【正文】 胃壁柔軟度、移動度、排空程度。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統(tǒng)部位CT或MRI診斷報告書寫中應(yīng)描述的范圍及應(yīng)提及的內(nèi)容作初步規(guī)范，供工作中參考。（4）腦室大小、形態(tài)，位置與移位情況。（2）眶裂與視神經(jīng)管。（6）如有增強片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動脈‘請況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。喉部：（1）聲門上區(qū)：會厭、杓會厭皺襞，假聲帶等情況。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。涎腺：（1）腮腺大小。三、胸部CT或MRI診斷報告氣管：主氣管及其各分支情況?？v隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。心內(nèi)膜情況。心包情況。五、腹部CT或MRI診斷報告肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。六、盆腔CT或MRI診斷報告男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。對比劑名稱、濃度及劑量。各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現(xiàn)。（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。（6）深部靜脈的位直與形態(tài)情況。（3）小腦前上動脈充盈、管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況。按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態(tài)粗細(xì)、走向、位置、有無病理血管出現(xiàn)等等情況。意見：心肺膈未見異常。左側(cè)髖關(guān)節(jié)正位左側(cè)股骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常，未見骨折Ｘ線征像。（余各骨關(guān)節(jié)的Ｘ線報告格式與此大致相同）頭顱正側(cè)位頭顱各骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，密度正常，未見骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)異常改變，未見骨折Ｘ線征；腦血管壓跡清晰，顱縫無增寬。胃充盈良好，呈魚鉤狀；胃粘膜規(guī)整，未見中斷破壞或增粗紊亂；胃小彎光整，胃部未見充盈缺損或龕影，蠕動正常；幽門開放正常；十二指腸球部充盈良好，形態(tài)正常，余所見十二指腸及空腸上段未見異常。余未見異常。靜脈注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升），雙腎7分鐘時即見顯影，15分鐘時顯影清晰；綜合7，20，30分鐘各片所見，雙側(cè)腎盂、腎盞未見擴張積水，大小、形態(tài)、位置未見異常；雙側(cè)輸尿管通暢，未見擴張積水。膽道Ｔ形管造影經(jīng)Ｔ管往膽道內(nèi)注入適量20%泛影葡胺，見膽總管、左右肝管及肝內(nèi)膽管顯影良好，未見擴張積水或充盈缺損；造影劑經(jīng)膽總管順利進入十二指腸。子宮輸卵管造影經(jīng)導(dǎo)管往子宮內(nèi)注入泛影葡胺適量，可見子宮腔及輸卵管顯影良好；子宮腔形態(tài)，大小未見異常；雙側(cè)輸卵管通暢，未見阻塞或擴張積水。異常X線報告示范右肺上葉前段肺癌（周圍型）右肺上葉前段見一圓形腫塊影，表面凹凸不平，有分葉及細(xì)長毛刺，外緣呈毛刷狀與前胸膜相連，內(nèi)緣與肺門血管相續(xù)。兩肺紋理增多、增濃、模糊，未見明顯實質(zhì)性病變；兩側(cè)肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；氣管及縱隔居中，心影未見增大；兩側(cè)膈肌高度相稱，表面光整，兩側(cè)肋膈角銳利。心影、縱隔大血管未見異常。雙側(cè)膈面光整，雙側(cè)肋膈角銳利。喉及食道鋇劑通過全程順利，食道壁光整、柔軟，擴張度良好，中下段粘膜增粗，未見破壞、中斷，未見充盈缺損或龕影；賁門開放欠自然，可見一時性痙攣及逆流現(xiàn)象，局部無受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。左腎區(qū)見斑塊狀密度增高陰影，邊緣銳利，*；右腎、輸尿管、及膀胱區(qū)未見明顯陽性結(jié)石影，全腹區(qū)未見鈣化及其他異常陰影；腰大肌及腹脂線影清晰可見；脊柱腰段正常，骨盆正常。意見：左股骨下端骨肉瘤慢性副鼻竇炎左右上頜竇、篩竇、額竇發(fā)育良好，各竇腔密度增高，均勻；竇壁未見骨質(zhì)破壞；鼻甲肥大，鼻中隔歪曲；眼眶無異常。垂體CT掃描增強掃描顯示垂體體積無增大，密度均勻，表面光滑，垂體柄居中，兩側(cè)海綿竇對稱，鞍上池?zé)o受壓，骨窗觀察蝶鞍及鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整。鼻咽鼻竇部CT掃描（橫斷面）平掃顯示鼻咽頂后壁無增厚，表面光滑，兩側(cè)壁軟組織對稱，咽隱窩及咽鼓管開口無變窄，咽旁間隙清晰。中耳乳突CT掃描平掃骨窗顯示雙側(cè)乳突氣化良好，密度無增高，小房間隙清晰，雙側(cè)內(nèi)聽道對稱無擴大，中耳骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，鼓室無增大，聽小骨未見破壞。意見：胸部CT掃描未見異常。定位片見腰椎生理彎曲存在。脾不大，質(zhì)均勻。男性盆腔CT掃描平掃顯示前列腺無增大，表面光滑，密度均勻。