【正文】 每個(gè)員工都有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)。造影劑名稱及用量：碘海醇100ml。術(shù)中無(wú)不良反應(yīng)，拔管、壓迫止血，安返病房。為此，醫(yī)學(xué)管理 學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書中可以看得出使用的 設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否 正確等等。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的內(nèi)容：規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，”適用于較大醫(yī)院。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與 胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見”。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。對(duì)于 診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時(shí)，為了使讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書寫報(bào)告醫(yī)師的 思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。第二章 普通X線檢查診斷報(bào)告書寫規(guī)范一、胸部X線報(bào)告胸廓：對(duì)稱、畸形、骨骼情況。橫隔：位置、形態(tài)有無(wú)改變，肋隔角與心膈角情況。肺部：重點(diǎn)描述肺門、肺內(nèi)動(dòng)、靜脈血管紋理的變化，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．心臟：心外形增大的類型，肺動(dòng)脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。（4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無(wú)異常。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。（6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。（3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。（3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測(cè)量其厚度，邊緣與周圍情況。（2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。（6）蝶鞍大小、形態(tài)。（8）頭顱軟組織情況。（4）如美腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點(diǎn)描述清理變化情況。（4）內(nèi)外耳道情況。（3）眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變。（2）牙槽有無(wú)病變情況。（3）軟組織有無(wú)積氣、異物或腫脹情況。（3）關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。（4）如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長(zhǎng)方式（膨脹性、壓迫性或浸潤(rùn)性破壞）與病變與正常骨組織分界線情況。（4）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。（3）何段腸道積氣擴(kuò)張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無(wú)腫塊或高密度結(jié)石影。（3）食道壁柔軟度、擴(kuò)張度、粘膜情況。（2）食道有無(wú)異常。；（6）十二指腸各部形態(tài)，功能變化。（2）導(dǎo)管插入順利與否。又如MRI的各項(xiàng)檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強(qiáng)前后的觀察，其內(nèi)容顯然要比普通平片檢查豐富得多。一、顱腦與五官CT或MRI診斷報(bào)告顱腦：（1）顱骨骨質(zhì)情況。（5）中線結(jié)構(gòu)是否移位情況。（4）視神經(jīng)情況。耳與頸骨：（1）外耳道情況。（5）頸靜脈窩、頸動(dòng)脈管、內(nèi)耳道、乙狀竇以及周圍區(qū)域骨質(zhì)情況。（4）鼻后孔及周圍結(jié)構(gòu)如眼眶，上頜齒槽骨、顳下窩、鼻隱窩部等情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（3）聲門下區(qū)情況。頸部：（1）臟器區(qū)情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結(jié)構(gòu)有無(wú)異常．（2）兩側(cè)外側(cè)區(qū)情況：有無(wú)占位灶。（2）頜下腺大小、形態(tài)、位置、深度或信號(hào)有無(wú)異常，增強(qiáng)后情況。肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)重點(diǎn)描述。橫膈情況四、心臟CT或MRI診斷報(bào)告心肌：厚度、密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。心瓣膜情況。心臟內(nèi)血流情況。（4）肝臟增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況，特別注意增強(qiáng)后各期 掃描包括延時(shí)掃描其密度或信號(hào)變化情況。（2）總膽管下端與胰管情況。（6）周圍臟器情況。腎臟與腎上腺：（1）腎上腺大小、形態(tài)、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。（4）直腸情況。女性盆腔：（1）膀胱情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。關(guān)節(jié)突、橫突、棘突各部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，密度或信號(hào)有無(wú)異常情況。脊髓外形、位置、密度或信號(hào)有無(wú)異常改變情況。關(guān)節(jié)滑膜、滑膜囊情況。對(duì)比劑名稱、濃度及劑量。各房室及主、肺動(dòng)脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無(wú)異常表現(xiàn)。（2）大腦前動(dòng)脈及各分支（包括回運(yùn)動(dòng)脈、眶頂支、額極支、胼緣與胼周支）充盈管徑粗細(xì)，位置與形態(tài)情況。