均勻，內(nèi)未見結(jié)石,膀胱壁光整，未見增厚或結(jié)節(jié)突起。肝臟、脾臟及雙腎形態(tài)、密度未見異常。右腎周間隙內(nèi)見片絮狀密度增高影。胰、雙腎及腎上腺形態(tài)大小密度正常。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小及密度未見異常。肝胃韌帶及門腔間隙見多個(gè)小淋巴結(jié)。未見腹水。雙腎大小形