盆腔內(nèi)脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結(jié)。增強后子宮強化均勻。增強后雙側(cè)腎、腎上腺未見異常強化灶。腔隙性梗塞雙側(cè)基底節(jié)區(qū)見小低密度影，邊緣欠清。皮層下動脈硬化腦病雙側(cè)腦室前后角旁及半卵圓區(qū)腦白質(zhì)見斑片狀稍低密度影，邊緣不清。意見：右額葉占位性病變，考慮膠質(zhì)瘤。意見：右側(cè)甲狀腺占位性病變甲狀腺腺瘤。雙側(cè)胸膜未見增厚。兩肺實質(zhì)呈彌漫性毛玻璃樣密度影，以雙側(cè)肺門區(qū)為著，肺紋理隱約可見。意見：雙側(cè)間質(zhì)性肺水腫慢性支氣管炎、肺氣腫繼發(fā)雙肺感染胸廓前后徑增大。肺動脈未見增粗。雙側(cè)胸腔未見積液。右肺門、氣管隆突下、主肺動脈窗、氣管前腔靜脈后均見腫大淋巴結(jié)，部分相互融合。右肺阻塞性炎癥、不張。上腹部脂肪肝肝臟大小正常, 各葉比例在正常范圍內(nèi), 外形輪廓規(guī)整，肝實質(zhì)密度偏低，低于相同層面脾臟密度，肝血管紋理清晰，CT值00HU；注射造影劑后實質(zhì)強化欠明顯。胰腺形態(tài)大小密度正常。意見：脂肪肝肝硬化肝臟體積縮小, 左右葉比例失調(diào),左葉增大，外形輪廓凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀；肝實質(zhì)密度欠勻平掃時CT值60HU左右，增強后平衡期CT值90HU左右，比脾臟略低（119HU）。胰腺形態(tài)大小密度正常。意見：肝硬化，脾腫大肝血管瘤肝右葉前下段可見一約3*4cm大小，形態(tài)不規(guī)則的占位性病變。上中腹部未見淋巴結(jié)腫大。意見：肝右葉前下段血管瘤。右 16 肝上間隙、肝腎間隙及右結(jié)腸旁溝見腹水。雙腎及腎上腺未見異常。肝內(nèi)外膽管未見擴張。意見：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊不大，壁略厚，其內(nèi)見多發(fā)結(jié)石。腹膜后大血管未見異常。雙側(cè)腎前筋膜增厚。意見：急性胰腺炎，腹膜后間隙積液，雙側(cè)胸腔積液胰頭癌肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽囊明顯擴大，膽囊內(nèi)未見結(jié)石影。胰腺體尾部萎縮。雙腎及輸尿管兩腎輪廓清楚、平滑，腎實質(zhì)密度均勻，腎盂、腎盞未見擴大及積水，內(nèi)未見明顯結(jié)石；中上段輸尿管未見明顯擴張，未見積水；腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無腫脹。左側(cè)附件未見異常改變?；チ鲇抑邢赂共恳娨荒覍嵭阅[塊影，*，上緣達臍水平以上2cm，下緣與子宮闊韌帶相連續(xù)；腫塊內(nèi)密度絕對不均勻，分隔狀，CT值138~963HU不等，可見脂肪、鈣化 17 及實體組織成份；腫塊周壁尚光整，與周圍組織分界尚清；盲腸和升結(jié)腸向后上方推移，右下腹組小腸向中線方向推移。C5/6椎間隙變窄。椎管內(nèi)未見異常密度改變。腰椎膨出、突出腰椎序列正常，生理曲度存在。黃韌帶未見肥厚及鈣化。意見：L3/4椎間盤膨出，L4/5椎間盤膨出并突出（中央型），腰椎退行性改變。意見：L1椎體壓縮爆裂性骨折 伴局部椎管狹窄，硬脊膜囊受壓。各椎間盤高度及信號無明顯異常，各椎間盤無突出，前縱韌帶，后縱韌帶及黃韌帶無增厚。雙側(cè)胸腔內(nèi)未見積液改變。脾臟實質(zhì)于T1W上呈中低信號,于T2W上呈中高信號。上腹部各實質(zhì)器官大小、形態(tài)、輪廓無異常。脾臟實質(zhì)于T1W上呈中低信號,于T2W上呈中高信號。上腹部各實質(zhì)器官未見異常信號。雙側(cè)輸尿管未見異常擴張。磁共振膽、胰管水成像肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管大小、形態(tài)無異常，各級膽管分支自然，其內(nèi)信號無特殊，膽囊體積不大，形態(tài)正常，膽囊內(nèi)信號均勻，所見胰管大小、形態(tài)無異常發(fā)現(xiàn)。盆底各結(jié)構(gòu)形態(tài)與信號無特殊。膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)外踝及脛骨平臺、髕骨形態(tài)、信號無明顯異常，內(nèi)外側(cè)半月板形態(tài)及信號無異常, 前后交叉韌帶之走行及信號未見異常, 內(nèi)外側(cè)副韌帶信號無異常,關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見積液信號?？h市級二級醫(yī)院，由于歷史原因，放射科職工普遍起點學(xué)歷不高，整體素質(zhì)低于臨床科室；醫(yī)院對放射科地位認(rèn)可偏低，因而對放射科職工認(rèn)可十分低下，放射科一直以來在各項政策、待遇上處于是最弱勢地位，致使放射科多數(shù)職工缺乏動力；科室內(nèi)部缺乏科學(xué)、合理的管理，科室員工工作沒有壓力。放射科必須先做好自己，才能得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和別的科室的尊重。大家共同建立各項管理制度及標(biāo)準(zhǔn)，并在全過程中控制管理達到應(yīng)有效果?？剖覇T工獎金基本按個人月工作量分配，勞動價值比向醫(yī)療責(zé)任大、知識難度高、工作強度大的崗位傾斜；每月拿出一部分作為浮動獎勵基金，對能者進行特別獎勵，建立榜樣效應(yīng)。使用器械和藥物：5F動脈鞘、5F肝導(dǎo)管、3F SP導(dǎo)管。術(shù)后建議給予護胃、護肝、水化、利尿、抗感染治療、觀察傷口滲血情況。發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是 由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體共同實施的。