【正文】 室、溝、裂、池擴大及加深，中線結構居中，余無殊。胸部肺結核右肺上葉尖、后段見斑片狀、纖維條索狀稍高密度影，邊緣欠清；余肺野清晰，肺紋理正常，肺內(nèi)未見實質性病變影。雙側各葉、段支氣管通暢。心影未見異常。左肺未見異常。脾臟不大，外形光整，實質內(nèi)密度均勻。脾臟增大，上下徑增寬，外形光整，實質內(nèi)密度均勻。動脈期、靜脈期及平衡期增強掃描，顯示病灶從周邊向中央推進式強化。原發(fā)肝癌（多發(fā)結節(jié)）肝臟表面凹凸不平，肝裂增寬，左外葉和尾葉相對增大。意見：原發(fā)性肝癌，伴門靜脈癌栓，腹水。膽囊炎、膽結石肝臟形態(tài)、大小、密度未見異常。意見：慢性膽囊炎、膽囊結石。胰管明顯擴張。意見：雙腎及輸尿管中上段平掃未見結石。腹腔余各臟器未見明顯異常密度影，子宮大小、形態(tài)及密度正常，宮內(nèi)可見金屬節(jié)育環(huán)；盆腔內(nèi)未見積液，腹膜后間隙未見明顯腫大淋巴結。椎旁軟組織未見異常。小關節(jié)結構正常。正常MRI報告書寫示范腦部兩側大腦半球、小腦、腦干信號無異常，腦溝、裂、池未見增寬與擴大，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常，中線結構居中，顱骨及頭皮軟組織無異常發(fā)現(xiàn)。胸壁軟組織內(nèi)未見異常信號影，肋 18 骨之連續(xù)性及信號未見異常。后腹膜區(qū)未見異常信號。后腹膜區(qū)未見增大淋巴結。意見：上腹部MRCP未見異常。意見：膝關節(jié)MRI未見異常。如何以新的思路和管理模式去適應現(xiàn)代影像學的發(fā)展趨勢，去適應醫(yī)療市場的需求，搞好放射科的管理和發(fā)展，個人有如下幾點淺見： 一 爭取醫(yī)院對放射科人才引進的重視，抓緊時機調整人員，引進高學歷人才（技術組除了核心崗位保持人才梯隊建設外，其它的都可招用臨時工，診斷組要提高人才學歷要求）；爭取醫(yī)院對放射科在醫(yī)療體系中重要地位的肯定，對放射科職工對醫(yī)院發(fā)展所作貢獻的肯定，在職工待遇和各種激勵機制方面要與其它醫(yī)技科室持平，與臨床各科室縮小差距，提高放射科員工的工作積極性。何謂能者（1）能開展業(yè)務，對科室業(yè)務發(fā)展作貢獻DSA報告書寫示范數(shù)字減影血管造影、介入治療報告單姓名 黃基忠性別 男年齡 50 檢查日期 2003年 1月 10日 科室放療床號 19 住院號 A2497 DSA號 0123插管部位：經(jīng)皮穿刺股動脈，置入5FCOOK動脈鞘，送5F肝管至腹腔動脈。DSA診斷：原發(fā)型肝癌。二、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式醫(yī)學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質量保證與質量控制要求。醫(yī)學影像學診斷。這是因為放射科的技術部們或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側位?，F(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽 性或陰性的敘述。對于后一種情況應在“醫(yī)學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。一股分為以下5種情況：（1）正?；蛭匆姰惓＃唬?）病變肯定，性質肯定；（3）病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。肺門：正常、增大，有無腫塊等。（2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結石樣陰影。（4）兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況。膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。（4）腦回壓跡有無增多、增深。（2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無異常，扣腆有無增1學，有否液平。眼眶X線診斷報告（1）眶窩大小與形態(tài)。五、骨與關節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告骨與關節(jié)外傷X線診斷報告（1）骨折或關節(jié)脫位部位與名稱。（2）四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述。臥位片：（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。這一觀點我們已在第一章診斷報告書寫常規(guī)中提及。眼眶：（1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁（2）眶裂與視神經(jīng)管。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結構情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。三、胸部CT或MRI診斷報告氣管：主氣管及其各分支情況。心房：大小、形態(tài)有無異常情況。（2）肝門結構、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。（4）胰周有無異常情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。、”（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。八、四肢關節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報告：1．骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。一、心臟大血管DSA診斷報告：造影劑在各房室及主肺動脈循環(huán)顯影時間有無異常情況。（4）無異常血管，有無靜脈早顯成側支循環(huán)。（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細，位置與形態(tài)情況。對比劑名稱、濃度及劑量。脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（4）直腸情況。腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（2）總膽管下端與胰管情況。心臟內(nèi)血流情況。橫膈情況四、心臟CT或MRI診斷報告心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。（3）聲門下區(qū)情況。（4）鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。耳與頸骨：（1）外耳道情況。（5）中線結構是否移位情況。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。；（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（3）食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。（3）關節(jié)間隙與軟組織情況。（2）牙槽有無病變情況。（4）內(nèi)外耳道情況。（8）頭顱軟組織情況。（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（3）兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。第二章 普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范一、胸部X線報告胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與 胸廓軟組織進行較詳細描述。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，”適用于較大醫(yī)院。、醫(yī)學影像學表現(xiàn)。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的 設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否 正確等等。術中無不良反應，拔管、壓迫止血，安返病房。對財物的使用和分配，科室每個員工都有知情權、監(jiān)督權。