（6）深部靜脈。（4）無(wú)異常血管，有無(wú)靜脈早顯成側(cè)支循環(huán)。有無(wú)異常血供或病理循環(huán)情況。一、心臟大血管DSA診斷報(bào)告：造影劑在各房室及主肺動(dòng)脈循環(huán)顯影時(shí)間有無(wú)異常情況。如發(fā)現(xiàn)病灶則要求重點(diǎn)描述部位、大小、形態(tài)、邊緣、累及或浸潤(rùn) 周圍結(jié)構(gòu)情況，增強(qiáng)前后密度或信號(hào)變化情況。八、四肢關(guān)節(jié)、骨骼CT或MRI診斷報(bào)告：1．骨皮質(zhì)、骨膜、骨髓腔、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。椎管形態(tài)、結(jié)構(gòu)情況：有無(wú)占位灶。（7）盆腔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。（3）宮頸、陰道情況。、”（6）盆腔內(nèi)其它組織情況。（2）精囊情況。（3）增強(qiáng)前后腎上腺與腎臟密度或信號(hào)變化情況。（2）增強(qiáng)前、后密度或信號(hào)變化情況。（4）胰周有無(wú)異常情況。（6）腹腔內(nèi)及周圍臟器情況。（2）肝門結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膽管與總膽管情況。肺動(dòng)脈主干與肺靜脈主干情況。心房：大小、形態(tài)有無(wú)異常情況?？v隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結(jié)情況。三、胸部CT或MRI診斷報(bào)告氣管：主氣管及其各分支情況。涎腺：（1）腮腺大小。（5）舌骨、會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨等情況。喉部：（1）聲門上區(qū)：會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞，假聲帶等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（2）各組副鼻竇大小、形態(tài)及骨壁等情況。（3）內(nèi)耳：包括耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)情況。（6）如有增強(qiáng)片應(yīng)注意眼上部靜脈與眼動(dòng)脈請(qǐng)況。眼眶：（1）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)：眶頂、眶底、眶內(nèi)外骨壁（2）眶裂與視神經(jīng)管。（3）腦回、腦灰質(zhì)與腦白質(zhì)情況。這一觀點(diǎn)我們已在第一章診斷報(bào)告書寫常規(guī)中提及。（4）氣鋇雙重相：粘膜情況，有無(wú)充盈缺損或息肉樣改變等情況。并要連續(xù)觀察直達(dá)回盲部顯示為止。（4）胃壁柔軟度、移動(dòng)度、排空程度。（5）胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。七、消化道造影X線診斷報(bào)告食道造影診斷報(bào)告（1）胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無(wú)食物滯留。臥位片：（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。（2）病椎的部位，數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。（2）四肢長(zhǎng)骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點(diǎn)描述。關(guān)節(jié)病變X線診斷報(bào)告（1）關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報(bào)告骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報(bào)告（1）骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。（5）周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。眼眶X線診斷報(bào)告（1）眶窩大小與形態(tài)。（2）鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無(wú)擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞。（2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無(wú)異常，扣腆有無(wú)增1學(xué)，有否液平。（7）顱內(nèi)有無(wú)生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。（4）腦回壓跡有無(wú)增多、增深。（5）有無(wú)其它異常發(fā)現(xiàn)。膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。逆行腎盂造影（RCP）（l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。（4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。排泄性尿路造影（IVP）（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。（2）全尿路區(qū)域有無(wú)鈣化或結(jié)石樣陰影。二、心臟平片X線診斷報(bào)告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。肺門：正常、增大，有無(wú)腫塊等。（5）需要病員回來(lái)補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等． 5． 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī) 師以上的醫(yī)師。一股分為以下5種情況：（1）正?；蛭匆姰惓?；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說(shuō)明不典型的理由。對(duì)于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。“見到”者再加以必要的描述?，F(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng) 性或陰性的敘述。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位?；颊叩男彰?、送診科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部們或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。