因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要 走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。一股資料，往往是表格式的。如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號。序號是從屬于檢查號的。或雖無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。這類科室開展項目很多，新開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有所說明。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈 無異?！币痪洌瑫r在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書寫不規(guī)范。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。報告書寫者 必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。要說明不能肯定的原因。肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告平片：（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。（5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。（7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。（4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。（4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（3）顱縫與囪門有無異常。骨質(zhì)有無異常。副鼻竇X線診斷報告（l）各組竇腔發(fā)育情況。乳突X線診斷報告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。（5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。（3）軟組織情況。（4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。四肢長骨病變X線診斷報告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。脊柱病變X線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。六、急腹癥平片X線診斷報告立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。（4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。（3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。因此，書寫報告的醫(yī)師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內(nèi)容，作所有陰性或陽性的敘述。（2）腦溝、腦池情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則應(yīng)重點描述其發(fā)生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變 化等情況。（5）眼外肌與眶內(nèi)脂肪間隙情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨 鏈等情況。鼻與副鼻竇（1）鼻腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，鼻中隔、鼻甲情況。二、頸部CT或MRI診斷報告鼻咽部：（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側(cè)壁與頂壁、咽隱窩等情況。（5）鼻咽部周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（3）頸后區(qū)情況：有無占位腫塊情況。有無占位灶。胸膜：壁側(cè)與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。心內(nèi)膜情況。心包情況。五、腹部CT或MRI診斷報告肝臟、膽囊：（1）肝臟外形與各葉比例有無關(guān)調(diào)。（5）膽囊大小、形態(tài)、膽囊壁、囊內(nèi)有無占位情況。（3）胰腺增強前、后密度或信號變化措況。脾臟：（1）脾臟大小、形態(tài)、密度或信號均勻度如何等情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。六、盆腔CT或MRI診斷報告男性盆腔：（1）膀胱：包括大小、形態(tài)、位置、膀胱壁厚度等情況。（5）盆腔各臟器問脂肪間隙情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。各椎間盤結(jié)構(gòu)、形態(tài)、密度或信號有無異常情況。椎管內(nèi)如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。軟組織情況。注射對比劑方式及對比劑的流速、造影過程的時間等等。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態(tài)粗細(xì)、走行、位置、結(jié)構(gòu)等情況。（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顳后動脈）顯示充盈，管徑粗細(xì)、位置與形態(tài)情況