人一生的能力和成績不能簡單的與起點學歷劃等號，后天的積極進取和努力才最重要；人要得到別人的尊重，必須先做到值得別人的尊重。意見：盆腔MRI未見異常。意見；雙側腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱MRU未見異常。雙側腎上腺形態(tài)和大小未見異常,其信號未見異常改變。肝內(nèi)膽管形態(tài)無異常,其信號未見異常改變。胸部縱隔各器官大小、形態(tài)、信號無明顯異常,兩肺葉未見異常信號病灶,氣管隆突、腔靜脈周圍未見淋巴結腫大。周圍軟組織稍腫脹。椎管未見骨性狹窄。黃韌帶未見肥厚及鈣化。意見：右側卵巢囊腫伴盆腔少量積液。意見：膽管低位梗阻，考慮為胰頭、膽管壺腹部癌所致。未見腹水。腹膜后未見腫大淋巴結。未見腹水。膽囊增大，壁增厚且有強化。腹膜后大血管未見異常。腹膜后未見腫大淋巴結。腹膜后未見腫大淋巴結。意見：左肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫，繼發(fā)感染。腫塊周圍肺間質模糊水腫，向下累及中間支氣管，致中葉及下葉背段阻塞性實變。右肺下葉后基底段、左肺上葉舌段及下葉各段均可見斑片狀實變影及纖維條索影。意見：右肺上葉尖、后段結核肺水腫胸廓形態(tài)正常。甲狀腺腺瘤右側甲狀腺內(nèi)類圓形低密度結節(jié)，密度均勻，CT26Hu，邊緣清晰，注射造影劑后結節(jié)輕度強化，甲狀腺周圍間隙清晰，未見明確腫大淋巴結，左側甲狀腺無異常改變。意見：蛛網(wǎng)膜下腔出血，注意復查。兩腎輪廓清楚、平滑，腎實質密度均勻，腎盂、腎盞無擴大，內(nèi)未見高密度灶，腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無腫脹。膀胱精囊角呈銳角。膽囊不大，壁不厚，內(nèi)未見高密度灶，胰腺大小形態(tài)未見異常。胸膜﹑肋骨及胸壁軟組織未見異常。CT意見：眼眶CT掃描未見異常。意見：雙側髖關節(jié)先天性脫位骨肉瘤左股骨下端可見廣泛溶骨性骨質破壞區(qū)，其內(nèi)可見小斑片狀腫瘤骨影，局部可見層狀骨膜反應及codam三角，鄰近可見軟組織塊影。意見：左側自發(fā)性氣胸返流性食道炎胸部透視：兩肺、心、膈未見異常，胃泡大小如常，食道內(nèi)未見食物滯留影。雙肺門未見異常，雙肺紋理增多增粗、模糊，雙下肺野見斑點狀實變影，邊界模糊，以右下肺為著。意見：，大小未見異常；。意見：。闌尾顯影，光滑柔軟。意見：左側髖關節(jié)未見異常。雙側膈面光整，雙側肋膈角銳利。（2）大腦后動脈及各分支（包括中央小動脈、后脈絡膜動脈，額支與枕支）充盈情況，管徑粗細、位置與形態(tài)。三、腦血管DSA診斷報告頸動脈造影：（1）頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（C15）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前脈絡膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態(tài)情況。DSA診斷報告書寫規(guī)范DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導管型號、導管位置。脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（4）直腸情況。腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號有無異常改變情況。（2）總膽管下端與胰管情況。心臟內(nèi)血流情況。四、心臟CT或MRI診斷報告心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。有無占位灶。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。二、頸部CT或MRI診斷報告鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。眼眶：（1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁。因此，書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陰性或陽性的敘述。（7）如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。六、急腹癥平片X線診斷報告立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。（3）關節(jié)間隙與軟組織情況。（2）牙槽有無病變情況。（4）內(nèi)外耳道情況。（8）頭顱軟組織情況。（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（3）兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告平片：（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（2）肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位,形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學影像學表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結論。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學影像學診斷的一些表現(xiàn)。當然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學影像學表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異常”一句，同時在“醫(yī)學影像學診斷”項下書寫相同的結論，我們認為這樣書寫不規(guī)范?；螂m無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應的編號。影像學表現(xiàn)：如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質量。要說明不能肯定的原因。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”中述及。此外還應對疾病定位與定性有關表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。但對于二甲以上標準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術”一項。序號是從屬于檢查號的。我們將每一項目應書寫的內(nèi)容，建議如下。一股資料，往往是表格式的。發(fā)達國家的醫(yī)學質量保證，質量控制是由政府有關部門與醫(yī)學學術團體共同實施的。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。醫(yī)學影像學表現(xiàn)。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，適用于較大醫(yī)院。對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一項就可以。醫(yī)學影像學表現(xiàn) 過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。二、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式醫(yī)學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質量保證與質量控制要求。三、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的內(nèi)容：規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。但對于二甲以上標準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術”一項。（1）臨床對醫(yī)學影像學診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應對所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。對于診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診