逐項(xiàng)填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI 號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。從我國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐看，也是由政府部門施加 一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。DSA診斷：原發(fā)型肝癌。DSA所見：腹腔動(dòng)脈造影：肝右動(dòng)脈增粗，迂曲，移位；肝左動(dòng)脈增粗、迂曲，起源于腹腔動(dòng)脈；動(dòng)脈期肝左、右葉可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀染色，腫塊內(nèi)見血管湖；靜脈期門靜脈顯影良好，未見動(dòng)—靜脈瘺。何謂能者（1）能開展業(yè)務(wù)，對(duì)科室業(yè)務(wù)發(fā)展作貢獻(xiàn)DSA報(bào)告書寫示范數(shù)字減影血管造影、介入治療報(bào)告單姓名 黃基忠性別 男年齡 50 檢查日期 2003年 1月 10日 科室放療床號(hào) 19 住院號(hào) A2497 DSA號(hào) 0123插管部位：經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，置入5FCOOK動(dòng)脈鞘，送5F肝管至腹腔動(dòng)脈。針對(duì)科 室的管理制度應(yīng)用流程控制： 輸入控制：目標(biāo)計(jì)劃 過程控制：在工作中實(shí)施檢查與考核 結(jié)果控制：完成工作后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及各種形式的獎(jiǎng)勵(lì)及處罰 科室財(cái)、物管理公開、透明化，實(shí)行按勞分配，多勞多得、能者多得的分配原則。如何以新的思路和管理模式去適應(yīng)現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，去適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)的需求，搞好放射科的管理和發(fā)展，個(gè)人有如下幾點(diǎn)淺見： 一 爭(zhēng)取醫(yī)院對(duì)放射科人才引進(jìn)的重視，抓緊時(shí)機(jī)調(diào)整人員，引進(jìn)高學(xué)歷人才（技術(shù)組除了核心崗位保持人才梯隊(duì)建設(shè)外，其它的都可招用臨時(shí)工，診斷組要提高人才學(xué)歷要求）；爭(zhēng)取醫(yī)院對(duì)放射科在醫(yī)療體系中重要地位的肯定，對(duì)放射科職工對(duì)醫(yī)院發(fā)展所作貢獻(xiàn)的肯定，在職工待遇和各種激勵(lì)機(jī)制方面要與其它醫(yī)技科室持平，與臨床各科室縮小差距，提高放射科員工的工作積極性。以上因素致使放射科大多員工工作處于消極應(yīng)付狀態(tài)，業(yè)務(wù)上毫無(wú)進(jìn)取心。意見：膝關(guān)節(jié)MRI未見異常。兩側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外區(qū)及雙側(cè)腹股溝區(qū)未見明顯增大淋巴結(jié)。意見：上腹部MRCP未見異常。膀胱充盈良好，未見異常信號(hào)影。后腹膜區(qū)未見增大淋巴結(jié)。胰腺實(shí)質(zhì)于T1W上呈中等信號(hào),于T2W上呈中低信號(hào)。后腹膜區(qū)未見異常信號(hào)。胰腺實(shí)質(zhì)于T1W上呈中等信號(hào),于T2W上呈中低信號(hào)。胸壁軟組織內(nèi)未見異常信號(hào)影，肋 18 骨之連續(xù)性及信號(hào)未見異常。側(cè)隱窩無(wú)狹窄，脊髓形態(tài)及信號(hào)無(wú)異常改變，椎體形態(tài)正常，信號(hào)均勻，周圍軟組織無(wú)信號(hào)異常，椎管內(nèi)內(nèi)未見占位性病變。正常MRI報(bào)告書寫示范腦部?jī)蓚?cè)大腦半球、小腦、腦干信號(hào)無(wú)異常，腦溝、裂、池未見增寬與擴(kuò)大，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨及頭皮軟組織無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腰椎骨折L1椎體壓縮爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，進(jìn)入椎管，壓迫硬脊膜囊；椎管骨性狹窄；雙側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)尚存在，椎板未見骨折，棘突、橫突及上下小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。L15椎體邊緣骨質(zhì)增生。椎旁軟組織未見異常。C4/C5/6椎間盤見局限性軟組織影后突，相應(yīng)硬膜囊前緣受壓；C5/6椎間盤見“真空征”。腹腔余各臟器未見明顯異常密度影，子宮大小、形態(tài)及密度正常，宮內(nèi)可見金屬節(jié)育環(huán)；盆腔內(nèi)未見積液，腹膜后間隙未見明顯腫大淋巴結(jié)。膀胱內(nèi)尿液充盈良好，密度均勻，內(nèi)未見結(jié)石,膀胱壁光整，未見增厚或結(jié)節(jié)突起。意見：雙腎及輸尿管中上段平掃未見結(jié)石。肝臟、脾臟及雙腎形態(tài)、密度未見異常。胰管明顯擴(kuò)張。右腎周間隙內(nèi)見片絮狀密度增高影。意見：慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。胰、雙腎及腎上腺形態(tài)大小密度正常。膽囊炎、膽結(jié)石肝臟形態(tài)、大小、密度未見異常。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小及密度未見異常。意見：原發(fā)性肝癌，伴門靜脈癌栓，腹水。肝胃韌帶及門腔間隙見多個(gè)小淋巴結(jié)。原發(fā)肝癌（多發(fā)結(jié)節(jié)）肝臟表面凹凸不平，肝裂增寬，左外葉和尾葉相對(duì)增大。未見腹水。動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期增強(qiáng)掃描，顯示病灶從周邊向中央推進(jìn)式強(qiáng)化。雙腎大小形態(tài)正常，密度均勻。脾臟增大，上下徑增寬，外形光整，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度均勻。雙腎大小形態(tài)正常，密度均勻。脾臟不大，外形光整，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度均勻。肺先天性發(fā)育不良伴支氣管囊腫左胸廓輕度塌陷；左肺見多發(fā)囊狀空腔影，囊壁較厚并相互融合，未見正常充氣肺組織。左肺未見異常。意見：慢性支氣管炎，肺氣腫，繼發(fā)雙肺下葉感染，以